Vérnyomásmérés elhízottaknál: még mindig kihívást jelentő probléma

Prof. Paolo Palatini

A mandzsetta és a hólyag vérnyomásmérés jellemzői a kar méretéhez viszonyítva továbbra is ellentmondásosak. Nemcsak a megfelelő mandzsetta megválasztása függ a kar kerületétől, hanem annak alakjától is, amely a legtöbb elhízott alanynál tronko-kúpos. A hagyományos auscultatory módszerrel egy nagyméretű hengeres mandzsetta használata a tronkókúpos karokban az igazi BP túlértékeléséhez vezet, amely 42 cm-es vagy annál nagyobb karkerületű személyeknél 5/3 Hgmm.

Az elhízott BP mérésére alkalmas mandzsetta megválasztása az oszcillometrikus eszközök megjelenése után még ellentmondásosabbá vált, mivel az oszcillometrikus BP mérésének referenciapontja nem az artéria elzáródása, hanem az oszcillometrikus csúcsjel. A közelmúltban egyes gyártók viszonylag kis méretű speciális mandzsettákat gyártottak (úgynevezett széles tartományú mandzsetták), amelyek a karméretek széles skáláját képesek befogadni. Ezek az oszcillometriai eszközökhöz kapcsolt széles hatótávolságú mandzsetták a speciális szoftveres algoritmusnak köszönhetően pontos BP-méréseket eredményezhetnek a kar kerületének széles tartományában. Ezek az eszközök különösen előnyösek olyan rövid karú emberek számára, akiknél a megfelelő szélességű mandzsetta nem használható. A BP mérésének további lehetőségei ezekben az alanyokban olyan eszközök használatát jelentik, amelyek az alkarnál mérik a BP-t. A csuklós monitorokat is lehetne használni, de teljesítményük valós helyzetekben meglehetősen kiábrándító.

Kulcsszavak: hólyag, vérnyomás, mandzsetta, készülék, mérés, elhízás, oszcillometrikus

Bevezetés

A higany vérnyomásmérővel végzett hagyományos vérnyomásméréshez szükséges optimális mandzsetta jellemzői a 20. század eleje óta sok vita tárgyát képezik. Még ma sincs általános konszenzus a mandzsetta és hólyag megfelelő méretéről a kar kerületéhez viszonyítva [1,2]. Ez a szabálytalanság pontatlan BP-mérésekhez vezethet közismert tény. Különösen a túl keskeny vagy túl rövid mandzsetta és hólyag használata (alsónemű) a BP túlbecsüléséhez vezethet, ezt a problémát sok orvos figyelmen kívül hagyja, amikor az elhízottaknál mérik a BP-t [1,2].

A vezető nemzetközi tudományos társaságok ajánlásai gyakran következetlenek voltak. Az American Heart Association (AHA) négy különböző mandzsetta használatát javasolja a kar kerületének megfelelően, amelynek méretei elsősorban a 40% (szélesség) x 80% (hosszúság) szabályon alapulnak [3]. A felkar 22-26 cm-es kerülete esetén az AHA egy 10 x 24 cm méretű hólyaggal ellátott felnőtt felnőtt mandzsettát javasol. A kar kerülete 27 és 34 cm közötti, 13 x 30 cm méretű hólyaggal ellátott felnőtt mandzsettát kell használni. Elhízott egyének számára ajánlott egy nagy felnőtt mandzsetta, amelynek hólyagja 16 x 38 cm, a kar kerülete 35-44 cm, és egy felnőtt comb mandzsetta, amelynek hólyagja 20 x 42 cm, a kar kerülete 45-52 cm. Az AHA ajánlásaival ellentétben a British Hypertension Society minden kartípusra azonos hólyagot (12 cm) ajánl. Csak a mandzsetta és a hólyag hossza változik a kar méretétől függően [4].

Ezek az inkonzisztenciák abból adódnak, hogy hiányzik a BP mérésére szolgáló aranyszabvány, mivel az intraarterialis vizsgálatokból nehéz összehasonlító adatokat beszerezni. Észrevehetően hozzájárul ehhez a kérdéshez egy intraarteriális vizsgálat, amelyben több egyidejű indirekt BP mérést végeztek, a mandzsetta szélessége: karjának kerülete aránya (CWACR) 30 és 55% között változott. Ez a tanulmány kimutatta, hogy az optimális mandzsetta szélessége a BP közvetett méréséhez arányos a kar kerületének logaritmusával [5]. Az ebben a vizsgálatban vizsgált 50 alanyban az optimális CWACR 46,4% volt, jóval meghaladva az AHA irányelvek által javasolt 40% -os CWACR értéket. A probléma azonban még összetettebb, mert az optimális CWACR különbözött sovány és elhízott alanyoknál. A kis karú alanyok esetében az optimális CWACR 49,9%, míg a nagy karú alanyoknál 42,3% volt.

Az oszcillometrikus BP-mérés megjelenése

A hagyományos auscultatory BP mérésre vonatkozó fenti ajánlások nem feltétlenül vonatkoznak az oszcillometriai módszerrel mért BP-re. A vérnyomásmérő technikával a mandzsetta szerepe csak az artéria tömörítése meghatározott referencianyomás alatt, míg az oszcillometriai módszerrel a mandzsetta egyidejűleg a jelérzékelő [2,6], a referenciapont pedig nem az artéria elzáródása. de az oszcillometrikus csúcsjel [6].

Egy karmodellel végzett elegáns kísérlet során Lan és munkatársai kimutatták, hogy a mért mandzsetta nyomás lengései a mandzsetta alatti teljes artéria térfogatváltozás tükröződését mutatják be, ezáltal az artériás distension keverékét mutatják be különböző zárási állapotokban a teljes mérési folyamat során [ 7]. Ezen túlmenően, az eszköz algoritmusától függően, oszcillometriai eszközökkel a jelérzékelés nemcsak a nyomás deflációs fázisában, hanem akár csak az inflációs fázisban is megvalósulhat. Így az oszcillometrikus BP méréshez használt mandzsettákra és hólyagokra eltérő kritériumok vonatkozhatnak a hagyományoshoz képest. Kevéssé ismert azonban a bilincsméret és a felkar kerülete közötti kapcsolat az oszcillometrikus monitorokról, amelyek pontos BP-leolvasást eredményezhetnek a jelenleg ajánlottnál jóval kisebb mandzsetták használatával (lásd alább). Ez rávilágít a különböző szoftver-mandzsetta kombinációk fontosságára, amikor különböző mérési módszereket használnak.

Az oszcillometria egyik előnye az auscultatory méréssel szemben, hogy a brachialis artéria merevsége nem befolyásolja az oszcillometrikus BP mérés pontosságát [7]. A brachialis artéria rugalmassága körülbelül 5% -kal befolyásolja a hólyagból a karfelületbe történő nyomásátadást, és ezért az auskultatív BP-mérést kb. 5% -kal lehet túl- vagy alábecsülni [7]. Az oszcillometriával, bár merevnél kisebb az oszcillációs amplitúdó, mint a rugalmas artériáknál, a mandzsetta nyomása, amelynél a maximális amplitúdó-oszcillációk jelentkeznek, megközelítőleg nem változik. Ennek oka az a tény, hogy az oszcillometrikus BP mérés helyén, és nem az oszcillációk amplitúdóján alapszik [6]. Mivel a maximális rezgések ugyanabban a pontban fordulnak elő bármilyen típusú artériás falakkal, a brachialis artéria merevségében mutatkozó különbség nem befolyásolja az oszcillometrikus BP mérések pontosságát.

A BP mérésével kapcsolatos problémák elhízottaknál

Mint fent említettük, az elhízott alanyok gyakran nagy méretű mandzsetta használatát igénylik. Az AHA ajánlásai szerint 34 cm-nél nagyobb karméretek esetén 16 cm szélességű hólyagot kell használni 44 cm-es, 20 cm-es hólyagot pedig 45-52 cm-es kerületek esetén [3]. A 20 cm-nél rövidebb felkarok azonban az egyének legalább 20% -ánál megtalálhatók [8,9], leggyakrabban az elhízott nők körében, és ezeknél az alanyoknál egy extra nagyméretű kart nem lehet bilincselni. Ezeknek az embereknek az AHA egy 16 cm széles hólyagot ajánl [3], de ez nyilvánvalóan növeli a pontatlan BP-mérés valószínűségét.

Egy másik probléma, amelyet a tudományos hatóságok gyakran figyelmen kívül hagynak, az elhízott kar alakja. A legújabb bizonyítékok azt mutatják, hogy az elhízott egyének számára a megfelelő mandzsetta kiválasztása nemcsak a kar kerületétől, hanem annak alakjától is függ [9]. Az elhízott egyéneknek gyakran kúpos alakú karja van, ami megnehezíti a téglalap alakú (viseléskor hengeres) mandzsetta illesztését a karhoz [10]. A felkar tronko-kúpos alakja lineárisan növekszik a kar kerületének növekedésével (1. ábra). Ezt a problémát a jelenlegi iránymutatások teljesen figyelmen kívül hagyták.

1.ábra. A felkar formája 569 alanyban, a felkar méretének megfelelően 4 csoportba osztva. A felső α az egyes csoportok csonka kúpjának átlagos ferde szöge. Palatini és munkatársai adatai (publikálatlan eredmények).

Laboratóriumunk adatai szerint (N = 569) a felkar csonka kúpos ferde szöge 89,2 ° és 82,4 ° között mozog (felső α az 1. ábrán). Az 1. ábrán négy különböző csoport ferde szöge látható, növekvő felkar kerülettel. Az átlagos ferde szög lineárisan növekszik a kar méretének növekedésével. Teljesen érthető, ha egy nagyméretű hengeres mandzsettát használunk kúpos karokban, akkor a mandzsetta könyök végén egy nagy rés marad a mandzsetta és a kar felülete között, ami a mandzsetta szabálytalan kitágulását idézi elő a mandzsetta disztális részén. kar. Nagy karú alanyoknál ez a BP túlbecsülését okozhatja akár 10 Hgmm szisztolés BP-különbséggel is [9], még akkor is, ha megfelelő méretű bilincset használnak. Ez a mérési hiba különösen kifejezett azoknál a betegeknél, akiknek kóros elhízása és 42 cm-es vagy annál nagyobb kar kerülete van, és akiknél a hengeres mandzsetta átlagosan 5/3 Hgmm-rel túlbecsülte a vérnyomást [11].

A széles hatótávolságú mandzsetta

Az elhízott, rövid felkarú hosszúságú embereknél a megbilincselés problémájának kiküszöbölésére speciális mandzsettákat fejlesztettek ki, amelyek a közepes és nagyon nagy karméretek széles skáláját képesek befogadni [2,12,13]. Ezek az úgynevezett „széles hatótávolságú” mandzsetták kisebb hólyagokat tartalmaznak, mint amelyeket a tudományos testek jelenleg ajánlanak, mégis egy speciális szoftveres algoritmusnak köszönhetően pontos karimérés-mérést eredményeztek a karok széles körében. A mandzsetta helyes referencianyomását egy speciális mandzsetta kialakítással érik el, amely minden mérés során elektronikus erősítés beállításával stabil artériás elzáródást és az oscillometrikus jel hatékonyságának értékelését biztosíthatja a szoftver algoritmusában.

Laboratóriumunkban egy 32 cm és 50 cm közötti kerületű alanyok csoportjában kimutattuk, hogy egy oszcillometrikus eszköz pontos BP-értékeket tud nyújtani, ha egy 14,5 x 32 cm-es hólyaggal ellátott mandzsettához csatlakozik, jóval az által ajánlott méret alatt. az AHA vagy más tudományos társaságok [14]. A széles körű mandzsetták esetében azonban döntő fontosságú lehet a tronko-kúpos forma elfogadása is. Valójában bebizonyosodott, hogy amikor elhízott alanyoknál hengeres széles hatótávolságú mandzsettát alkalmaztak, az következetesen túlbecsülte a szisztolés BP-t [12]. Ezzel ellentétben, amikor tronko-kúpos mandzsettát alkalmaztunk, pontos BP-értékeket kaptunk.

Egyéb BP mérési lehetőségek elhízottaknál

Elhízott, rövid felkarú egyéneknél érvényes alternatíva lehet az olyan eszközök használata, amelyek az alkarnál mérik a BP-t. A közelmúltban a gyártók kúpos alakú mandzsettákat gyártottak az elhízott betegeknek szánt alkarmonitorokhoz. Az egyik ilyen eszközt az intraarteriális méréssel szemben validálták 34 alanyban, akiknek az alkar felső kerülete 30 cm, a disztális kerülete pedig 18 cm volt, ami egyértelmű tronkokonikus alakot jelöl [15]. Tronko-kúpos mandzsetta segítségével ez az eszköz megbízható BP-leolvasást nyújtott; a mérési hiba teljes mértékben nem függött össze az alkar kerületével, meglehetősen állandó volt az alkar méretének teljes tartományában [15]. Elhízott személyeknél, és főleg rövid felkarú személyeknél, a csuklómonitorok használata is megfontolható. Az elmúlt években számos validált csuklóeszköz jelent meg a piacon, azzal az előnnyel, hogy kisebb és könnyebben illeszthető, mint a felkaros monitorok, így alkalmasak az elhízottak BP-mérésére. A technikai fejlesztések ellenére azonban megbízhatóságuk a valós körülmények között még mindig ellentmondásos, mert a csuklón a BP mérésének pontossága nagyban függ a csukló és a szív közötti.

Egy nemrégiben készült tanulmányban kimutattuk, hogy a felkaron és a csuklón mért BP viszonya attól függően változott, hogy a BP méréseket az irodában végezték-e orvos felügyelete alatt, vagy otthon valós helyzetben [16]. Amikor a BP-t az irodában vették, a csuklón mért értékek közel voltak a felkaron mért értékekhez. Ezzel ellentétben, amikor a BP résztvevõit otthon mérte a vizsgálat résztvevõi, a csuklónál magasabb BP értékeket értek el, mint a karnál [16]. Ezért körültekintőnek tűnik a csuklóeszközök használatának elrettentése, legalábbis kognitív állapotromlásban szenvedőknél.

Következtetések

Elhízott egyéneknél a beteg karjához viszonyítva optimális méretű és alakú mandzsetta használata elsődleges fontosságú. A mandzsetta alakja kulcsfontosságú a megbízható BP-leolvasások eléréséhez, és a nagy karú alanyoknál mindig tronkókúposnak kell lennie [17]. Azonban a mandzsetták és hólyagok megfelelő ferde szögre vonatkozó információ a karméretekhez képest kevés. A széles hatótávolságú mandzsettákat alkalmazó oszcillometriai eszközökkel elért eredmények ígéretesnek tűnnek, és a legmegfelelőbbek lehetnek a BP mérésére az elhízottaknál. Ezeknek a mandzsettáknak a jó teljesítményét azonban nagyobb mintákban kell megerősíteni.

Hivatkozások

Megjegyzések a szerkesztőhöz

Szerző:

Dr. Paolo Palatini professzor

Orvostudományi Tanszék, Padovai Egyetem, Padova, Olaszország

Levelezési cím:

Paolo Palatini professzor, Dipartimento di Medicina, Università di Padova, via Giustiniani, 2, 35128 Padova, Olaszország.

Szerző közzététele:

A szerzőnek nincsenek összeférhetetlenségi nyilatkozata.