Biliáris kólika és kolecisztitisz

Utolsó frissítés: 2020. március 31
Felülvizsgálatok: 32

1. Bemutatkozás
- 1.1 Kórélettan
2 Kockázati tényezők
3 Klinikai jellemzők
- 3.1 Biliáris kólika
- 3.2 Akut kolecisztitisz
  - 3.2.1 Murphy jele
4 Differenciáldiagnózis
5 Vizsgálatok
- 5.1 Laboratóriumi teszt
- 5.2 Képalkotás
6 Menedzsment
- 6.1 Biliáris kólika
- 6.2 Akut kolecisztitisz
7 Bonyodalmak
- 7.1 Mirizzi-szindróma
- 7.2 Epehólyag-empiéma
- 7.3 Krónikus kolecisztitisz
- 7.4 Bouveret-szindróma és Gallstone Ileus
8 fő pont

Bevezetés

Epekő betegség gyakori állapot, a nyugati populációk körülbelül 10-14% -át érinti. Az epekövekkel küzdő egyedek többsége megmarad tünetmentes, azonban átlagosan az egyének 1-4% -a fog kialakulni epekőnél másodlagos tünetek.

Az epekövek a a betegség spektruma, az epe kólikától az akut hasnyálmirigy-gyulladásig, az érintett epeúti rendszer régiójától függően. Ez a cikk a következők bemutatására és kezelésére fog koncentrálni epeúti kólika és akut epehólyag-gyulladás.

Kórélettan

Epe keletkezik koleszterin, foszfolipidek, és epepigmentek (a hemoglobin anyagcseréjének termékei). Ez az epehólyagban tárolva, mielőtt az epehólyag stimulációja után a duodenumba kerülne.

Epekövek keletkeznek ennek eredményeként túltelítettség az epe. Az epeköveknek három fő típusa van:

Koleszterin kövek - tisztán koleszterinből áll, a felesleges koleszterintermelésből
- Jól ismert kapcsolat van a helytelen étrend, az elhízás és a koleszterin kövek között
Pigmentkövek - tisztán epepigmentekből áll, felesleges epepigmentek termeléséből
- Gyakran észlelhető ismert hemolitikus vérszegénységben szenvedőknél
Vegyes kövek - mind a koleszterin, mind az epepigmentekből áll

1. ábra - Az epe rendszer, amely az epét az epehólyagból a duodenumba szállítja

Kockázati tényezők

Klasszikusan a gyakori kockázati tényezők az epekő betegségre köznyelven a „5 F ”: Fnál nél, Female, Fingerlékeny, Forty, és Family történelem.

Egyéb elismert kockázati tényezők a következők: terhesség és szájon át szedhető fogamzásgátló*, haemolyticus anaemia (kifejezetten pigmentkövekre), és felszívódási zavar (például korábbi ilealis reszekció vagy Crohn-kór).

* Az ösztrogén hatására több koleszterin szekretálódik az epébe

Klinikai szolgáltatások

Tanulmányok kimutatták azoknak, akik szimptomatikus, 50% feletti lesz epeúti kólika és 35% mint an akut epehólyag-gyulladás.

2. ábra - Epekő, amelyet véletlenül találtak egy tünetmentes beteg ultrahangvizsgálatán

Biliáris kólika

Biliáris kólika akkor fordul elő, amikor a epehólyag nyak válik epekő hatással van. Van nincs gyulladásos válasz, mégis a az epehólyag összehúzódása az elzáródott nyak ellen fájdalmat okoz.

A fájdalom jellemzően hirtelen, unalmas és kócos a természetben. Gyakran a jobb felső negyed bár sugározhat az epigastriumba és/vagy vissza. A fájdalom lehet zsíros ételek fogyasztása váltja ki* és a beteg gyakran hányingerről/hányásról panaszkodik. Általában a fájdalomcsillapítás megkezdése után a tünetek gyakran gyorsan megszűnnek.

* A zsírsavak stimulálják a duodenum endokrin sejtjeit a kolecisztokinin (CCK) felszabadítására, ami serkenti az epehólyag összehúzódását.

Akut kolecisztitisz

Az akut kolecisztitiszben szenvedő betegek a állandó fájdalom a RUQ-ban vagy az epigastriumban a gyulladás jelei, például láz vagy letargia.

Akut kolecisztitiszben szenvedő betegek pályázat a RUQ-ban és bemutathatja a pozitív Murphy jele. Győződjön meg arról, hogy ellenőrizte az esetleges védelmet (javasolhatja az epehólyag perforációját) és a szepszis jellemzőit.

Murphy jele

Miközben nyomást gyakorol az RUQ-ra, kérje meg a beteget, hogy inspiráljon. Murphy jele pozitív, ha a fájdalom miatt az inspiráció leáll, ami az epehólyag gyulladását jelzi. Ezt pontosabban ultrahanggal lehet elérni, mégpedig a szonográfiai Murphy-jellel.

Megkülönböztető diagnózis

A patológiák sokfélesége jelenhet meg RUQ fájdalommal. A figyelembe veendő különbségek közé tartozik azonban a gastro-oesophagealis reflux betegség, a peptikus fekélybetegség, az akut pancreatitis vagy a gyulladásos bélbetegség.

Vizsgálatok

Laboratóriumi teszt

Bizonyos vérvizsgálatok segíthetnek a gyanús esetek kezdeti értékelésében:

FBC és CRP - értékelje a gyulladásos válasz jelenlétét, amely cholecystitis esetén felmerülhet
LFT-k - az epeúti kólika és az akut cholecystitis valószínűleg emelkedett ALP-t mutat (ami a ductalis elzáródást jelzi), az ALT-nek és a bilirubinnak azonban a normális határokon belül kell maradnia (kivéve, ha Mirizzi-szindrómát tárgyalunk az alábbiakban)
Amiláz (vagy lipáz) - a hasnyálmirigy-gyulladás esetleges jeleinek ellenőrzése

A vizeletvizsgálat, beleértve a terhességi teszt adott esetben a vese vagy a tubo-petefészek patológiájának kizárására kell elvégezni.

Képalkotás

A transz-hasi ultrahang (2. ábra) az epekőbetegség vizualizálásának egyik legérzékenyebb módja, és jellemzően használják első sor az epekő gyanújának kivizsgálására.

Három konkrét területet gyakran vizualizálnak az Egyesült Államokban:

A epekövek jelenléte vagy iszap (az epekő képződésének kezdete)
Epehólyag falvastagság (ha vastag falú, akkor gyulladás valószínű)
Az epevezeték dilatációja (jelzi az esetleges követ a disztális epevezetékekben)

Ha az amerikai vizsgálatok eredménye nem meggyőző, további képalkotási lehetőségek állnak rendelkezésre. Az epekövek arany standard vizsgálata * Mágneses rezonancia kolangiopancreatográfia (MRCP), nagyrészt az ERCP helyettesítése diagnosztikai célokra (3. ábra). Az MRCP megmutathatja a potenciált az epefa hibái epekőbetegség okozta, érzékenysége megközelíti a 100% -ot.

3. ábra - MRCP-kép, amely a disztális közös epevezeték köveit mutatja: (a) Epehólyag kövekkel (b) Kő az epevezetékben (c) Hasnyálmirigy-csatorna (d) Duodenum.

* Minden olyan betegnél, akinek epekőre utaló tünetei vannak, meggyőző USA-val (vagy CT-vizsgálattal), MRCP-n kell átesnie.

Menedzsment

Biliáris kólika

Biliáris kólikában szenvedő betegeket fel kell írni fájdalomcsillapítás (rendszeres paracetamol +/- NSAID-ok +/- opiát fájdalomcsillapítás).

A betegnek lennie kell életmódbeli tényezőkről tanácsolta amelyek segíthetnek a tünetek kezelésében (és segíthetnek a jövőbeni műtétben), például a alacsony zsírtartalmú étrend, fogyás, és növekvő testmozgás.

Az epeúti kólika első bemutatását követően a a tünetek megismétlődésének nagy esélye vagy a szövődmények kialakulása epekőből, ezért egy választható laparoszkópos kolecisztektómia* (4. ábra) indokolt, és az első bemutatást követő 6 héten belül fel kell kínálni.

* A kolecystectomia esetében a laparoszkópos utat részesítik előnyben, de ez nem mindig lehetséges

4. ábra - Laparoszkópos kolecisztektómia szakaszai

Akut kolecisztitisz

Az akut kolecisztitiszben szenvedő betegeket el kell kezdeni megfelelő intravénás antibiotikumok (például ko-amoxiclav +/- metronidazol). Egyidejű fájdalomcsillapítás és antiemetikumok is fel kell írni.

A laparoszkópos kolecisztektómia az előadástól számított 1 héten belül jelzik, a NICE útmutatása szerint, de ezt ideális esetben a bemutatástól számított 72 órán belül meg kell tenni egy valószínűleg egyszerűbb eljárás érdekében *.

Azok számára, akik nem alkalmasak műtétre és nem reagálnak az antibiotikumokra, a perkután kolecisztosztómia elvégezhető a fertőzés kiürítésére (bár az epekövek in situ maradnak, a betegség visszatérésének kockázata továbbra is fennáll).

* Egy Cochrane-felülvizsgálat korábban bebizonyította, hogy a korábbi kolecisztectomia biztonságos és csökkenti az általános kórházi tartózkodást

Bármely beteget, akit RUQ fájdalommal visszafogtak a kolecisztektómia után, fontos kizárni a megtartott CBD követ műtét utáni. Az amerikai hasi vizsgálat hasznos lehet, de ha ez nem figyelemre méltó, akkor további vizsgálatok szükségesek MRCP képalkotással.

Bonyodalmak

Mirizzi-szindróma

Egy kő található Hartmanns tasak (az epehólyag falának kiürítése a cisztás csatornával való találkozásnál) vagy a cisztás csatorna maga okozhat tömörítés a szomszédos közös májcsatorna.

Ennek eredményeként egy obstruktív sárgaság, még anélkül is, hogy a közös máj- vagy epeutak lumenében kövek lennének. A diagnózis az megerősítette MRCP és a menedzsment általában laparoszkópos kolecisztektómia.

5. ábra - A Mirizzi-szindróma oka a Hartmann tasakában elhelyezkedő kő, amely összenyomja a közös májcsatornát

Epehólyag Empyema

A epehólyag empyema az, amikor az epehólyag gennygel telik meg (6. ábra). A betegek rosszul lesznek, gyakran szeptikusak, és a hasonló klinikai kép akut kolecisztitiszig. Társulnak velük jelentős morbiditás és mortalitás.

Az állapotot bármelyik diagnosztizálja Amerikai vizsgálat vagy CT vizsgálat. A kezelés keresztül laparoszkópos kolecisztektómia* (intenzív elvezetést igényelhet, ha megfeszült az epehólyag) vagy perkután kolecisztosztómiát (ha műtétre alkalmatlan).

* Magasabb az átalakulás az emypémával járó nyílt kolecisztektómiára, mint a nem komplikált akut kolecisztitiszre

6. ábra - Az epehólyag empiémáját bemutató ábra

Krónikus kolecisztitisz

Betegek krónikus kolecisztitisz jellemzően a múltja lesz visszatérő vagy kezeletlen kolecisztitisz, ami az epehólyag falának tartós gyulladásához vezetett. A betegek jelen vannak folyamatos RUQ vagy epigasztrikus fájdalom kapcsolódó hányingerrel és hányással.

Tipikusan diagnosztizálható CT képalkotás (vagy gyakran megjegyzik a szövettani posztkolecisztektómiában). A bonyolult esetekben a menedzsment via választható kolecisztektómia. Fő szövődményei az epehólyag-karcinóma és az epe-bélben lévő fistula.

Bouveret-szindróma és Gallstone Ileus

Az epehólyag gyulladása (általában visszatérő esetben) a sipoly képződik az epehólyag fal és a vékonybél között (7. ábra), amelyet a cholecystoduodenalis fistula, az epekövek közvetlen átjutása a vékonybélbe (általában a duodenumban)

Ennek következtében előfordulhat bélelzáródás:

Bouveret-szindróma- egy kő a proximális duodenumba ütközik, ami a gyomor kimenetének elzáródását okozza
Epekő Ileus* - egy kő a végbélnyílásba (a vékonybél legszűkebb része) ütközik, vékonybélelzáródást okozva

* Az ileus kifejezés félrevezető, mivel valójában egy bélelzáródás

7. ábra - Cholecystoduodenalis fistula, amelynek eredményeként epekő lép be a vékonybélbe