Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Jasmin Tanaja; Richard A. Lopez; Jehangir M. Meer .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. augusztus 10 .

Bevezetés

A cholelithiasis vagy az epekő az emésztőfolyadék megkeményedett lerakódása, amely kialakulhat az epehólyagban. Az epehólyag egy kis szerv, amely közvetlenül a máj alatt helyezkedik el. Az epehólyag tartalmaz egy emésztőrendszert, amelyet epének neveznek, és amely a vékonybélbe kerül. Az Egyesült Államokban a férfiak 6% -ának és a nők 9% -ának van epekője, amelyek többnyire tünetmentesek. A mellékesen felfedezett tünetmentes epekövekben szenvedő betegeknél a tünetek vagy szövődmények kialakulásának valószínűsége évente 1-2%. A normál epehólyagban és az epefában található tünetmentes epehólyag-kövek csak akkor igényelnek kezelést, ha tüneteik jelentkeznek. Ezen tünetmentes epekövek körülbelül 20% -ának azonban 15 évig tartó követése során jelentkeznek tünetek. Ezek az epekövek tovább fejlődhetnek olyan szövődmények kialakulásában, mint a kolecystitis, cholangitis, choledocholithiasis, epekő pancreatitis és ritkán cholangiocarcinoma. [1] [2] [3]

Etiológia

Az epekövek kialakulásának három fő útja van:

Az etiológiától függően az epekövek különböző összetételűek. A három leggyakoribb típus a koleszterin epekő, a fekete pigment epekő és a barna pigment epekő. Az epekövek 90 százaléka koleszterin epekő.

Minden kőnek egyedi kockázati tényezői vannak. A koleszterin epekövek kialakulásának néhány kockázati tényezője az elhízás, az életkor, a női nem, a terhesség, a genetika, a teljes parenterális táplálás, a gyors fogyás és bizonyos gyógyszerek (orális fogamzásgátlók, klofibrát és szomatosztatin analógok).

Az epekövek körülbelül 2% -a fekete és barna pigmentkő. Ezek magas hemoglobin-forgalommal rendelkező egyéneknél találhatók meg. A pigment főleg bilirubinból áll. A cirrhosisban, ilealis betegségekben, sarlósejtes vérszegénységben és cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél a fekete pigmentkövek kialakulásának veszélye áll fenn. A barna pigmentek főleg a délkelet-ázsiai populációban találhatók meg, és az Egyesült Államokban nem gyakoriak. A barna pigmentkövek kockázati tényezői az intraduktális stasis és az epének krónikus kolonizációja baktériumokkal. [4] [5] [6] [7]

A Crohn-betegségben szenvedők és az ileumbetegségben (vagy reszekcióban) szenvedő betegek nem képesek felszívni az epesókat és ez növeli az epekövek kockázatát.

Járványtan

A cholelithiasis meglehetősen gyakori, a férfiak körülbelül 6% -ánál és a nők 9% -ánál található meg. A kolelithiasis legnagyobb előfordulása az őslakos amerikai populációkban fordul elő. Az epekövek nem olyan gyakoriak Afrikában vagy Ázsiában. Az elhízás járványa valószínűleg felnagyította az epekövek emelkedését.

Az epekövek elterjedtsége ellenére az emberek több mint 80% -a továbbra is tünetmentes. Az epefájdalom azonban évente a korábban tünetmentes egyének 1–2% -ában jelentkezik. Azoknál, akiknél tünetek jelentkeztek, továbbra is súlyos szövődményei lehetnek (cholecystitis, choledocholithiasis, epekő pancreatitis, cholangitis) évente 0,1–0,3% -os gyakorisággal fordulnak elő.

Kórélettan

A koleszterin epekövek főleg a májsejtek koleszterin túlzott szekréciója és hipomotilitása vagy az epehólyag ürítésének károsodása miatt alakulnak ki. Pigmentált epekövekben, magas hemforgalommal járó körülmények között, a bilirubin az epében jelen lehet a normálnál magasabb koncentrációnál. A bilirubin ezután kikristályosodhat, és végül köveket képezhet.

A kolelithiasis tünetei és szövődményei akkor jelentkeznek, amikor a kövek elzárják a cisztás csatornát, az epevezetékeket vagy mindkettőt. A cisztás csatorna ideiglenes elzáródása (mint amikor egy kő a cisztás csatornában fekszik, mielőtt a csatorna kitágul, és a kő visszatér az epehólyaghoz) epe fájdalmat eredményez, de általában rövid életű. Ezt kolelithiasisnak nevezik. A cisztás csatorna tartósabb elzáródása (például amikor egy nagy kő tartósan az epehólyag nyakába kerül) akut cholecystitishez vezethet. Néha az epekő átjuthat a cisztás csatornán, elhelyezkedhet és hatással lehet a közös epevezetékre, és elzáródást és sárgaságot okozhat. Ez a szövődmény koledocholithiasis néven ismert.

Ha az epekövek áthaladnak a cisztás csatornán, a közös epevezetéken és az epevezeték disztális részének ampulláján elmozdulnak, akut epekő-hasnyálmirigy-gyulladás következménye lehet a folyadék pótlása és a hasnyálmirigy-csatornák nyomásának növekedése, valamint a hasnyálmirigy-enzimek in situ aktiválása. Előfordul, hogy a nagy epekövek átlyukasztják az epehólyag falát, és fistulát képeznek az epehólyag és a vékony vagy vastagbél között, és bélelzáródást vagy ileust okoznak.

Történelem és fizikai

Az epekőbetegségben szenvedő betegeknél általában az epe kólika tünetei jelentkeznek (állandó, éles, jobb felső negyedrész (RUQ) hasi fájdalom időszakos epizódjai, gyakran hányingerrel és hányással), normál fizikai vizsgálati eredmények és normál laboratóriumi vizsgálati eredmények. Kihúzódhat izzadás, hányinger és hányás.

Az akut kolecisztitisz akkor fordul elő, amikor a tartós kő elmozdítja a cisztás csatornát, és az epehólyag kitágul és gyullad. A beteg lázzal, a jobb felső negyed fájdalmával és az epehólyag feletti érzékenységgel is járhat (ez Murphy jele).

Ha láz, tartós tachycardia, hipotenzió vagy sárgaság van jelen, meg kell keresnie a kolelithiasis szövődményeit, beleértve a kolecisztitist, kolangitist, hasnyálmirigy-gyulladást vagy más szisztémás okokat.

A choledocholithiasis az epekövek szövődménye, amikor a kövek elzárják a közös epevezetéket, és ez akadályozza az epe áramlását a májból a bélbe. A nyomás emelkedik, ami a májenzimek emelkedését és sárgaságot eredményez.

A vastagbélgyulladást a baktériumok megtelepedése és a sztatikus epe túlnövekedése váltja ki az elzáró közúti kő felett. Ez gennyes máj- és epefa gyulladást okoz. Charcot triádja súlyos RUQ érzékenységből áll, lázzal és sárgasággal, és klasszikus a cholangitis esetén. Ennek az állapotnak a kezelésére intravénás antibiotikumokkal szükséges a kőelzáródás műtéti eltávolítása.

Értékelés

Az epekövek értékelésére szolgáló kezdeti laboratóriumok gyakran tartalmazzák a CBC-t, CMP-t, PT/PTT-t, lipázt, amilázt, Alk Phos-t, teljes bilirubint, vizeletelemzést.

Ha az ultrahangvizsgálat egyértelmű az akut kolecisztitisz kizárására, akkor nukleáris gyógyszeres koleszcintigráfiai vizsgálat, más néven HIDA-vizsgálat végezhető. Normál, egészséges epehólyagban a perifériás vénába injektált radioaktív nyomjelző kering a májba, ahol belép az epefába, és 4 órán belül felveszi az epehólyagba. A cisztás csatornaelzáródással járó beteg epehólyag megakadályozza a nyomjelző bejutását az epehólyagba. A HIDA-vizsgálat érzékenysége akár 97%, specifitása pedig 94% az akut kolecisztitisz diagnózisában.

A hasi CT-képalkotás nem növeli az epekövek vagy a kolecisztitisz diagnosztizálásának fokozott érzékenységét vagy specifitását. Hasznos lehet annak meghatározásában, hogy van-e CBD dilatáció, és képes felismerni a hasnyálmirigy gyulladását vagy szövődményeit (tömegek, álciszták, nekrotizáló tulajdonságok). A CT-képalkotás akkor is hasznos, ha az RUQ ultrahang kizárja az epeúti betegséget, és más hasi fájdalom okait keresik.

Ezenkívül az olyan tesztek, mint az endoszkópos vagy mágneses retrográd kolangiopancreatográfia (ERCP/MRCP), néha hasznosak sárgaságú, kitágult CBD-s vagy kolangitisz gyanús betegek kezelésénél, de általában ultrahang után kapják meg őket. Az ERCP egy invazív teszt, amely kontrasztfesték használatát igényli, ugyanakkor előnye, hogy patológiát (pl. Stentelés, kőextrakció, biopszia) találva beavatkozást tesz lehetővé. Az MRCP viszont nem invazív és nem igényel kontrasztfestéket.

Kezelés/kezelés

Az epekövek kezelése két kategóriába sorolható: tünetmentes epekövek és tüneti epekövek.

A tünetmentes epekövek miatt a beteget tanácsosnak kell tekinteni az epeúti kólika tüneteivel és az orvoshoz fordulás időpontjával kapcsolatban. A szövődmények nélküli cholelithiasis akutan kezelhető orális vagy parenterális fájdalomcsillapítással a sürgősségi osztályon vagy a sürgősségi ellátó központban, miután a diagnózist megállapították és az alternatív diagnózisokat kizárták. A betegeknek étkezési tanácsokat is fel kell ajánlaniuk az ismétlődő epizódok esélyének csökkentése érdekében, és elektív laparoszkópos kolecisztektómia esetén általános sebészhez kell fordulniuk. Manapság a laparoszkópos kolecisztektómia az ellátás színvonala, és a betegek többségét járóbetegként kezelik.

Az akut kolecisztitisznek megfelelő tünetekkel és kezeléssel rendelkező betegek kórházi felvételt, műtéti konzultációt és intravénás antibiotikumokat igényelnek. A choledocholithiasisban vagy az epekő pancreatitisben szenvedő betegek kórházi, gyomor-bélrendszeri (GI) konzultációra és ERCP vagy MRCP befogadásra is szükségük lesz. Az akut, emelkedő cholangitisben szenvedő betegek általában rosszul jelennek meg és szeptikusak. Gyakran agresszív újraélesztést és intenzív intenzitást igényelnek az epeúti fertőzés kiürítéséhez szükséges sebészeti beavatkozás mellett. [8] [9] [10]

Az ursodeoxicholsavval történő orvosi kezelés egy lehetőség, de nem praktikus. A betegnek 1 cm-nél kisebb köveket kell tartalmaznia, magas koleszterintartalommal. De a terápia az esetek 50% -ában 9-12 hónapig tarthat, amíg a kő feloldódik.

A másik lehetőség a nem meszesedett epekövek testen kívüli lökéshullámú litotripsziája.