Az epeutak és a hasnyálmirigy funkcionális rendellenességei Bél

Az epehólyag és az Oddi diszfunkció záróizma meghatározása

Funkcionális emésztőrendszeri rendellenességek

A rendellenességek forrása közül jelenleg a motoros diszfunkció a leghatékonyabban tanulmányozott; ez az egyetlen rendelkezésre álló mérés az epehólyag és az SO diszfunkciója szempontjából. Ezért átvettük az „epehólyag és SO diszfunkcionális rendellenességei” kifejezést anélkül, hogy megkísérelnénk annak okát (okait) tulajdonítani vagy gyakran finom morfológiai változásokat azonosítani. Ez a besorolás a következőkből áll:

(1) epehólyag-diszfunkció és (2) SO-diszfunkció, amelyet fel lehet osztani: (a) epe-típusú és (b) hasnyálmirigy-típusúakra.

A következő klinikai megfigyeléseket kell figyelembe venni az epehólyag és az SO diszfunkciója tekintetében:

az epehólyag és az SO diszfunkció tüneti módon azonos típusú fájdalommal jelentkezik;

bár az SO-diszfunkció diagnózisát általában a kolecystectomiát követően állapítják meg, az SO-diszfunkció klinikailag megnyilvánulhat ép epebetegségben szenvedő betegeknél;

úgy tűnik, hogy a pszichoszociális szempontok változóan összefüggenek az epehólyaggal és az SO diszfunkciójával;

a krónikus funkcionális hasi fájdalom szindróma a biliopancreatikus típusú fájdalomhoz hasonló klinikai jellemzőkkel nyilvánulhat meg.

E1. Az epehólyag diszfunkciója

Az epehólyag diszfunkciójának központi tünete az epe típusú fájdalom. Jelenleg az egyetlen objektív jellemző az epehólyag csökkent ürítése. A rendelkezésre álló technikák nem tisztázták az alapját (lehet, hogy több oka van), és nem zárhatják ki más entitásokat, például károsodott töltést vagy túl érzékeny epehólyagot.

JÁRVÁNYTAN

Az epekövek az epehólyag leggyakoribb betegségei, de a betegek csak 10–20% -ánál jelentkeznek valaha tünetek.10 Ezenkívül nincs összefüggés a dyspepsia-val.11 Az epekő fájdalma az epekő nélküli betegeknél akár a 7,6% -ot is elérheti. a férfiak12 és a nők 20,7% -a, 13 vagy összességében 2,4%, ahogy azt egy ultrahangos felmérés kimutatta

DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMOK

Az epigastriumban és a jobb felső negyedben elhelyezkedő súlyos, állandó fájdalom epizódjai, és az alábbiak mindegyike:

(1) Az epizódok legalább 30 percig tartanak; (2) A tünetek az elmúlt 12 hónapban egy vagy több alkalommal jelentkeztek; (3) A fájdalom állandó és megszakítja a napi tevékenységeket, vagy konzultációt igényel orvosával; (4) A tünetek magyarázatára nincs bizonyíték strukturális rendellenességekre; és (5) rendellenes epehólyag működik az ürítés szempontjából.

Az epeiszap jelenléte az epehólyag diszfunkcióját vonja maga után az ürítés károsodása miatt kialakuló stasis formájában, de nem feltétlenül magyarázza a fájdalmat. Ezenkívül a fájdalom az alábbiak közül egyet vagy többet társíthat: hányinger és hányás; a hát és/vagy a jobb interscapularis régióba sugárzó fájdalom; étkezés után jelentkezik; és/vagy éjszaka felébreszti a beteget. Néhány esetben ezek a tünetek ismeretlen etiológiájú, alacsony fokú krónikus hasi fájdalmak hátterére kerülhetnek.

A DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMOK VÁLTOZÁSÁNAK INDOKOLÁSA

Két fő változás van a Róma I. diagnosztikai kritériumokkal összehasonlítva. Az első a fájdalom időtartamának, epizódjainak számának és az időnek a meghatározására vonatkozik, amelyen belül ezek bekövetkeznek:

(1) 30 percet az irodalom határozottabban megállapított, mint az epeúti „kólika” minimális időtartama; (2) akár egyetlen fájdalom-epizód is olyan súlyos lehet, hogy igazolja a diagnosztikai vizsgálatot, függetlenül az epizódok számától, és (3) az epefájdalom gyakorisága olyan szabálytalan lehet, hogy a csupán három hónapos időablakot túl korlátozónak tekintették.

A második változás az 5. pont, az egyetlen megállapított funkcionális rendellenesség meghatározása.

KLINIKAI ÉRTÉKELÉS

Szűrési tesztek

Laboratórium

A máj biokémia és a hasnyálmirigy enzimjeinek tesztjeinek normálisnak kell lenniük.

A következő tesztekre van szükség a kalkuláris epeúti betegség kiküszöbölésére, amely hasonló tüneteket okozhat.

Ultrahangvizsgálat

A has felső részének transzabdominális ultrahangvizsgálata kötelező. Az epeutaknak és a hasnyálmirigynek normálisnak kell lennie, epekő vagy iszap hiányozhat. Az ultrahangvizsgálat könnyen felismeri a 3–5 mm átmérőjű vagy annál nagyobb köveket vagy az epehólyagokat az epehólyagban, de kisebb érzékenységgel rendelkezik kisebb kövek vagy epeúti mikrokristályok iránt. A közös epeutakon belüli kövek hozama is alacsony. Úgy tűnik, hogy az endoszkópos ultrahangvizsgálat érzékenyebb, mint a hagyományos transzabdominális ultrahangvizsgálat a mikrolithiasis kimutatásában (apró kövek (1) Az epizódok legalább 30 percig tartanak; (2) Az elmúlt 12 hónapban egy vagy több alkalommal jelentkeztek tünetek; (3) A fájdalom stabil és megszakítja a napi tevékenységeket, vagy konzultációt igényel egy orvossal; és (4) nincs bizonyíték strukturális rendellenességekre a tünetek magyarázatához.

Ezenkívül a fájdalom az alábbiak közül egy vagy többhez társulhat:

A diagnózist az emelkedett szérum aminotranszferázok, alkalikus foszfatáz vagy konjugált bilirubin és/vagy hasnyálmirigy enzimek (amiláz/lipáz) támasztják alá.

Az akut visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás jelezheti a hasnyálmirigy SO diszfunkcióját.

A fájdalom epizódokkal járó egyéb klinikai jellemzők: émelygés és hányás; a hát és/vagy a jobb interscapularis régiókba sugárzó fájdalom (epe) és/vagy az előrehajlás által részben enyhített fájdalom (hasnyálmirigy); étkezés után jelentkezik; éjszaka felébreszti a beteget.

Az Oddi-diszfunkció záróizma ép epehólyagok jelenlétében létezhet, az epehólyag ép. Mivel az SO vagy az epehólyag diszfunkciójának tünetei nem könnyen szétválaszthatók, az SO diszfunkció diagnózisát általában cholecystectomiát követően, vagy ritkábban, miután a megfelelő vizsgálatok kizárták az epehólyag rendellenességeit.

A DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMOK VÁLTOZÁSÁNAK INDOKOLÁSA

A Róma I. diagnosztikai kritériumaihoz képest egy fő változás van. Ez utal a fájdalom időtartamának, epizódjainak számára és azok megjelenési idejére:

(1) 30 percet az irodalom határozottabban megállapított, mint az epeúti „kólika” minimális időtartama; (2) akár egyetlen fájdalom-epizód is olyan súlyos lehet, hogy igazolja a diagnosztikai vizsgálatot, függetlenül az epizódok számától, és (3) az epefájdalom gyakorisága olyan szabálytalan lehet, hogy a csak három hónapos időablakot túl korlátozónak tekintették.

KLINIKAI ÉRTÉKELÉS

Az egyetlen módszer, amely közvetlenül képes értékelni az SO motoros funkcióját, a manometria. Ezt a technikát nehéz végrehajtani és értelmezni, nem széles körben elérhető, invazív és lehetséges szövődményekkel jár. Mivel az SO diszfunkció viszonylag ritka, ezért először kevésbé invazív eljárásokat kell figyelembe venni.

Szűrési tesztek

Máj biokémia

A májenzimek és/vagy a bilirubin átmeneti, de jelentős emelkedése szoros időbeli összefüggésben legalább két epehólyag-epizóddal gyanús SO-diszfunkcióval.

Hasnyálmirigy enzimek

Az amiláz vagy a lipáz szignifikáns emelkedése a hasnyálmirigy-fájdalomhoz szoros időbeli összefüggésben utalhat SO-diszfunkció miatti pancreatitisre.

Fájdalom provokatív tesztek

A morfin (± prosztigmin) történeti felhasználását az SO-diszfunkció kimutatására nagymértékben korlátozta az érzékenység és a specificitás.27

A csatornaátmérő ultrahangvizsgálata

A közös epevezeték általában 6 mm vagy annál kisebb. 28 A tágult csatorna jelezheti az ellenállást az epe áramlásán a SO-n keresztül, de nem diagnosztikus, mivel ez a tünetmentes kolecisztektomizált alanyok 34% -ánál nyilvánvaló. A részben elzáródott epevezeték leleplezéséhez szükséges zsíros étkezés vagy CCK-teszt értéke nem nyert elfogadottságot, és nem rendelkezik szekretin-stimulációval sem SO hasnyálmirigy-diszfunkció esetén.

Choledochoscintigraphy

A kolecisztektómiát követően az SO-tónus főként az epét a duodenumba juttatja. A záróizom diszfunkciója nyilvánul meg az epe radiofarmáciai markereinek eltűnésének késedelmével az epeutakból, 29 vagy a radioaktívan jelzett epe hosszan tartó átjutásával a máj Hilumból a duodenumba. akiknél az SO manometria rendellenességeket tárhat fel.

Invazív tesztek

Endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia

Bizonyos radiológiai jellemzők az ERCP-n, például a 12 mm-t meghaladó közös epevezeték-átmérő és a kontrasztanyag késleltetett ürítése (> 45 perc) SO-diszfunkcióra utalnak. További jellemzők a kitágult hasnyálmirigy-csatorna (> 5 mm) és a kontrasztanyag késleltetett ürítése a hasnyálmirigy-csatornából (> 10 perc). Azonban olyan változók, mint a premedikáció, a szabványosítás hiánya és a beteg testtartása korlátozzák értéküket.

SO manometria

A perendoszkópos manometria a záróizmot azonosítja a megnövekedett nyugalmi nyomás zónájaként a csatorna (hasnyálmirigy vagy koledokális) és a duodenum között. A fázisos hullámok egymásra helyezkednek (2. táblázat) .31 Az SO manometriai változásai a következők: megnövekedett bazális nyomás, megnövekedett fázisos hullámok amplitúdója, paradox válasz a CCK-ra, megnövekedett fázisos hullámok gyakorisága és megnövekedett retrográd hullámok száma. 24-27 32 A megemelkedett bazális SO nyomás diagnosztizálja a szűkület vagy a záróizom görcsét. Sphinctericus görcs esetén az SO nyomás csökken a simaizomrelaxáns beadása után.

Az Oddi záróizom nyomásprofilja a közös epe (CBD) és a hasnyálmirigy (PD) csatornákon mérve

Diagnosztikai munka

Általános ajánlásként azt javasoljuk, hogy az invazív vizsgálatokat el kell hagyni azoknál a betegeknél, akiknél az epizódok ritkák és nem járnak megnövekedett májfunkciós tesztekkel vagy hasnyálmirigy-enzimekkel. Az invazív eljárások, például az ERCP és az SO manometria szövődményei gyakoribbak SO-diszfunkcióval rendelkező betegeknél, és ha tapasztalatlan endoszkópos szakemberek végzik. Az alábbi ajánlások csak képzett endoszkópos szakemberekre vonatkoznak, lehetőleg a beutaló központokban.

Biliáris típusú SO diszfunkció -

Az epehólyag nélküli betegek epebetegségének kiértékelése a májfunkció és a hasnyálmirigy-enzimek laboratóriumi elemzésével kezdődik, valamint a lehetséges strukturális okok megszüntetésével: transzabdominális ultrahang, epe mikrokristályok elemzése, mágneses rezonancia kolangiográfia és endoszkópos ultrahang (ha rendelkezésre áll), és az ERCP, a beteg körülményeitől és a rendelkezésre álló erőforrásoktól függően.

A koledokoszkintigráfia egy hasznos szűrővizsgálat az SO manometria előtt.

Az I. típusú SO diszfunkcióval rendelkező betegek SO manometria nélkül endoszkópos sphincterotomián eshetnek át. A SO manometria a II. Típusban ajánlott, és a III.

Ha az SO manometria normális, keressen más okokat, mint az SO diszfunkció.

A SO szűkületét endoszkópos sphincterotomiával kell kezelni.

SO-diszkinézia esetén a gyógyszeres terápia vizsgálata rendben lehet.

Az ép epehólyagban szenvedő betegek esetében az edzés ugyanazon epehólyag-diszfunkció diagnosztikai algoritmus része.

Hasnyálmirigy típusú SO diszfunkció -

Ha az ERCP nem mutat strukturális rendellenességet, mind az epe-, mind a hasnyálmirigy-záróizom manometriáját jelzik.

Az epeúti diszfunkció megtalálása endoszkópos epe sphincterotomiához vezet.

Ha a hasnyálmirigy SO diszfunkciója önmagában vagy az epe SO diszfunkciójával jár, akkor a szokásos terápia az operatív sphincteroplasztika és a pancreas septoplasztika. Az endoszkópos biliaris és a hasnyálmirigy kombinált sphincterotomiájának vizsgálata folyamatban van.

KEZELÉS

A SO diszfunkciójú betegek terápiás megközelítésének célja az epe vagy a hasnyálmirigy lé áramlásával szembeni ellenállás csökkentése.

Farmakoterápia

Egyes terápiás szerek potenciálisan rendelkeznek, de korlátozott bizonyíték van terápiás hasznosságukra.

Az olyan hormonok, mint a CCK és a glükagon, átmenetileg csökkenthetik az SO-tónust.

Kalciumcsatorna-blokkolók, például nifedipin 10-20 mg per os adagban. csökkenti az SO nyomást és csökkenti a fázisos összehúzódásokat az epeúti diszkinézia során, ami a II. típusú SO diszfunkcióban szenvedő betegek javát szolgálja.

A nitrátok csökkentik a záróizom nyomását és legalább rövid távon enyhíthetik a tüneteket

A botulinum toxin, az acetilkolin felszabadulásának hatékony gátlója, ha a záróizomba fecskendezik, csökkenti annak nyomását, javítja az epe áramlását és bizonyos tüneti enyhítést nyújt.

Az ilyen orvosi terápiáknak számos hátránya van. A kalciumcsatorna-blokkolóknak és a nitrátoknak jelentős mellékhatásai vannak, míg a simaizomrelaxánsok valószínűleg nem lesznek előnyösek SO szűkületben szenvedő betegeknél. A válaszok általában átmenetiek, és hiányoznak a hosszú távú jelentések.

Sphincterotomia

Az endoszkópos sphincterotomia a legelterjedtebb terápiás eljárás az epe típusú SO diszfunkcióban szenvedő betegek számára, olcsóbb és alacsonyabb a morbiditása, mint a transduodenalis műtét. Az endoszkópos sphincterotomia tüneti enyhülést nyújt a betegek 55–95% -ában. A változó eredmények tükrözik az alkalmazott különböző kritériumokat, az adatgyűjtés módszereit (retrospectivev prospective) és az előnyök meghatározására alkalmazott technikákat. Az 5–16% -os hasnyálmirigy-gyulladás az endoszkópos sphincterotomia leggyakoribb rövid távú szövődménye, amely magasabb, mint a közönséges csatornakövek kivonása esetén. A hidrosztatikus ballon dilatációval és az epe (vagy hasnyálmirigy) sztentek ideiglenes fájdalomcsillapítással történő még magasabb szövődményessége nem támogatja azok használatát.

A hasnyálmirigy-típusú SO diszfunkció esetén a sikeres kimenetelhez szükség lehet a hasnyálmirigy-záróizom megszakítására, nem csupán az epeúti záróizom-elválasztásra. A műtéti megközelítés transzduodenalis sphincteroplasztikán és hasnyálmirigy-csatorna septoplasztikán keresztül történik, 70% -os javulást eredményezve alacsony pancreatitis kockázat mellett, de magas 30% -os morbiditással. Minden ilyen megközelítés további tanulmányozást igényel.

Következtetés

Az epehólyag és az SO mozgási rendellenességei jelentős klinikai tüneteket okozhatnak, de nem valószínű, hogy megmagyaráznák az epefájdalmak sok esetét. Nyilvánvaló, hogy az ilyen diszmotilitás alapjának tisztázása és egy feltételezett túlérzékeny epeutak felismerése37 élesíteni fogja diagnosztikai eszközeinket, kibővíti a terápiás lehetőségeket, és hasznot húz a fogyatékkal élők számára.

Köszönetnyilvánítás

Köszönjük a következő bírálóknak a kéziratok kritikáját és javaslataikat: D A Drossman, D Festi, P Portincasa, A Slivka, J Svanvik.