Bariatrikus műtét elhízás miatt másodlagos fokális szegmentális glomerulosclerosisban szenvedő betegeknél

A Nefrología a spanyol Nefrológiai Társaság hivatalos kiadványa. A Journal cikkeket közöl a nephrológiával, az artériás hipertóniával, a dialízissel és a vesetranszplantációval kapcsolatos alapvető vagy klinikai kutatásokról. Ezt a szakértői értékelési rendszer irányítja, és minden eredeti dokumentumot belső értékelés és külső felülvizsgálatnak kell alávetni. A folyóirat elfogadja az angol és spanyol nyelvű cikkek beküldését. A Nefrología követi az Orvosi Lapok Szerkesztői Nemzetközi Bizottsága (ICMJE) és a Kiadványetikai Bizottság (COPE) publikációs követelményeit.

Indexelve:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus és SCIE/JCR

Kövess minket:

Az Impact Factor méri a folyóiratban megjelent cikkek által az adott évben kapott két idézet átlagos számát az elmúlt két évben.

A CiteScore a közzétett dokumentumonkénti átlagos idézettség mértékét méri. Olvass tovább

Az SRJ egy presztízsmutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy nem minden idézet egyforma. Az SJR hasonló algoritmust használ, mint a Google oldalrangja; mennyiségi és minőségi mérést nyújt a folyóirat hatásáról.

A SNIP a kontextus szerinti idézés hatását úgy méri, hogy megdönti az idézeteket egy tantárgyban szereplő összes hivatkozás száma alapján.

Se presentan dos casos de proteinuria en goodven obesos no diabéticos, con histología de Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria (GFS). La efectiva reducción de peso tizedes mediante cirugía bariátrica se siguió de una remisión sostenida de la proteinuria, permitiendo una reikšmingativa reducción o suspensión de las dosis de fármacos bloqueadores del system renina-angiotensina.

2 proteinuria elhízott, nem cukorbeteg fiatal férfiakban, mindkettő a fokális szegmentális glomerulosclerosisnak felel meg. A testsúly bariatrikus műtéttel történő hatékony csökkentését a proteinuria tartós remissziója követte, lehetővé téve a reninangiotenzin-rendszer blokkolóinak jelentős csökkentését vagy teljes eltávolítását.

Az elhízás, amelyet testtömeg-indexként (BMI) ≥ 30 határoznak meg, világszerte járványos méretű egészségügyi kérdéssé vált. Az Egyesült Államokban előfordulása 2003-ban elérte a 65% -ot, és betegségként egyre fontosabbá válik az olyan fejlődő országokban, mint Chile, ahol a 2003-as nemzeti egészségügyi felmérés 23% -os előfordulást jelzett. Ez az állapot más kardiovaszkuláris kockázati tényezőkhöz kapcsolódik, mint például a magas vérnyomás, inzulinrezisztencia/2-es típusú diabetes mellitus, dyslipidaemia és szívkoszorúér-betegség, és progresszív veseelégtelenséghez vezethet.

Az elhízással járó nephropathia első leírása 30 évvel ezelőtt jelent meg, amelyet számos beszámoló követett vesebetegségről elhízott, cukorbetegség nélküli egyéneknél.

Az elhízással járó nefrotikus szindrómát glomerulopathiaként írták le, amely változó proteinuria. Esetenként nephrotikus tartományú proteinuria is jelen van, de a teljes fújt nephroticus szindróma nélkül 1 és az FSGS hisztopatológiai leleteivel. Az FSGS elsődleges formájával fennálló különbségek a podocyták kevesebb lábfejprocesszióját, a perihilaris túlsúlyt és a glomerulomegalia jelenlétét jelentik. Kezelés nélkül az esetek 2 felében természetesen veseelégtelenséggé fejlődik.

Figyelembe véve azt a tényt, hogy a fejlődő országokban a krónikus veseelégtelenség járványos terjedése tapasztalható, és ez az elhízás előfordulásának egyidejű növekedése miatt fokozódhat, úgy döntöttünk, hogy két olyan FSGS-t közölünk, amelyek fiatal, elhízott férfiakat érintenek, akik nem voltak cukorbetegek, akik a bariatrikus műtétet követően egyik esetben jelentős proteinuria-remissziót tapasztaltak, egy másik esetben pedig az állapot teljes eltűnését, ami lehetővé tette az antiproteinurikus kezelés csökkentését vagy felfüggesztését.

Ebben az esetben egy férfibetegről van szó, aki 17 éves kortól elhízott, apja oldalán volt néhány 2-es típusú cukorbeteg (DM2) rokon, és aki atorvastatint szedett enyhe hiperlipidémia miatt. A 19 éves korban végzett rutinellenőrzés során a beteg súlya 102 kg volt (BMI 36,6), a proteinuria 3,8 g/nap volt, és a vizelet üledékében nem volt rendellenesség. Az éhomi glikémia, az albumin, a pajzsmirigy profilja és a lipidszint normális volt, a vérnyomás 140/75, a vér kreatinin 1,4 mg/dl, és a szerológia negatív volt a szisztémás betegségekre, amelyek potenciálisan befolyásolhatják a vesét.

A vese biopsziával 10 glomerulust kaptak, az egyik általában szklerotikus volt, a másik pedig szegmentális szklerózist, jelentős hyalinosist és tapadást mutatott Bowman kapszulájánál, amely helyenként perihilaris volt (3a. Ábra); mérsékelt intersticiális fibrózist és a szklerotikus glomerulust érintő tubuláris atrófiát és efferens arterioláris hyalinosist figyeltek meg. Az elektronmikroszkóp (EM) feltárta a podocyták lábfolyamatának kiürülését mikrovillusos transzformációval és szegmentális változásokkal a glomeruláris alapmembránban (GBM), főként a paramesangialis területen, minden elektronsűrű lerakódás vagy tubulo-retikuláris zárvány nélkül. Az immunfluoreszcencia vizsgálat (IFA) csak az IgM és a C3 nem specifikus nyomait mutatta. Arra a következtetésre jutottak, hogy a beteg bemutatta az FSGS perihilaris változatát.

20 mg/nap lisinopril és 160 mg/nap valzartán antiproteinurikus kezelése a proteinuria mérsékelt, 1,5 g/napos csökkenését váltotta ki. A testmozgással és a diétával történő testsúlycsökkentésre irányuló erőfeszítések hatástalanok voltak, és 17 hónappal később nyílt gyomor bypass műtétet hajtottak végre, amely 80 kg-os fogyást és a proteinuria jelentős remisszióját eredményezte, ami lehetővé tette a lisinopril adagjának 5 mg/napra csökkentését., a valzartán és az atorvasztatin kezelés teljes felfüggesztése és a vesefunkció fenntartása (vér kreatinin 1,4 mg/dl) 58 hónapos követés után (1a. és 2a. ábra).

Ebben az esetben egy férfibeteg érintett, aki 20 éves kortól elhízott. Vizsgálatkor hipotireózist és hiperlipidémiát észleltek (összkoleszterin 351mg/dl, HDL 49mg/dl és LDL 280mg/dl), mindkettőt gyorsan kezelték pajzsmirigyhormonpótló terápiával. de a súlyban nem történt változás. Az egyik nagybácsinál DM2-t diagnosztizáltak. A 35 éves korban végzett rutinvizsgálat során a beteg súlya 124 kg volt (BMI 41,4), a proteinuria 7,14 g/nap volt, és a vizelet üledékében nem volt rendellenesség. A pajzsmirigyhormon szintje normális volt, a vérnyomás normális (130/80 Hgmm), az éhgyomri glikémia és az albumin normális, a vér kreatinin értéke 1,27 mg/dl. A szerológia is normális volt.

A vesebiopszia 16 glomerulust mutatott; kettő általában szklerotikus volt, három szegmentális szklerózist mutatott, amely helyenként és Bowman kapszulájához tapadt; a többi körülbelül 50% -kal nagyobb volt. Mérsékelt intersticiális fibrózis, tubuláris atrófia (3b. Ábra), interstitialis limfocita infiltráció és enyhe intim fibrózis volt mérsékelt arterioláris hyalinosissal. Az EM feltárta a podociták lábfolyamatának kiürülését (3c. Ábra), a GBM szegmentális változásait elektrotsűrű lerakódások vagy tubulo-retikuláris zárványok nélkül. Az IFAdid nem adott további információt, és arra a következtetésre jutottak, hogy a beteg bemutatta a fokális glomerulosclerosis és a glomerulomegalia perihilar változatát.

10 mg/nap fozinopril-kezelést alkalmaztak, amelynek eredményeként a proteinuria 1,0 g/nap-ra csökkent, anélkül, hogy a súlya megváltozott volna annak ellenére, hogy 17 hónapig módosította a beteg étrendjét. Ezt követően nyílt gyomor bypass műtétet hajtottak végre, amely jelentős súlycsökkenést (85 kg) eredményezett. A proteinuria eltűnt, ami lehetővé tette az ACE-gátlókkal történő minden kezelés felfüggesztését. A vesefunkció stabil maradt, a vér kreatininszintje 1,0 mg/dl volt 35 hónapos megfigyelés után (1.b és 2.b ábra).

Két esetünk grafikusan szemlélteti a súlyos elhízással járó legjellemzőbb glomeruláris betegséget és a bariatéri műtétek eredményeként a hatékony súlycsökkenésre adott pozitív választ. Bár nyilvánvaló, hogy betegeink csökkentették a fehérje kiválasztását a RAS blokkoló szerek alkalmazása után, a proteinuria magas kezdeti szintje és a súlycsökkentő intézkedések sikertelensége késztette a bariatéri műtét elvégzésére. Ebben a tekintetben a RAS-blokkoló szerek jótékony hatása elveszhetett volna, ha az elhízással radikálisan nem foglalkoznak. 2 A hatékony fogyást követő elhúzódó remisszió megerősíti az elhízás fontosságát ennek az állapotnak a kialakulásában. Nyilvánvaló, hogy egy kontroll vesebiopszia hasznos volt a remisszióval járó szövettani változások azonosításához; ezt a lehetőséget azonban etikai okokból kizárták.

Az elhízással járó vesebetegségek fiziopatológiai elemzését jól támogatják elhízott patkányok kísérleti példái, amelyek korai podocita károsodást és makrofág infiltrációt mutatnak be hiperlipidémiával és hiperglikémiával társulva, amely megelőzi a glomerulosclerosis és a tubulo-intersticialis károsodás kialakulását. A spontán elhízás esetei a rhesus majmokban teljes mértékű metabolikus szindrómává válnak, progresszív súlygyarapodással, amelyet a vér inzulin tartós növekedése követ, hiperglikémia nélkül, és végül jelentős hiperglikémiához és az inzulinszint csökkenéséhez vezet. 3 Mindkét betegünknél családi kórtörténet volt DM2, de ők maguk nem mutatták be, és bár sajnos nem regisztráltuk az inzulinszintet, soha nem mutattak hiperglikémiát, amikor az éhomi plazma glükóz teszteket többször elvégezték. Ezenkívül az egyik beteg hiperlipidémiája a pajzsmirigyhormon pótlás után gyorsan normalizálódott, és ugyanez a másiknál jelentkezett a fogyás után, lehetővé téve a sztatinok eliminálását.

Az elhízással járó vesekárosodás kórokozó mechanizmusai összefüggenek a szervezet káros hatásainak alkalmazkodásával az ürülék terhelésének növekedésével, a sóvisszatartással, valamint a hyperinsulinaemia/inzulinrezisztencia és a vese lipotoxicitásának közvetlen vagy közvetett hatásaival. A hemodinamikai változások nagyon fontosak, mivel kísérleti körülmények között hiperinsulinaemiával társuló intraglomeruláris nyomás növekedését figyelték meg, és hogy a DM2 nélküli elhízott betegeknél nagyobb a glomeruláris szűrés, mint a normál BMI-vel rendelkező kontrollalanyoknál. 4 A RAS kórokozó szerepe és a RAS-blokkolók terápiás alkalmazása azért jelentős, mert a BMI növekedése az angiotenzin II iránti vaszkuláris érzékenység növekedésével jár, amit az intraglomeruláris hipertónia és az ACE-gátlók alkalmazása utáni strukturális károsodás regressziója igazol. 5.

A zsírszövet fontosságát is értékelték, mivel az adipociták nemcsak energiaraktárként működnek, hanem hormonokat, citokineket és növekedési faktorokat is szekretálnak a szisztémás ér- és veseágy számára, beleértve a renint, az angiotenzinogént, az IL-6-ot, a leptint, a PAI-1-et., adiponektin és TGFbeta. Így alakul ki azoknál az állatoknál, akiknél az angiotenzin II-t túlzott mértékben expresszálják az adipociták, magas vérnyomás, amely közvetlenül vagy közvetve befolyásolja a vesét. A leptin, a zsírszövet által termelt peptid csökkenti az élelmiszer-bevitelt és növeli a szimpatikus idegaktivitást mind a termogén, mind a nem termogén szövetekben, és elhízás elleni hormonnak számít. Mindazonáltal, még nem tisztázott okokból, megfigyelték, hogy az elhízott alanyok ellenállást fejtenek ki a leptin által kiváltott jóllakottsággal és súlyvesztéssel szemben, konzerválva ezzel a nem termogén szövetek, például a vese, a szív és a mellékvesék szimpatikus kiáramlását. Ezért a leptin módosíthatja a nitrogén-oxid termelését, és nátrium-visszatartást, szisztémás érszűkületet és magas vérnyomást indukálhat. 6.

Jelenleg az elhízással járó nephropathia kezelése az antiproteinurikus szerek használatára összpontosít, az ACE-gátlók és az angiotenzin II-receptor blokkolók a leggyakrabban alkalmazott kezelések, amelyek szintén javítják az inzulinérzékenységet, valamint védik a vesét és a szív- és érrendszert. A sztatinokat, a metformint és a PPARg-t is tesztelték. A fentiek ellenére a testtömeg egyetlen csökkentése hatékonyan csökkentette a proteinuriát 7. A bariatrikus műtétet ésszerű kockázattal járó életképes módszernek tekintik, és már javasolták a proteinuria kezelésére elhízott cukorbetegeknél 8 és más glomerulopátiáknál. Ezért részét kell képeznie az elhízással járó vesebetegségek kezelésére szolgáló terápiás arzenálnak 9, ha a súlycsökkenés célkitűzése nem érhető el hagyományos orvosi kezelésekkel, vagy ha a proteinuria mértéke nem teszi lehetővé a hosszú várakozást. 10.