Az UC San Diego gyakorlati útmutatója a klinikai orvostudományról

Az írásos történelem és fizikai (H&P) számos célt szolgál:

Ez egy fontos referenciadokumentum, amely tömör információt nyújt a páciens előzményeiről és a felvételkor a vizsga eredményeiről.
Tervet vázol fel a kórházi ápolásra késztető kérdések kezelésére. Ezeket az információkat logikus módon kell bemutatni, amely jól láthatóan tartalmazza az összes olyan adatot, amely azonnal releváns a beteg állapota szempontjából.
Ez az információközlés eszköze minden szolgáltató számára, aki részt vesz egy adott beteg ellátásában.
Lehetővé teszi a hallgatók és a ház dolgozói számára, hogy bemutassák képességüket a történelmi és vizsgálaton alapuló információk felhalmozására, felhasználják orvosi ismereteiket, és logikai támadási tervet készítsenek.

Orvostanhallgatók és gyakornokok kínzására tervezett eszköz.
Nem fontos/nem kapcsolódó információkra vonatkozik.
Nem szabad annyi időt igényelni ahhoz, hogy megírja, hogy a benyújtásig a benne lévő információ elavult!

Annak tudása, hogy mit kell beletenni és mit hagyjon ki, nagyban függ a tapasztalattól, valamint a betegség és a kórélettan megértésétől. Ha például nem volt tudatában annak, hogy a mellkasi fájdalom általában a koszorúér betegségével társul, akkor valószínűleg nem említ más koronária kockázati tényezőket az előzmények megírásakor. Ahogy tapasztalatot szerez, az írásai egyre koncentráltabbá válnak. Felgyorsíthatja a folyamatot, ha aktívan visszajelzést keres az összes létrehozott H & P-ről, valamint elolvassa a tapasztaltabb orvosok által írtakat. Ennek a szakasznak a végén számos minta leírást mutatunk be, amelyek referencia standardként szolgálnak.

A H&P alapvető szempontjait az alábbiakban részletesen ismertetjük.

Fő gond (CC):
Egy mondat, amely a kórházi kezelés domináns oka (i) t fedi le. Noha ezt hagyományosan legfőbb panaszként emlegetik, a fő aggodalom jobb leírás lehet, mivel kevésbé pejoratív és konfrontatív hangvételű.

"CC: Mr. Smith egy 70 éves férfi, akit befogadtak a fokozódó mellkasi fájdalom értékelésére."

A HPI-nek elegendő információt kell szolgáltatnia ahhoz, hogy egyértelműen megérthesse a felvételhez vezető tüneteket és eseményeket. Ez mindenre kiterjed, ami hozzájárult a beteg érkezéséhez az ED-be (vagy a padlóra, ha a felvételt ED-látogatás nélkül rendezték). Az érkezés után bekövetkezett eseményeket egy összefoglaló bekezdés tárgyalhatja, amely a kórház előtti előzményeket követi.

A legfőbb aggályok alapvető elemeinek feltárására általánosan használt tüdőgyulladás a RÉGI KOSÁR, amely a következőket tartalmazza: Onset, Location, Duráció, Cjellemzői, Agravírozás /Aemelő tényezők, Rfelfokozott tünetek, Tszokások, és Sjelentősége.

Néhány HPI meglehetősen egyenes. Ha például egy valóban különlegesen egészséges 40 éves életútját írja le, aki 3 napos köhögést, lázat és légszomjat mutat be, amely a tüdőgyulladás során előfordulhat, akkor egyedül erre az időkeretre koncentrálhat. A HPI-k megírása olyan betegeknek, akiknek már vannak betegségeik vagy krónikus, visszatérő problémáik, kissé bonyolultabb. Ilyen esetekben fontos, hogy elegendő releváns múltbeli történelmet adjunk "előre", mivel ezeknek az adatoknak a megismerése olyan kontextusbeli információkat nyújt, amelyek lehetővé teszik az olvasó számára az akut kérdés teljes megértését. Ha például a szívkoszorúér-betegség hosszú kórtörténetében szenvedő beteg mellkasi fájdalommal és légszomjjal jár, az inkluzív formátum a következő lenne:

"HIP: Mr. S egy 70 éves, mellkasi fájdalommal küzdő férfi, akinek a következő koszorúér-betegséggel kapcsolatos kórtörténete van:
-Status Post 3 hajó CABG 2008-ban.
-2015 decemberében visszatérő mellkasi fájdalom szenvedett, amely végül katéterezéshez és stent elhelyezéshez vezet egy közepes LAD elváltozásban.
-2017 januárjában újra kathírozták nyugalmi állapotában visszatérő mellkasi fájdalom miatt; abban az időben nem történt jelentős változás a 12/15 katéterezéshez képest. A beteget ezért folytatták orvosi terápiával.
-Ismert 40% -os ejekciós frakciója, alsó és laterális akinézissel, visszhang által 2018 januárjában
-Nincsenek korábbi szívelégtelenségi epizódok.
-Az utolsó testtűrési tesztet 2018 januárjában hajtották végre, és 8 METS aktivitásnál nem mutatott ischaemiát.

S úr a múlt hétig a szokásos egészségi állapotában volt (

November 18., szombat), amikor ismétlődő mellkasi fájdalom-epizódokat kezdett tapasztalni, pontosan úgy, mint korábbi anginája, miután csak egy blokkot sétált. Ez jelentős változást jelentett az anginális mintázatában, amelyet általában enyhe kellemetlenségként jellemeznek, amely 8 vagy 9 blokk erőteljes járása után jelentkezik. Ezenkívül a felvétel előtt 1 nappal a fájdalom akkor jelentkezett, amikor egy könyvet olvasott, és a nitroglicerin tabletta bevétele után megszűnt. Talán 1 percig tartott. Ugyanebben az időszakban észlelte a lábak duzzadását is, és az éjszaka közepén többször is felébredt, levegő után kapkodva. Annak érdekében, hogy éjszaka kényelmesen lélegezhessen, S úr most 3 párna használatát követeli meg, hogy megtámassza magát, míg korábban mindig képes volt a hátán feküdni és nehézség nélkül aludni. S úrról ismert, hogy rosszul kontrollált cukorbetegsége és magas vérnyomása van. Jelenleg napi 2 csomag cigarettát szív el. Tagadja a lázakat, hidegrázást, köhögést, zihálást, hányingert, közelmúltbeli utazást vagy beteg kapcsolatokat. "

Ez meglehetősen bonyolult történelem. Nyilvánvalóan nagyon fontos azonban, hogy az összes korábbi szívinformációt "előre" vegyük fel, hogy az olvasó pontosan tudja értelmezni a beteg új tünetegyüttesét. A történelem időbeli vonatkozásait könnyen követhető módon mutatják be, kezdve a legrelevánsabb távoli eseménytől, majd lépésről lépésre haladva a jelenig.

Tisztán mechanikai szempontból vegye figyelembe, hogy a történelmi információk listaként is bemutathatók (S úr esetében ez a szív katéterezésére és egyéb kapcsolódó adatokra vonatkozik). Ez a formátum könnyen olvasható, és a kronológiai információk bájtjait könnyen láthatóvá teszi az olvasó számára. Noha ezek az adatok technikailag a páciens múltbeli kórtörténetének részét képezik, nem lenne helyénvaló ezt nem feltüntetni a HPI-ben. Ezen ismeretek nélkül az olvasó jelentősen fogyatékkal élne abban, hogy megértse a beteg jelenlegi állapotát.

Annak ismeretéhez, hogy a múltbeli orvosi események relevánsak-e a legfőbb aggodalomra, tapasztalat kell. Annak érdekében, hogy betekintést nyerjen abba, hogy mit kell beilleszteni a HPI-be, folyamatosan kérdezze meg magától: "Ha ezt olvastam, milyen történelmi információkat szeretnék tudni?" Vegye figyelembe azt is, hogy a beteg kiindulási egészségi állapotát részletesen leírják, hogy a jelenlegi problémájuk okozta károsodás szintje könnyen látható legyen.

A HPI fennmaradó részét a jelen aggály további leírására fordítják. Mint a mesemondó, elvárható, hogy a saját pörgését írja be az írásba. Vagyis a történelmet némi elfogultsággal írják. A mese elmondásának módja felé irányítja az olvasót a valószínű diagnózisnak. Ha például úgy gondolja, hogy a beteg mellkasi fájdalma szív eredetű, akkor kiemeli azokat a jellemzőket, amelyek ezt az elképzelést alátámasztják (pl. Mellkasi nyomás aktivitással, nitroglicerinnel enyhítve, a koszorúér-kockázati tényezők túlsúlya stb.). Ezeket a megjegyzéseket "releváns pozitívumoknak" nevezzük. Ezek a részletek tényszerűek, és fontos jellemzőket nem hagytak ki. Az olvasó megtartja annak lehetőségét, hogy alternatív értelmezést nyújtson az adatokról, ha akarja. A jelenlegi panasszal kapcsolatos rendszerek rövid áttekintését általában a HPI végén jegyzik fel. Ez kiemeli a "releváns negatívumokat" (azaz olyan tüneteket, amelyek a betegnek nincsenek). Ha vannak, ezek a tünetek arra késztethetik az olvasót, hogy alternatív diagnózisokat érezzen. Hiányuk tehát alátámasztja a HPI-ben javasolt jelölt diagnózist. További információ a HPI-ről itt található: HPI.

Esetenként a betegek két (vagy több) fő, valóban nem kapcsolódó problémával jelentkeznek. Az ilyen típusú helyzetek kezelésekor először fordítson extra időt és erőfeszítést arra, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a tünetek valóban nincsenek összefüggésben, és érdemesek kezelni őket a HPI-ben. Ha igen, akkor különálló HPI-ként mutassa be őket, mindegyik saját bekezdéssel.

Korábbi kórtörténet (PMH):

Ez magában foglal minden olyan betegséget (korábbi vagy jelenlegi), amelyről a beteg ismert, ideális esetben objektív adatokkal alátámasztva. A HPI-ben feljegyzett elemeket (például a korábban említett szívkatéterezés előzményeit) nem kell újból megadni. Ehhez egyszerűen meg kell írnia a "Lásd fent" hivatkozást ezekre a részletekre. Minden egyéb történelmi információt fel kell sorolni. Fontos gyermekkori betegségeket és kórházi kezeléseket is megjegyeznek.

Részletes leírás általában nem szükséges. Ha például a betegnek magas vérnyomása van, akkor elfogadható, ha egyszerűen "HTN" -et írunk anélkül, hogy részletes jelentést adnánk erről a problémáról (pl. Időtartam, összes gyógyszer stb.). Hacsak ez nem volt domináns probléma, amely átfogó értékelést igényelt, amint ez a másodlagos magas vérnyomás esetén előfordulhat.

Ezenkívül szokjon meg olyan adatokat keresni, amelyek alátámasztják a beteg minden állítólagos diagnózisát. Nem ritka, hogy a félretájékoztatás akkor is fennmarad, ha a korábbi írásokat vagy jegyzeteket használják az új H & Ps sablonjaként. Amikor ez bekövetkezik, a beteget megcímkézhetik (és talán még kezelik is) egy betegséggel, amely nem szenved! Például sok betegnél megjegyzik, hogy krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) van. Ez valójában meglehetősen gyakori diagnózis, de ez csak a tüdőfunkciós tesztek (PFT) alapján végezhető el. Míg a mellkas röntgen és a dohányzás előzményei fontos támogató adatokat kínálnak, ezek nem diagnosztikai jellegűek. Így a "COPD" többször is megjelenhet a beteg PMH-jában, differenciálatlan légszomj alapján, szuggesztív CXR és ismert dohányzási előzmények mellett, annak ellenére, hogy soha nem voltak PFT-k. Tehát őrizze meg az egészséges adag szkepticizmust a jegyzetek áttekintésekor, és szokja meg a kritikus elsődleges adatok ellenőrzését.

Múltsebészeti előzmények (PSH):

Az összes korábbi műtétet fel kell sorolni, valamint a durva időpontot, amikor azok megtörténtek. Tartalmazza a súlyos traumákat is.

Gyógyszerek (MEDS):

Tartalmazza az összes jelenleg felírt gyógyszert, valamint a vény nélkül kapható és a nem hagyományos terápiákat. Meg kell jegyezni az adagolást, a gyakoriságot és a betartást.

Allergia/reakció (All/RXN):

Határozza meg az egyes gyógyszereknél bekövetkezett specifikus reakciókat.

Társadalomtörténet (SH):
Ez egy tág kategória, amely a következőket tartalmazza:

Alkoholfogyasztás: Adja meg a típust, mennyiséget, gyakoriságot és időtartamot.
Cigarettázás: Határozza meg a naponta elszívott csomagok számát és az évek számát. Szorzásakor ezt "csomag éveknek" nevezzük. Ha kiléptek, jegyezzék meg, mikor történt ez.
Egyéb kábítószer-használat: Adja meg a típust, gyakoriságot és időtartamot.
Családi/kapcsolati állapot; Intimpartner-erőszak (IPV) képernyő.
Szexuális történelem, beleértve: a tevékenység típusait, az STI kórtörténetét.
Munkaelőzmények: típus, időtartam, expozíciók.
Egyéb: utazás, háziállatok, hobbi.
Egészségügyi ellátás: életkornak és nemnek megfelelő rákszűrés, oltások.
Hadtörténet, különösen, ha VA kórházban dolgozik.

Családtörténet (FH):
Ennek a beteg közvetlen családján belüli betegségekre kell összpontosítania. Különösen a rák, érrendszeri betegségek vagy más potenciálisan öröklődő betegségek azonosítása az első fokú rokonok körében

Szüléstörténet (adott esetben):

Beleértve a terhességek számát, az élő születéseket, a terhesség időtartamát, a szövődményeket. Adott esetben spontán és/vagy terápiás abortuszok. Fogamzásgátló (adott esetben).

A rendszerek áttekintése (ROS): Amint azt korábban említettük, a legfontosabb ROS-kérdések sokaságát (azaz a fő aggályhoz kapcsolódó releváns pozitívumokat és negatívumokat) általában a HPI végén jegyzik meg. Az átfogóbb, minden szervrendszert átfogó felülvizsgálatra adott válaszok az írás "ROS" területén találhatók. A gyakorlatban a legtöbb orvos nem dokumentálja az inkluzív ROS-t. Az ROS kérdések azonban ugyanazok, amelyeket a páciens legfőbb aggodalmának okának feltárására használnak. Ezért a képzés korai szakaszában célszerű mindezen kérdések feltevését gyakorolni, hogy a jövőbeni betegek megkérdezésénél jobban fel tudja használni őket a történelmi információk megszerzéséhez. Átfogó lista itt található: ROS

Fizikai vizsga:
Általában a beteg megjelenésének egy mondatú leírásával kezdődik.
Életjelek:
HEENT: Magában foglalja a fejet, a szemet, a füleket, az orrot, a torokot, az orrgaratot és a pajzsmirigyet.
Nyirokcsomók:
Tüdő:
Kardiovaszkuláris:
Has:
Rektális (a jelzés szerint):
Nemi szervek/medence:
Extrémumok, beleértve a hüvelyeseket is:

Mentális állapot
Koponyaidegek
Motor
Szenzoros (könnyű tapintás, tűszúrás, rezgés és helyzet)
Reflexek, Babinski
Koordináció
Megfigyelt ambíció

Laboratóriumi eredmények, radiológiai vizsgálatok, EKG értelmezés stb.:

Értékelés és terv:

Érdemes megjegyezni, hogy a fenti formátum felépítést és útmutatást nyújt. Nincs aranystandard, és jelentős a variációs lehetőség. Ha más stílusoknak van kitéve, gondoljon arra, hogy a javasolt struktúra (vagy annak szempontjai) logikus és átfogó-e. A jövőbeni írásokba illessze be azokat az elemeket, amelyeknek van értelme, miközben idővel saját stílusának kidolgozásán dolgozik

MINTÁK ÍRJUK MEG AZ 1. SZÁMOT

CC: B úr 72 éves férfi, akinek kórelőzményében szívelégtelenség és koszorúér-betegség van, növekvő légszomj, alsó végtagi ödéma és súlygyarapodás.

HPI: A szívelégtelenség története a következők miatt figyelemre méltó:

Az első MI 2014-ben volt, amikor bemutatott egy LAD elváltozással kapcsolatos STEMI-t. Ezt stent nélkül kezeltük. A visszhang ekkor figyelemre méltó az EF 40% -hoz.
Az optimális orvosi terápia ellenére 2016-ban később MI-t szenvedett. Abban az időben a szívkatéterezés elzáródása LAD-ban, OMB-ben és a circumflex artériákban volt. Semmilyen elváltozás nem volt alkalmas stentelésre. A visszhang figyelemre méltó volt a kitágult LV, 20-25% -os EF, diffúz regionális falmozgási rendellenességek, 2 + MR és TR nyom.
A DOE szívelégtelenség tünetei és az alsó végtagi ödéma 2017-ben alakultak ki. Ezeket orvosilag lisinopril, correg, lasix és metolazone kezeléssel kezelték.

Az elmúlt 6 hónapban egyre nagyobb adag lax-ra volt szüksége ödémájának kezelésére. 2 hete látta kardiológusa, Dr. Johns, ekkor észlelték, hogy rosszabbodik a láb- és a herezacskó ödémája. A lasix adagját 120-szorosára emelték anélkül, hogy enyhült volna a duzzanata.

Az elmúlt héten feleségével észrevette az alsó végtagi ödéma további növekedését, amely az elmúlt két napban jelentősen súlyosbodott. A duzzanatot 10 kg súlygyarapodás követte 2 nap alatt (175–185 font), valamint a testtűrés csökkenése. Most diszpneássá válik, amikor felkel, hogy felkeljen az ágyból, és a SOB miatt pihennie kell, amikor sík talajon jár. 2 párna ortopneája van, de tagadja a PND-t.

Tagadja a CP/nyomást, a szívdobogást vagy az izzadást. Időnként hányinger, de nincs hányás. Normál mennyiségű ételt eszik, de nem fogyaszt sót vagy folyadékot. Azt is elismeri, hogy gyakran eszik konzervlevest, fagyasztott ételeket és napi 6-8 pohár folyadékot iszik. Megnövekedett a vizelet gyakorisága, de csökkent a teljes vizeletmennyiség. Tagadja a vizelet sürgősségét, dysuria vagy hematuria kialakulását. Nem észlelt köhögést, köpetet, lázat vagy hidegrázást. Azt állítja, hogy a legtöbb napon az összes felírt gyógyszert bevette, és heti néhány (? 2-3) adag hiányzott.

Na 138, C1 106, Bun 13, Glu 99, K 4,5, CO2 25, CR 1,9, WBC 11, PLT 597, HgB 13,5, MCV 72,5, impulzusok P73 L16 E3 B0; Alk phos 72, T-fehérje 7.2, Alb 3.1, ALT 9, AST 14, LDH 123, TB 0,5, INR 1,3, TSH 2

Fej CT: több, új, jól körülhatárolt infarktus az R occipitoparietalis régióban. Nincs bizonyíték vérzésre. Nincs középvonal váltás.

CXR: nincs beszivárgás; a COPD-vel kétoldalúan lapított rekeszizmok.

EKG: Fib a 72-nél. Nincs akut st-t hullámváltozás vagy egyéb, a 6m-t megelőző vizsgálattól eltérő eredmény.

65 éves férfi, akinek látótér-hiánya van, amely megfelel az embolikus stroke-nak. A neurológiai hiány hirtelen ébrenlétének története az újonnan azonosított pitvarfibrilláció hátterében leginkább megfelel egy kardioembóliás eseménynek. Az artéria-artéria embolizációja szintén lehetőség (pl. Csigolya-bazilaris). A trombózis in situ kevésbé valószínű, mivel több occipitalis infarctust észlelnek. A carotis stenosis nem valószínű, mint retina vizsgálat a helyi infarktus bizonyítéka nélkül, a látási hiányok a látási kiasm után bekövetkező elváltozást és a CT w/posterior eloszlás infarktusokat jelzik. Hasonlóképpen, a temporális arteritis az életkor és a látási hiányosságok figyelembevételével történne, bár a hivatkozható tünetek hiánya (azaz nincs állkapcsosodás, fejfájás, TA érzékenység) és a stroke eloszlása ezt valószínűtlenné teszi.

Figyelemre méltó, hogy a legutóbbi ismert szokás> 24 órája volt, ezért az ablakon kívül van, hogy TPA-t vagy készülékvezérelt terápiát kapjon. Nincs bizonyíték a folyamatban lévő eseményekre vagy evolúcióra. Ekkor a diagnosztikai értékelés befejezésére, a progresszió/szövődmények éberségére és a további események megelőzésére irányuló kezelésre összpontosítunk.