Az étkezés és a lenyelés hatásának öregedéssel összefüggő változásai: törekvés, fulladásveszély, módosított étkezési textúra és választási autonómia

Absztrakt

1. Bemutatkozás

Az egészséges öregedés elősegítése érdekében az Egészségügyi Világszervezet a törékenység felismerését és megelőzését szorgalmazta. A fizikai gyengeség szindrómát akkor határozzuk meg, ha az alábbi öt kritérium közül három vagy több van jelen [1,2]:

A gyengeséget a kézfogás alacsony szilárdságával mérve

A lassúság a csökkent járási sebességgel mérve

Alacsony fizikai aktivitás

Alacsony energiafogyasztás vagy önmaga szerint kimerültség

Akaratlan fogyás

2. Az étkezés és a nyelés életkorral kapcsolatos változásai

A normális öregedésnél csökken az élelmiszer-bevitel, és ezt az öregedés anorexiájának nevezik [18]. A gyomor fundusa kevésbé kompatibilis, lehetővé teszi a gyomor antrumának nagyobb kitöltését, amely a központi idegrendszer számára szignálokat vált ki az evés abbahagyásáról [18]. Ezzel párhuzamosan változnak a keringő hormonok, például a kolecisztokinin, a leptin és a tesztoszteron reakciója vagy mennyisége is, amelyek befolyásolják a jóllakottság jeleit és hozzájárulnak a csökkent táplálékbevitelhez. Az íz- és illatértékelés változása csökkentheti az éhségérzetet, míg a fogvesztés befolyásolhatja az étel textúrájának megválasztását [17,18]. A szenzor-specifikus jóllakottság csökkenése szintén megfigyelhető 65 éves kortól kezdve, oly módon, hogy az idősebbek kevésbé hajlamosak új ételeket keresni, és inkább nap mint nap ugyanazt az ételt fogyasztják [17].

Az ételfogyasztás csökkenése hajlamossá teheti az izomsorvadás veszélyét. Ahol jelentős izomtömeg- és funkcióvesztés tapasztalható, szarkopéniának nevezik; ez a gyengeség fémjelzi [19]. Míg a szarkopénia gyakrabban jár a vakbél vázizmaival járáshoz és kézfogáshoz, az evéshez és a nyeléshez kapcsolódó izmokban izomfogyasztás is tapasztalható. Az öregedéssel és az izomrost-összetétel változásával összefüggésben az állkapcsi izmok keresztmetszeti csökkenése következik be. Korfage [20] megjegyzi, hogy a tiszta I. típusú („lassú rángás”) maszterrostok aránya az életkor előrehaladtával csökken, míg a tiszta II. Típusú („gyors rángás”) maszterrostok aránya nő. Az izomrost változásai az öregedő rekeszizomban is megfigyelhetők, ahol a II. Típusú izmok atrófiája van. Ezek a változások csökkentik a kilökődő légúti viselkedés, például köhögés és tüsszentés hatékonyságát, olyan mechanizmust biztosítva, amely növeli a tüdőgyulladás kialakulásának lehetséges kockázatát [21].

A vázizom zsíros beszivárgása szintén gyengeséget okoz az izom fizikai integritásának csökkentésével, valamint az öregedés és a gyengeség jelzője is [6]. Analógiaként az izomépítészet integritásának változásai a fehér hangyák által betört faépítmények lassú, mégis pusztító károsodásához hasonlíthatók. A szerkezet külseje még mindig egészségesnek tűnik, azonban a fa kritikus vesztesége miatt a szerkezet instabil és hajlamos az összeomlásra, kevés provokációval. Az életkorral összefüggő zsíros beszivárgást találtak az evés és nyelés szempontjából releváns izmokban. Például zsíros beszivárgást figyeltek meg a geniohyoid izomban, amelynek szerepe van a hyoid elülső és felső mozgásában nyelés közben [22]. Bár a szerzők feltételezték, hogy a geniohyoid zsírszűrése fokozott aspirációs kockázattal jár, tanulmányuk ezt nem támasztotta alá.

A szarkopenia magas szintje a nyelv erõsségének csökkenésével jár [23]. A nyelv erősségének csökkenése a aspiráció fokozott kockázatával jár, mivel növeli a garatban a bolus retenció valószínűségét [24]. Érdekes, hogy Butler és mtsai szintén mérsékelt összefüggést találtak a kézfogás csökkenése és a hátsó nyelv erősségének csökkenése között [24]. Bár több kutatásra van szükség, a kézi tapadás erősségének csökkentése figyelmeztetheti a klinikusokat a nyelv lehetséges gyengeségére [4].

3. Aspirációs kockázat: Egészséges és megrázkódtatott vének

A rágáshoz és nyeléshez használt izmok öregedésével és a funkcionális tartalék elvesztésével kapcsolatos szerkezeti változások miatt nem meglepő megállapítani, hogy a törékenység diagnózisa a nyelési biztonság csökkenésével jár. Egy törékeny idős betegek vizsgálata azt mutatta, hogy több mint kétharmaduk oropharyngealis maradványokkal, több mint fele gólyal hatolt be a bolusba, 17% -uk pedig tracheobronchialis aspirációt mutatott ki. A nyelv meghajtásának megsértése és a késleltetett hyolaryngealis excurzió az oropharyngealis maradványokhoz kapcsolódott a folyadékvastagság szintjén. Ezek a tulajdonságok nem voltak nyilvánvalóak az egészséges kontrollokban [25]. Amint fentebb említettük, a szarkopéniával járó izomintegritás változásai hozzájárulhatnak az ezen időseknél megfigyelt csökkent nyelv meghajtáshoz és késleltetett hyolaryngealis excurzióhoz. Egy év után a halálozási arány szignifikánsan magasabb volt a gyenge idős betegeknél (56% vs. 15%), akiknél csökkent a nyelési hatékonyság vagy a biztonság.

4. Fojtási kockázat: Egészséges és megrázkódtatott vének

Bár a dysphagia leggyakrabban a folyadékok kezelésének nehézségeivel társul, a dysphagia ott is releváns, ahol nehézségekbe ütközik a szilárd anyagok kezelése. A Frail idősebbeknek beidegződési problémái vannak mind az evéssel, mind az ivással kapcsolatban [30]. Étkezéskor áttekintve a funkcionális rágással, a bolusképződéssel és a pozícionálással kapcsolatos nehézségeket gyengén észlelték, szemben a robusztus vénekkel. Amint azt fentebb megjegyeztük, az öregedéssel a fogazat elvesztése és az izomzat erősségének megváltozása szükséges a rágáshoz és a bolus kialakulásához. A nem megfelelően megrágott és különösen nagy szilárd bolus potenciálisan elzárhatja a légutakat [31,32]. Kijózanító megjegyezni, hogy a zuhanások után az étel fojtása a megelőzhető halálozás második legfőbb oka az idősek gondozásában [33]. Bár az élelmiszer-fulladás kockázatát általában kisgyermekekkel társítjuk, az adatok azt mutatják, hogy a 65 évesnél idősebb egyének fulladásos előfordulása hétszer magasabb, mint az 1–4 éves gyermekeké, a férfiaké nagyobb a kockázat, mint a nőknél [34]. Különös jelentőségű, hogy a tüdőgyulladás diagnózisa pozitív összefüggésben van az élelmiszerek fulladásával járó fokozott kockázatokkal. A rossz fogazat, valamint a nyugtató és antipszichotikus gyógyszerek alkalmazása tovább növeli az ételfulladás kockázatát felnőtteknél [34].

A fulladásveszély úgy tekinthető fel, mint ami az élelmiszer jellemzőire, a személyi tulajdonságokra és a környezeti jellemzőkre vonatkozik. Az elfojtás kockázatát növelő ételjellemzők közé tartozik az ételek fizikai textúrája, mérete és alakja. Például a rostos, kemény, szilárd, húros, rágós, ragadós, száraz, omlós, ropogós vagy olyan alakú ételek fulladásveszélyt jelentenek [35], hogy elzárják a légutat (kerek vagy hosszú). Azok az ételek, amelyek következetesen összefüggenek a fulladással és a boncolási eredményekről számoltak be, többek között hús, kenyér, szendvicsek és pirítós. Ezeknek az ételeknek közös a bonyolult rostos szerkezete, amelyet moláris fogakkal történő rotációs rágással bontanak le a leghatékonyabban. Megfelelő állóképességre van szükség a bolus lenyeléshez történő megfelelő előkészítéséhez is, a harapás nagyságú hús- és kenyérdarabok esetében több mint 20 rágási löket szükséges bolusonként [36,37].

Azok a személyi jellemzők, amelyek növelik a fulladás kockázatát, a nem megfelelő fogazathoz, a testtartás és a helyzet megőrzésének nehézségeihez, étkezés közbeni fáradtsághoz, a gyógyszeres kezelés és a gyenge döntéshozatali képesség következtében fellépő károsodott funkciókhoz kapcsolódnak. A fogzavar elvesztése az egészséges és törékeny idősebbeket érinti. Bár nyilvánvaló, a megfelelő fogazat kritikus fontosságú a hatékony rágás és a bolus előkészítése szempontjából a fulladás megelőzése érdekében. Nagy a korreláció a hiányzó fogak, rosszul illeszkedő fogsorok, fogbetegségek és hirtelen fulladásos halálok között [32,38]. Az elégtelen fogak vagy a rosszul illeszkedő protézisek csökkentik a rágási hatékonyságot durva, rosszul rágott bolus előállításához, ami köhögést és fulladást eredményez [39]. A megfelelő fogazat hiánya önmagában orális stádiumú diszfágiát eredményez, ami rossz bolus-előkészítést és -képződést eredményez. Ha a rossz bolus előkészítés kognitív hanyatlással jár, ami rontja annak eldöntésének képességét, hogy a bolust megfelelően megrágták-e, vagy egy fizikai képtelenség nem megfelelően megrágott bolust kiköpni, a fulladásveszély megnő.

Fried a gyengeség definíciójában a gyengeséget és az alacsony energiát vagy az ön által jelentett kimerültséget jegyzi meg [2]. Míg a törékeny idősek lassú járási sebességgel vagy gyenge kézfogási erővel bírnak, a statikus tevékenységekben a lassúság és a gyengeség is nyilvánvaló lehet. Például az étkezési idők beviteli készségeinek áttekintése megmutatta, hogy a törékeny időseknek lényegesen nagyobb nehézségeik vannak az étkezés közbeni testtartás stabilitásának és a megfelelő fejhelyzet fenntartásának. A Frail idősebbek szintén lényegesen kevésbé tolerálják az étkezés fizikai erőfeszítéseit, mint a robusztus idősebbek [30], amelyek egy másik személyközpontú fulladási kockázati tényezőt mutatnak.

A nyugtató hatású gyógyszerek, például antipszichotikumok, opioid fájdalomcsillapítók, altatók és szorongáscsökkentők szükségessége befolyásolja a központi idegrendszert, és ronthatja a fecske és a köhögési reflexek integritását [40,41]. Ilyen gyógyszereket lehet felírni a törékeny időseknek, akik a testtartás instabilitása miatt jelentős esést szenvednek [3]. A fecske és a köhögés funkciójának károsodása mindaddig nyilvánvaló lehet, amíg a gyógyszerre szükség van. Az elfojtás kockázatának csökkentése érdekében szükség lehet az étel szerkezetének ideiglenes megváltoztatására és az étkezés idején fokozott felügyeletre vagy segítségre étkezéskor.

A felügyelet szükségessége a fulladás környezeti kockázati tényezője. Amint azt fentebb megjegyeztük, a szedatív gyógyszeres követelmény növelheti a fulladás kockázatát, amelyet étkezéskor felügyelet vagy segítségnyújtás mérsékelhet. Kóros öregedés esetén a kognitív károsodás, mint amilyen a demenciával jár, fokozza a fulladás kockázatát olyan viselkedésekkel, mint például: túl gyors étkezés, nem nagyon rágás, túlzott szájtöltés vagy nagy falatok lenyelése [42]. A fulladás veszélyének kitett személyek étkezési idejének nem megfelelő felügyelete végzetes következményekkel járt. A jobb étkezési idő figyelemmel kísérése az idősek otthonában bekövetkezett halálozások szisztematikus felülvizsgálatának egyik legfontosabb megállapítása [9].

Összefoglaltuk azokat a jellemzőket, amelyek segíthetnek az étkezési vagy nyelési problémák által veszélyeztetett idősek azonosításában, amint azt a 3. és a 4. szakasz megjegyzi. A WHO irányelveivel összhangban a korai azonosítás lehetővé teszi a korai megelőző stratégiák bevezetését [1].

Asztal 1

Összefoglalás azokról a jellemzőkről, amelyek segíthetnek azonosítani az étkezési vagy nyelési problémákkal küzdő idősebbeket.

Funkció, amely növeli az idősebbek étkezési vagy nyelési problémáit. Az egyéni jellemzőkkel járó megnövekedett kockázat bizonyítéka

Megnövekedett életkor: Több mint 65 éves	Az élelmiszerek fulladásának fokozott kockázata [34] A diszfágia diagnózisának fokozott valószínűsége [4] Fokozott diagnosztizáltsága a sérülésnek [3]
Rossz fogászati állapot: Fogbetegség, hiányzó fogak, rosszul illeszkedő fogsorok	Az élelmiszerek fulladásának fokozott kockázata [32,38,39]
A testtartás instabilitása étkezés közben	A testtartás stabilitásának nehézségei az étkezések során nagyobb valószínűséggel gyengék, mint robusztus véneknél [30] Az étkezés közbeni fejpozíció megőrzésének nehézségei nagyobb valószínűséggel gyengék, mint robusztus véneknél [30]
Gyenge mobilitás	Ágyfekély, fokozott az aspirációs tüdőgyulladás kialakulásának valószínűsége [4,43]
Fáradtság étkezés közben	Az étkezés fizikai erőfeszítésének elviselésének csökkent képessége inkább gyenge időseknél, mint robusztus véneknél [30]
Nyugtató, opioid vagy antipszichotikus gyógyszerek	A nyugtató, opioid vagy antipszichotikus gyógyszerek befolyásolják a köhögés és a nyelési reflexek hatékonyságát, és fokozott fulladási kockázattal járnak [34,40,41] 85 évesnél idősebb személyek nagyobb arányban szednek olyan gyógyszereket, amelyek befolyásolják a tudatszintet vagy a nyelési reakciót [44]
Krónikus vs. akut tüdőfertőzés	A tüdőfertőzéssel járó heti egy napos, több hónapos láz növeli az aspirációs tüdőgyulladás kialakulásának valószínűségét [28]
Csökkentett kézfogási szilárdság	A kézfogás gyenge ereje, több mint x2, valószínűleg dysphagia alakulhat ki, bár további kutatásokra volt szükség [4,24]

5. Terápiás célokra használt élelmiszer-textúra módosítása

Míg az étel textúrájának módosítása segíthet csökkenteni a fulladás kockázatát, a textúra módosítása csökkentheti az étel tápanyag sűrűségét, tovább súlyosbítva az alultápláltságot [11]. Például egy étkezés pürésítéséhez folyadék hozzáadása szükséges, hogy az étel ne legyen ragacsos. Folyadék, különösen víz hozzáadása mossa ki a tápanyag sűrűségét. A rágáskor általában előforduló ízkibocsátás a textúrával módosított ételeknél is csökken, csökkentve annak érzékszervi vonzerejét. Ezenkívül a textúrával módosított ételek gyakran vizuálisan nem hívogatóak, gyakran fagylaltgömb alakú ételhalmokként jelennek meg. Amikor az ételek vonzónak tűnnek és ízűek, a fogyasztás természetesen csökken. Nem csoda, hogy a tanulmányok azt mutatják, hogy azok az egyének, akik textúrával módosított táplálékot igényelnek, gyakran nem felelnek meg energiaigényüknek [12,13]. Megállapították, hogy az étvágy egyszerű értékelése előre jelzi a fogyást. Négy egyszerű kérdés felhasználásával: (a) az étvágy erőssége, (b) az étkezés teltsége, (c) az étel íze és (d) az ember hány ételt fogyaszt naponta, megbízhatóan megjósolhatja a fogyást a közösségi lakásban és a hosszú távú gondozásban lakosok [45].

Az idősek általában és a törékeny idősek nemigen engedhetik meg maguknak a fogyást. A súlycsökkenés és az alacsony testtömeg a nyomásfekély kialakulásának fokozott kockázatával és a nem gyógyuló sebek nagyobb valószínűségével jár [46]. A nem gyógyuló sebekben az exudát révén elvesztett fehérje növeli a fehérjeszükségletet. Ahogy az egyének 70 év feletti előrehaladást mutatnak, a fehérjeszükségletük természetesen körülbelül 25% -kal nő. A férfiak esetében a növekedés 0,84 g/kg/napról 1,07 g/kg/napra, míg a nők esetében a növekedés 0,75 g/kg/napról 0,964 g/kg/napra [47]. Könnyen belátható, hogy a szarkopénia-ciklus exponenciálisan virágozhat, ha nem foglalkoznak vele gyorsan.

6. Az élelmiszer-textúra követelményeinek és a választás autonómiájának és a nyelési biztonságnak az egyensúlya

7. Következtetések

Ez az áttekintő tanulmány bemutatja, hogy az étkezés és a nyelés funkciójának életkorral összefüggő változásai hajlamosak lehetnek a törékeny idősekre a aspirációval, fulladással és alultápláltsággal kapcsolatos megnövekedett kockázatokra. A kézfogás erősségének csökkenése, amely a gyengeség egyik jelzője, összefüggésben áll a nyelv erejének és a dysphagia csökkenésével, bár további kutatásokra van szükség ezen a területen. A fogak elvesztése vagy a rossz fogászati állapot befolyásolja az étel megfelelő rágásának képességét, növelve a fulladás kockázatát és korlátozva az ételválasztást. Az ételválasztás korlátozása valószínűleg hozzájárul a nem szándékos fogyáshoz. Az öregedéssel járó „köhögési vágy” csökkenése lehetővé teszi a nyál következetes mikropszívását, amely krónikus tüdőgyulladást és hajlamot okozhat a tüdőgyulladás kialakulására. A légzőizmok szarkopéniás változásai csökkentik a köhögés és a tüdőből való eltávolítás képességét, hozzájárulva az alacsony energiaigényhez és az alacsony fizikai aktivitáshoz, amelyek szintén a gyengeség jelzői. A Frail vének valószínűleg étkezési időbeli nehézségeket tapasztalnak, beleértve a testtartás instabilitását és az étkezés közbeni fáradtságot. Az étkezési textúrák és összetevők körültekintő megválasztása szükséges a szájon át történő bevitel, különösen a fehérjebevitel maximalizálása érdekében a megfelelő táplálék fenntartása érdekében.

Finanszírozás

Ez a kutatás nem kapott külső támogatást.

Összeférhetetlenség

A szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.