Pancreapedia

Könyvjelző/Keresés ebben a bejegyzésben

Simone Gärtner, Antje Steveling és Peter Simon

Bejegyzés verziója:

Idézet:

AttachmentSize

Az orális újratöltés időzítése akut hasnyálmirigy-gyulladás után.pdf

167,46 KB

Absztrakt

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezdeti kezelése főleg szupportív, és a szájon át történő semmit tartalmazó kezelésből, intravénás folyadék újraélesztésből és fájdalomcsillapításból áll. Annak ellenére, hogy a táplálékhiány gyakori az akut hasnyálmirigy-gyulladásban, a táplálkozási terápiának - orálisan vagy tubusos táplálással - sokáig úgy gondolták, hogy negatív hatással van a betegség előrehaladására. Számos tanulmány jelent meg az orális táplálás optimális időzítésének, ütemezésének és típusának meghatározására akut hasnyálmirigy-gyulladásban. Azt mutatják, hogy a szilárd étrenddel történő korai újratöltés biztonságos, és lerövidítheti a kórházi tartózkodás időtartamát. Nem tapasztalták az intolerancia, a betegség kiújulásának vagy az aktívabb etetési protokollhoz kapcsolódó egyéb káros események fokozott kockázatát. Enyhe és súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén az ESPEN irányelvek azt javasolják, hogy a szájon át történő táplálást aktívan megkísérelhessék, ha a gyomor kimeneti obstrukciója megszűnt és a szövődmények kontroll alatt állnak. A klinikai folyamattól függően a táplálkozás könnyű étrendre változtatható, és nincs különösebb szükség a normál teljes étrendre való fokozatos áttérésre a Német Táplálkozási Orvostudományi Társaság szerint a Svájci, Osztrák és Német Társaságokkal együttműködve. az S3- Útmutatójuk.

1. Bemutatkozás

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás kialakulása az emésztőenzimek korai aktiválódását követi, amelyet szisztémás gyulladásos válasz követ, amelyet a citokinek közvetítenek. A kezelés a súlyosság mértékétől függ (9).

Annak ellenére, hogy az akut hasnyálmirigy-gyulladásban gyakori a táplálékhiány, a táplálkozási terápiának - orálisan vagy tubusos táplálással - sokáig úgy gondolták, hogy negatív hatással van a betegség kimenetelére az exokrin hasnyálmirigy-szekréció feltételezett stimulálása és az autodemésztési folyamatok ebből következő romlása miatt. a hasnyálmirigyen belül (17). Az éhgyomorra, mint az akut hasnyálmirigy-gyulladás hagyományos terápiájára, a „hasnyálmirigy nyugalomba helyezését” tűzték ki célul. Ennek a meggyőződésnek a nagy része fiziológiai vizsgálatokból származik, és nem támasztja alá prospektív klinikai vizsgálatok bizonyítékai.

A klinikai vizsgálatok metaanalízise feltárta, hogy az akut hasnyálmirigy-gyulladásban az enterális táplálkozás felülmúlja a parenterális táplálást a kapcsolódó szövődmények és költségek szempontjából. Az enterális táplálkozás szempontjából előnyös a fertőző szövődmények és a halálozás kockázatának csökkentése (5, 15, 16, 22, 24). A metaanalízisek azt mutatják, hogy szignifikánsan alacsonyabb halálozási arányt figyeltek meg az akut hasnyálmirigy-gyulladásban, amikor az enterális táplálkozást a felvételtől számított 24 órán belül kezdték meg, szemben a 24 és 72 óra közötti beadással (14), ezt a megállapítást kissé vitatja egy nemrégiben befejezett holland tanulmány, amely nem talált különösen korai megkezdés előnye (2).

Enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén a hagyományos kezelés még mindig magában foglalja a kezdeti böjtöt 2-3 napig. Ettől az időponttól kezdve az orális táplálkozás fokozatosan növekszik az átlátszó folyadéktól a lágy szilárd anyagig, és a kórházi mentesítést tervezik a betegek szilárd ételekkel szembeni toleranciája alapján (25). Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban az orális táplálás optimális időzítésére és étrendjére vonatkozó vizsgálatok még mindig ritkák.

2. Mikor kell elkezdeni a szóbeli újratöltést

Az enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél általában nincs megnövekedett tápanyag- vagy energiaigény (17). Azoknál a betegeknél az enterális táplálás felesleges, ha a beteg normális ételt szájon át fogyaszthat 5-7 nap után. Az 5-7 napon belüli enterális táplálásnak nincs kedvező hatása a betegség lefolyására, ezért nem ajánlott (17).

Enyhe és súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén az enterális táplálkozásról szóló ESPEN-irányelvek azt javasolják, hogy a gyomorüreg-elzáródás megszűnése után aktívan megkísérelhessék az orális táplálást (normál táplálék- és/vagy táplálék-kiegészítők), mivel ez nem okoz fájdalmat és a szövődmények kontroll alatt állnak . A tubusos táplálás ezért fokozatosan csökkenthető, mivel az orális bevitel javul (17).

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás utáni normális orális táplálékbevitel ütemezésének különböző megközelítéseit vizsgálták klinikai vizsgálatokban. Lévy és mtsai prospektív tanulmánya. kimutatta, hogy a betegeket rövid éhezés után orálisan lehet táplálni, ha a fájdalom megszűnik, és az amiláz- és lipázértékek csökkennek (13). A szájüregi újratáplálás utáni fájdalom visszaesés a betegek 21% -ában fordult elő az etetés első és második napján (4). A normál felső határánál háromszor magasabb lipázszintet és az újratöltés kezdetén magasabb Balhazar CT-pontszámot azonosítottak fájdalom visszaesés (13, 23).

Teich és mtsai. az orális táplálás optimális időzítését vizsgálta enyhe akut pancreatitisben (25). Összehasonlították egy olyan saját maguk által kiválasztott csoportot, amelyben a betegek engedélyezték az étkezés újrakezdését, és egy lipáz-irányított csoportot, amelyben a betegek nem ettek enni addig, amíg a lipáz a referencia-tartomány felső határának kétszerese alá nem esett . Kimutatták, hogy az önválasztott csoport nem volt magasabb rendű, mint a lipáz-irányított csoport, de a hagyományos éhezéssel összehasonlítva sem jelentett további kockázatot. Megmutatták azt a tendenciát is, hogy a kórházi tartózkodás rövidebb ideig tart az önállóan választott táplálkozási csoportban, és nem súlyosbodik a fájdalom vagy magasabb a relapszus (25).

Li tanulmánya hasonlóan elemezte az enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladás két csoportját (14). Az egyik akkor kezdett enni, amikor éhesnek érezte magát, és az egyik akkor kezdett enni, amikor teljesítette a következő kritériumokat: 1) hasi fájdalom hiánya; 2) a szérum amiláz és a lipáz szintje a referencia tartomány felső határának kevesebb mint kétszeresére csökken; 3) normális bélhangok; 4) szubjektív éhségérzet. E csoportok között nem volt különbség a hasi fájdalom relapszusában, az átmeneti hasi feszülés szérum amilázban vagy a normális vagy a hiperglikémia felső határánál magasabb lipázaktivitásokban e csoportok között (14). Ez a tanulmány bizonyítékot szolgáltat arra, hogy a szóbeli újratöltés újrakezdésének legjobb ideje az, amikor a beteg éhesnek érzi magát, és ez a megközelítés biztonságos, és lerövidíti a kórházi tartózkodás időtartamát. Nem szükséges késleltetni az orális etetést, amíg a hasi fájdalom megszűnik, vagy a szérum hasnyálmirigy-enzimek normalizálódnak.

Ugyanezt a kérdést vizsgálták közepesen súlyos és súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. A mérsékelt vagy súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás gyakran komplikációkat okoz, és magas katabolikus, hipermetabolikus és hiper-dinamikus stresszhez vezet, magasabb morbiditással és mortalitással. Az optimális táplálkozási támogatás kulcsfontosságú elemmé vált e betegek kezelésében. Mérsékelt vagy súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban az orális táplálás újrakezdéséről nincsenek adatok. Li és munkatársai tanulmánya. mérsékelt és súlyos hasnyálmirigy-gyulladás éhsége alapján egyenértékű eredményeket mutatott (14). Zhao és munkatársai kimutatták, hogy az éhségérzet alapján történő újratáplálás biztonságos. Bár növeli a hiperglikémia kockázatát, amelyet szigorú glükóz-kontroll protokoll segítségével lehetne minimalizálni, a két csoport között nem volt különbség a hasi fájdalom, a hasi feszülés visszaesése, a szervi elégtelenség vagy a váladékozás előtti helyi vagy szisztémás szövődmények előfordulása tekintetében. kórházból (27).

Eckerwall és mtsai. Egy klinikai randomizált vizsgálatban kimutatták az azonnali orális táplálás hatékonyságát és megvalósíthatóságát enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél a hagyományos éhezéssel és a szájon át történő adagolás fokozatos visszaállításával összehasonlítva (6). Kimutatták, hogy az azonnali orális táplálású betegek korábban szilárd étellel kezdték, és kevesebb napra volt szükségük intravénás folyadékra. Az azonnali szájon át történő táplálás következtében nem voltak jelei a betegség súlyosbodásának, fokozott hasi fájdalomnak vagy a gyomor-bélrendszeri tünetek számának. Azt is kimutatták, hogy a kórházi tartózkodás hossza 6-ról 4 napra jelentősen lecsökkent az éhező csoporthoz képest (6).

Lariño-Noia és mtsai. hasonlóképpen megállapította, hogy a korai újratöltés, amint a bélhangok megjelennek, két nappal csökkenti a kórházi tartózkodás időtartamát, összehasonlítva a szokásos etetési protokollal (12).

3. A szájon át táplálkozó készítmény típusa

Egy tipikus szájon át történő táplálkozási protokoll szerint az étrend fokozatosan kerül bevezetésre, kezdve kis mennyiségű tiszta folyadékkal az első 24 órában. Ha tolerálják, az étrend fokozatosan lágy, alacsony zsírtartalmú rendszerre változik, amelyet szilárd étrend követ. A kórházi mentesítés ekkor az alacsony zsírtartalmú szilárd étrend toleranciájától függ (26).

Jacobson et al. az orális táplálás kezdetét a kórházi kezelés után 3 napon belül tiszta folyékony étrenddel (588 kcal, 2 g zsír) vagy alacsony zsírtartalmú szilárd étrenddel (1200 kcal, 35 g zsír) követték az enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladás után. Nem találtak szignifikáns különbséget azon betegek arányában, akik nem tolerálták az orális etetést, ami arra utal, hogy mindkét gyakorlat biztonságos (10).

Lariño-Noia és mtsai szerint a szokásos újratöltésre, fokozatosan növekvő kalóriabevitelre nincs szükség. (12) Az alacsony zsírtartalmú 1800 kcal-os étrend alkalmazásával végzett korai etetés az első naptól kezdve, amint a bélhangok megjelennek, jól tolerálhatónak és biztonságosnak bizonyult. A gyomor-bélrendszeri panaszokat jelentős eltérés nélkül regisztrálták a szokásos etetési csoporthoz képest (12). Hasonló eredményeket találtunk hipokaloros tiszta folyékony étrend, köztes hipokaloros lágy étrend és teljes szilárd étrend között enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. Nem voltak különbségek a fájdalom visszaesésében vagy a kórházi tartózkodás hosszában (18, 20).

Ezért a Német Táplálkozási Orvostársaság Társasága a Svájci Klinikai Táplálkozási Társasággal, az Osztrák Klinikai Táplálkozási Konzorcium és a Német Gasztroenterológiai Társaság S3-Iránymutatásában azt javasolja, hogy a táplálkozás a klinikai folyamattól függően könnyűre változzon. diéta (21). Nincs különösebb szükség a normál teljes étrend fokozatos előrehaladására. A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás során a klinikailag releváns malabszorpció jelzése hasnyálmirigy enzim szubsztitúciót eredményezhet (21). Szájon át történő etetés szénhidrátban és fehérjében gazdag, alacsony zsírtartalmú étrenddel ( 4. Enzimpótlás a korai orális táplálás során

A hasnyálmirigy exokrin elégtelensége releváns probléma az akut hasnyálmirigy-gyulladás után. Az exokrin elégtelenség súlyossága közvetlenül kapcsolódik a betegség súlyosságához (3, 7, 8, 19). Még az enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél is az exokrin funkció károsodik a korai lefolyású akut roham után, de a betegek többségében helyreáll (7). Ezen betegek némelyikénél hasi tünetek jelentkeznek a szájon át történő táplálás során (azaz puffadás, hasmenés és fájdalom). Ennek oka lehet a hasnyálmirigy exokrin elégtelensége az újratöltés megkezdésének pillanatában (11). A hasnyálmirigy-enzimek korai pótlásának hatását az akut hasnyálmirigy-gyulladás utáni etetési periódusban Kahl és munkatársai értékelték (11). Megmutatták az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség gyorsabb gyógyulásának tendenciáját az enzim-kiegészítéssel szemben a placebóhoz viszonyítva (14 vs 23 nap; p = 0,641), és a biztonság és a tolerálhatóság tekintetében nincs lényeges különbség. Airey és mtsai. szintén szignifikáns javulást mutatott az exokrin hasnyálmirigy működésében, ötnapos hasnyálmirigy enzim pótlással történő újratáplálás után (1).

5. Következtetés

Kevés vizsgálatot végeztek az orális táplálás optimális időzítésének, ütemezésének és típusának meghatározása céljából akut hasnyálmirigy-gyulladásban. Megmutatták, hogy a hasnyálmirigy enzimszintjének normalizálása nem előfeltétele a szájon át történő etetés megkezdésének. A legmegfelelőbb lehetőség lehet, ha a beteg választja, hogy mikor kezdje újra az orális táplálást, a szérum enzimszintjétől függetlenül. Ezenkívül a korai újratáplálás lerövidítheti a kórházi tartózkodás időtartamát. Még mindig nincs konszenzus a „korai újratáplálás” meghatározásával kapcsolatban.

A szájon át történő bevitel általában tiszta folyadékkal kezdődött, majd 3-6 napos időtartam alatt növekvő kalóriatartalmú szilárd alacsony zsírtartalmú ételek következtek, úgy tűnik, nincs előnye a rendszeres könnyű étkezésekkel szemben. A korai orális táplálás szilárd étrenddel ezért jobb eredményeket hozhat, és biztonságos az enyhe és közepesen súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek számára. Az így elvégzett legjobb randomizált vizsgálat azonban nem mutathatta meg a korai újratöltés előnyét a betegek igény szerinti újratáplálásával szemben (2), valahányszor a betegek késznek érzik magukat a rendszeres táplálék szájon át történő bevitelére. A korábban publikált tanulmányok egyike sem figyelt meg az intolerancia vagy az aktívabb etetési protokollhoz kapcsolódó egyéb káros események fokozott kockázatát. Kevés tanulmány jelzi, hogy a hasnyálmirigy enzim pótlása az orális táplálás megkezdésekor előnyös lehet a fájdalom relapszus megelőzésében, de további vizsgálatokra van szükség ennek a potenciális előnynek a megerősítésére.

6. Hivatkozások