Az izzadás palliatív kezelése az élet végén

Beteg eset

SL 66 éves férfi, akit ma kórházba szállítottak, és amelynek elsődleges diagnózisa a non-Hodgkin-limfóma volt. A társbetegségek közé tartozik a lisztérzékenység és a depresszió. Nincs kábítószer-allergiája, otthon él feleségével, lányával és két tizenéves unokájával.

Jelenlegi gyógyszerek:

10 mg metadon; 8 óránként 1 tabletta PO fájdalom esetén
Dexametazon 4 mg; Naponta 1 tabletta PO fájdalom, gyulladás és étvágy esetén
20 mg/ml morfin; 0,75 ml (15 mg) PO/SL 3 óránként, ha szükséges a fájdalom/légszomj esetén
Prometazin (Phenergan®) 25 mg; 1 tabletta PO 6 óránként, szükség esetén hányinger/hányás esetén
Duloxetin (Cymbalta®) 30 mg; 1 kapszula PO BID hangulat- és idegfájdalmak esetén

A hospice felvételét megelőző 6 hónapban az SL 25 kg-ot fogyott (a kiindulási érték 210 font), és éjszakai izzadságot, valamint túlzott izzadást tapasztalt nappal. A túlzott izzadás szorongató az SL számára, aki kimerült és frusztrált a napi többszörös ruhaváltás és az általa előállított további ruhanemű miatt, és zavarban van, amikor másokkal vesz részt unokái sporteseményein, amikor elég jól van ahhoz, hogy részt vegyen rajta.

HIPERHIDROZIS AZ ÉLET VÉGÉN

Az izzadás, más néven izzadás, az emberi hőszabályozó rendszer kulcsfontosságú része. Specifikus termoreceptorok találhatók a bőrben, a gerincvelőben és az agytörzsben. Az izzadás lehetővé teszi a test számára, hogy fenntartsa a normál fiziológiai hőmérsékletet (kb. 37˚C). Amikor a test belső hőmérséklete meghaladja az elfogadható tartományt, izzadás következik be, lehetővé téve a test lehűlését és a normál hőmérsékletre való visszatérést.

Paliatív ellátási környezetben a kóros izzadásban szenvedő betegek többsége hyperhidrosisról (túlzott izzadás) vagy éjszakai izzadásról (éjszakai izzadás) számol be. A hiperhidrosis a homlokra, a lábra, a tenyérre vagy a hónaljra korlátozódhat, vagy az egész testre kiterjedhet. Izzadási problémák egész nap előfordulhatnak, de általában éjszaka súlyosbodnak.

A hiperhidrosist nehéz hatékonyan kezelni. Nincs összefüggésben a halálozással, azonban hátrányosan befolyásolhatja a beteg életminőségét azáltal, hogy nagy érzelmi gyötrelmet, társadalmi zavart és munkával kapcsolatos fogyatékosságot okoz (palmoplantáris hiperhidrózis miatt), és depressziós tünetekkel is összekapcsolódhat. 1

A GENERALizált, másodlagos hiperhidrózis etiológiája

A hiperhidrózis idiopátiás vagy másodlagos lehet más betegségek, anyagcsere-rendellenességek, lázas betegségek vagy gyógyszeres kezelés miatt. 3 formában létezik: érzelmileg indukált (amelyben a tenyérre, a talpra és a hónaljra hat), lokalizálva és általánosítva. 1 A nagyobb palliatív ellátási populációra való alkalmazhatóság érdekében a generalizált, másodlagos hyperhidrosis etiológiájára fogunk összpontosítani.

Endokrin rendellenességek:
Ösztrogénhiány, androgénhiány, pajzsmirigy-túlműködés, amelyet rákkal kapcsolatos kezelések indukálnak, diabetes insipidus (ritka), diabetes mellitus, köszvény 1,2

Neurológiai rendellenességek:
Autonóm neuropátia, agyi és agytörzsi elváltozások (daganatok, infarktusok vagy vérzések), gerincsérülések vagy elváltozások, parkinsonizmus 1,2

Malignus daganatok (általában előrehaladott betegség):
Hodgkin-limfóma, non-Hodgkin-limfóma, szilárd daganatok, májáttétek, carcinoid szindróma 1,2

Tuberkulózis és lázas betegségek 1,2

Alkohol vagy egyéb anyagok, beleértve az opioidokat is, mérgezés/megvonás 1,2

Gyógyszerek: 1,2,3,4

Antidepresszánsok

Szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k) (pl. Fluoxetin (Prozac®))
Szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlók (SNRI-k) (pl. Duloxetin (Cymbalta®))
Bupropion (Wellbutrin®)
Triciklikus szerek (pl. Nortriptilin (Pamelor®), amitriptilin (Elavil®))

Hormonterápiák, például szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok

pl. tamoxifen (Nolvadex®), raloxifen (Evista®)

Aromatáz inhibitorok

pl. exemesztán (Aromasin®), anasztrozol (Arimidex®), letrozol (Femara®)

Mások

Flutamid (Eulexin®)
Opioidok (pl. Morfin, hidromorfon, fentanil)
Hipoglikémiás szerek (pl. Inzulin, gliburid, roziglitazon (Avandia®))
Propranolol (Inderal®)
Kolinerg agonisták (pl. Fizosztigmin, pilokarpin, betanechol)

ÁLTALÁNOS, MÁSODLAGOS HIPERHIDROZIS ÉRTÉKELÉSE

Az első értékelésnek tartalmaznia kell az anamnézist, a gyógyszer felülvizsgálatát, a tünetek értékelését és a fizikai vizsgálatot. Azonosítsa a lehetséges etiológiákat, az esetleges súlyosbító tényezőket, amelyek fokozhatják az izzadást, valamint a súlyosságát. 2

Az értékeléshez segítséget nyújtó kérdések a következők:

Mennyire jelentős az izzadás problémája? (gyakori törülközők, ruházat, párnahuzat cseréje)
Az izzadás általános vagy lokalizált?
Az izzadás lázzal jár-e?
Meddig jelent problémát az izzadás?
Ugyanaz a verejtékezés nappal és éjszaka is?
Bármely új gyógyszer vagy a meglévő gyógyszerek módosítása?

A hiperhidrosisos betegség súlyossági skálája (HDSS) 5 egy hitelesített egykérdéses felmérés, amelynek négy fokozata tolerálja az izzadást és befolyásolja az életminőséget. A 2-es pontszámot enyhe, míg a 3-as vagy 4-es pontszámot súlyosnak tekintik. 4

1. pont: A (hónalj) izzadásom soha nem észrevehető és soha nem zavarja a mindennapi tevékenységemet
2. pont: A (hónalj) izzadásom tolerálható, de néha zavarja a mindennapi tevékenységemet
3. pont: A (hónalj) izzadásom alig tolerálható, és gyakran zavarja a mindennapi tevékenységemet
4. pont: A (hónalj) izzadásom tűrhetetlen, és mindig zavarja a mindennapi tevékenységemet

A GENERALIZÁLT, MÁSODLAGOS HIPERHIDROZIS KEZELÉSE

NEM FARMAKOLÓGIAI

Ha lehetséges, kezelje a mögöttes ok (oka) t
A jogsértő gyógyszerek eltávolítása, ha lehetséges
Minimalizálja a ruházatot, vagy viseljen könnyű, laza pamutruhát
Használjon pamut ágyneműt/lepedőt
Gyakori zuhanyozás vagy hűvös ruhával letörölni a beteget
Tartsa nyitva az ablakokat és/vagy használjon ventilátort vagy légkondicionálót
Adott esetben növelje a folyadékbevitelt
Kerülje az alkoholt és a forró és/vagy fűszeres ételeket

FARMAKOLÓGIAI

Fertőzés okozta:
Az ellátási célok alapján fontolja meg a fertőző betegség formális kezelését és/vagy az empirikus antibiotikum-kúrát 2

Daganattal kapcsolatos láz:
Fontolja meg az empirikus kezelést acetaminofennel vagy nem szteroid gyulladáscsökkentővel (NSAID), amelyet glükokortikoid követ a refrakter tünetek ellen 2

A vazomotoros tünetekkel (pl. Hőhullámok) kapcsolatosak:
Fontolja meg a kezelési megközelítéseket, beleértve a megestrolt (Megace®), a gabapentint (Neurontin®) vagy az antidepresszánsokat 2,6

Általános helyi ügynökök:
A legtöbb szer elzárja a verejtékmirigyek pórusait az izzadás csökkentése érdekében. Az antikolinerg helyi lokális szerek bizonyos mértékben gátolhatják az acetilkolin termelést a verejtékmirigyekben, de kevésbé, mint a szisztémás szerek. A mellékhatások közé tartozik a festés, az érintkezés szenzibilizálása, az alkalmazás helyén fellépő irritáció és korlátozott hatékonyság

Alumínium-klorid-hexahidrát (Xerac AC®, Drysol®) az érintett területekre (első vonalú ügynök)
Alumínium cirkónium-triklórhidrát (vény nélkül kapható „klinikai erősségű” izzadásgátlók) hónaljhoz
Glikopirronium-tozilát (Qbrexza®) helyi ruha hónaljokhoz
Különböző egyéb hatóanyagokat használtak történelmileg összetett készítményekben, beleértve a glikopirrolátot, glutáraldehidet, formaldehidet, bórsavat, csersavoldatokat, resorcinolt és kálium-permanganátot 1.

Általános szisztémás (orális) antikolinerg szerek (a topikától a topikáig): Az antikolinerg szerek gátolják az izzadásmirigyek acetilkolinját. Ennek az indikációnak a felhasználása szakértői konszenzuson és a klinikai vizsgálatok adatainak szűkössége miatt nem engedélyezetten alapul. 4,5 A mellékhatások közé tartozik a mydriasis, a homályos látás, a száj és a szem kiszáradása, vizelési nehézség és székrekedés.

Glikopirrolát (Robinul®)
Oxibutinin (Ditropan®)
Benztropin (Cogentin®)
Propantelin bromid (Pro-Banthine®)

Egyéb ügynökök (kiegészítőnek vagy tűzálló eseteknek tekinthetők):

Gabapentin (Neurontin®) 7
Talidomid 8,9
Olanzapin (Zyprexa®) 10

Egyéb intézkedések:

Botulinum toxin injekciók (OnabotulinumtoxinA (Botox®)) hónaljra, tenyérre, talpra vagy arcra - Antikolinerg hatásokat produkálnak a verejtékmirigyekben. Ez a terápia a legtöbbet vizsgált hiperhidrózis kezelés, azonban a hospice lakosságban nem biztos, hogy megvalósítható. 1,3,4
Iontoforézis tenyér- és talpi hiperhidrózis esetén - ionizált anyag, általában víz, áthaladása a bőrön közvetlen elektromos áram alkalmazásával. Hatásmechanizmusa ismeretlen, és vita tárgyát képezi. 1,4
Mikrohullámú technológia axilláris hiperhidrózis esetén - a mikrohullámú energia alkalmazása helyi hő létrehozásával tönkreteszi az ekkrin verejtékmirigyeket, így a sejtek termolízise 1,4
Frakcionált mikrotű rádiófrekvencia - a mikrotűket 2-3 mm-rel a bőr alá helyezzük, és rádiófrekvenciás energiát alkalmazunk 1,4
Helyi műtét axilláris hiperhidrózis esetén - radikális műtét, korlátozott bőrkimetszés, zsírleszívás, curettage és zsírleszívás curettage 1,4

Értékelés

SL az elmúlt 6 hónapban testtömegének 12% -át vesztette, és az elmúlt 3 hónapban napi és éjszakai generalizált hyperhidrosis tüneteket tapasztalt, 4 ponttal a HDSS skálán. Az izzadás 99-99,8 ° F közötti hőmérsékletekkel jár, bár jelenleg lázas. SL megjegyzi, hogy az ágyneműjét naponta cserélni kell, és minden nap 3-4 ruhaneműt átél.

A rosszindulatú daganat a másodlagos hyperhidrosis gyakori etiológiája. A nem Hodgkin-limfómában szenvedő betegek legfeljebb 40% -ának vannak szisztémás panaszai, az úgynevezett „B tünetek”. A tünetek közé tartozik a láz (hőmérséklet> 38 ° C (> 100,4 ° F), a testtömeg> 10% -ának megmagyarázhatatlan csökkenése az elmúlt 6 hónapban és az éjszakai izzadás. 11 SL-t opioidok (metadon, morfin) és duloxetin írnak fel amelyek hozzájárulnak a hyperhidrosis kialakulásához. Meg kell jegyezni, hogy a fájdalom kontrollált és a hangulat kezelhető a jelenlegi terápiákon. Nem változtatott a közelmúltban a gyógyszereken, és tagadja az alkoholfogyasztást vagy a fűszeres ételek fogyasztását.

Ajánlások

Folytassa a metadont és a morfiumot, annak ellenére, hogy hozzájárulhat a hyperhidrosis kialakulásához. A fájdalmat hatékonyan kezelik, és minden opioid bűnös, ezért az opioid rotáció hatástalan lenne ennek a tünetnek a kezelésében.
Folytassa a duloxetin alkalmazását annak ellenére, hogy potenciálisan hozzájárul a hyperhidrosis kialakulásához. A depresszió hatékonyan kezelhető, és minden antidepresszáns azonos potenciállal rendelkezik. Meg lehet fontolni a dózis 30 mg/napra történő csökkentésének próbáját és értékelni a hiperhidrosis tüneteinek csökkentését az antidepresszáns és idegfájdalmi hatások fenntartása mellett.
Kezdje meg a következő nem farmakológiai intézkedéseket, ha még nem: Minimalizálja a ruházatot, vagy viseljen könnyű, laza pamutruhát, használjon pamut ágyneműt/lepedőt, gyakori zuhanyozás vagy hűvös ruhával letörölje a beteget, tartsa nyitva az ablakokat és/vagy használja ventilátor vagy légkondicionáló, adott esetben növelje a folyadékbevitelt, és továbbra is kerülje az alkoholt és a forró és/vagy fűszeres ételeket
Iniciáljuk az alumínium-klorid-hexahidrátot (ACH) (Xerac AC®, Drysol®) 1,3,4,5

Vigye fel az oldatot takarékosan az érintett területre naponta lefekvés előtt, legfeljebb 1 hétig. Ezután szükség szerint csökkentse az alkalmazás gyakoriságát. Ismételt alkalmazás esetén az adagolási intervallum heti 1-2 alkalommal csökkenthető.
Az ACH akkor a leghasznosabb, ha a fokális izzadás gyors szabályozására van szükség, de a hatás a kezelés leállítását követő 48 órán belül eltűnik. Bár a betegek abbahagyják az izzadást azon a területen, ahol az ACH-t alkalmazzák, az izzadás más területeken is megkezdődhet, mivel a test kompenzálja ezt.
Az ACH terápia bőrirritációt okozhat az axilláris régióban. Az irritáció minimalizálása érdekében mossa le a maradék gyógyszert reggel, és szódabikarbónát használjon a terület semlegesítésére.

TÖLTSE LE EZ AZ ESET MÁSOLATÁT

Kattintson ide az esettanulmány másolatának letöltéséhez.