Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Tyler Mummert; David M. Gnugnoli .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. november 20 .

Bevezetés

Etiológia

A méhen kívüli terhesség lényegében egy embrió beültetése a méh üregén kívül, leggyakrabban a petevezetékben. A sima izom összehúzódása és a ciliáris ütés a petevezetékekben az petesejt és az embrió szállításának elősegítése érdekében. A petevezetékek károsodása, általában a gyulladás következtében, a petevezeték diszfunkcióját idézi elő, ami petesejt vagy embrió visszatartását eredményezheti. Számos helyi tényező létezik, például toxikus, fertőző, immunológiai és hormonális, amelyek gyulladást okozhatnak. [1] A petevezeték károsodását követően a gyulladáscsökkentő citokinek felülszabályozása zajlik; ez később elősegíti az embrió beültetését, az inváziót és az angiogenezist a petevezetékben. [1] A Chlamydia trachomatis fertőzés az interleukin 1 termelődését eredményezi a tubális hámsejtek által; ez történetesen létfontosságú mutató az embrió beültetésére az endometriumban [1] Az Interleukin 1 szerepet játszik a neutrofilek downstream áramlásában is, ami tovább hozzájárulna a petevezeték károsodásához. [1] A csillóverés gyakoriságát negatívan befolyásolja a dohányzás és a fertőzés. A menstruációs ciklus során bekövetkező hormonális eltérések ráadásul kimutatták a csillóütés gyakoriságára gyakorolt hatást. [1].

Méhen kívüli beültetés történhet a méhnyakban, a méh szaruhártyájában, a myometriumban, a petefészkekben, a hasüregben stb. [2] A petevezeték megkötésével vagy petevezetékének egyéb műtét utáni elváltozásaival járó nők veszélyeztetettek az ektopiás terhesség szempontjából, mivel a petevezeték natív funkciója megváltozna. A páciens emellett méhen kívüli terhességet is folytathat egyidejű intrauterin terhességgel, amelyet heterotópos terhességnek neveznek. [1]

Járványtan

A méhen kívüli terhesség becsült aránya az általános populációban 1-2% és 2-5% azoknál a betegeknél, akik asszisztált reproduktív technológiát alkalmaztak [1]. A petevezetéken kívüli beültetéssel járó méhen kívüli terhességek az összes méhen kívüli terhesség kevesebb mint 10% -át teszik ki. [1] A császármetszéses heg méhen kívüli terhességek az összes méhen kívüli terhesség 4% -ában fordulnak elő, valamint 500 terhességből 1-ben olyan nőknél, akik legalább egy korábbi c-szakaszon estek át. [3] Az interstitialis méhen kívüli terhességekről az összes méhen kívüli beültetési hely legfeljebb 4% -ában számolnak be, és morbiditása a halálozási rátákkal akár hétszer magasabb, mint a többi méhen kívüli beültetési helynél. Ez a megnövekedett morbiditás és mortalitás annak köszönhető, hogy az interstitialis méhen kívüli terhességeknél magas a vérzés. [1] A myometriumba beültetett intramuralis méhen kívüli terhességekről a méhen kívüli terhességek 1% -ánál számoltak be. [1] A hasüregbe beültetett méhen kívüli terhességek a méhen kívüli beültetési helyek 1,3% -át teszik ki, amelyek közül a leggyakrabban a méh elülső és hátsó tasakaiban, valamint az adnexa és a méh serózusában tapadnak [1]. Jelentések vannak az implantációs helyekről omentális, retroperitoneális, lépi és májos helyeken is. [1]

A méhen kívüli terhességekkel járó kockázati tényezők közé tartozik az előrehaladott anyai életkor, a dohányzás, a méhen kívüli terhesség története, a petevezeték károsodása vagy a tubus műtéte, a korábbi kismedencei fertőzések, a DES expozíció, az IUD használata és az asszisztált reproduktív technológiák. [1] Az idősebb kor viseli a kockázatot a méhen kívüli terhesség esetén; az idősebb petevezetékekben valószínűleg viszonylag csökkent a funkció, ami hajlamos a petesejtek transzportjának késleltetésére. A korábban méhen kívüli terhességben szenvedő nőknek a tízszeres kockázata van az általános populációhoz képest. Az in vitro megtermékenyítést folytató nőknél nagyobb a kockázata annak, hogy méhen kívüli terhesség alakul ki egyidejűleg intrauterin terhességgel, úgynevezett heterotípusos terhességgel. A kockázat becslése szerint akár 1: 100 nő végez in vitro megtermékenyítést. A heterotópos terhesség kialakulásának kockázatát az in vitro megtermékenyítést kereső nőknél akár 1: 100-ra becsülik. [1]

Hisztopatológia

A méhen kívüli terhesség tapadásának leggyakoribb helye a petevezeték ampullás régiója. [1] Állítólag a méhen kívüli terhességek 95% -a a petevezetékek ampulla, infundibularis és isthmás részeiben fejlődik ki. [4] A császármetszéses hegterhességeknél a blastocysta a myometriumba vándorol a korábbi c-szakaszból származó maradvány hegesedés következtében. [3] Az implantáció mélysége határozza meg a császármetszéses hegvemhesség típusát, az 1-es típus a méhfal közelében van, a 2-es pedig a húgyhólyaghoz közelebb ülteti be. [3]

Történelem és fizikai

A méhen kívüli terhességet mutató nők gyakran panaszkodnak kismedencei fájdalomról; azonban nem minden méhen kívüli terhesség jelentkezik fájdalommal. Fogamzóképes korú nőknek, akik kismedencei fájdalomra/kellemetlenségre, hasi fájdalomra/kényelmetlenségre, hányingerre/hányásra, szinkópiára, könnyedségre, hüvelyi vérzésre stb. Panaszkodnak, meg kell fontolniuk a terhesség lehetőségét. A szolgáltatóknak azonosítaniuk kell, hogy mikor következett be a beteg utolsó menstruációja, és hogy havi rutinszerű menstruációjuk van-e. Ha a betegeknek kimaradt az utolsó menstruációjuk vagy rendellenes méhvérzésük van, és szexuálisan aktívak, akkor terhesek lehetnek, és így további tesztekre van szükségük terhességi teszt segítségével. A szolgáltatóknak azonosítaniuk kell a méhen kívüli terhesség minden ismert rizikófaktorát a beteg történetében, például ha a páciensnek előzőleg igazolt méhen kívüli terhessége volt, ismert petevezeték károsodása (kismedencei gyulladásos kórelőzmény, petesejt műtét, ismert elzáródás) vagy terhességet ért el meddőségi kezelés. [2]

Az alapos előzmények megszerzése után a figyelmes fizikai vizsga a következő lépés. A létfontosságú jelek értékelése a tachycardia és a hipotenzió felmérése szempontjából kulcsfontosságú a beteg hemodinamikai stabilitásának meghatározásában. A hasi és suprapubicus régiók vizsgálatakor a figyelmet a gyengédség helyére, valamint az esetleges súlyosbító tényezőkre kell összpontosítani. Ha tapintáskor a hasi izomzat önkéntes/önkéntelen őrzését váltják ki, akkor ez aggodalomra adhat okot a szabad folyadék vagy a peritoneális tünetek egyéb oka miatt. A gravid méh tapintása terhességre utalhat, azonban nem zárja ki más patológiákat, például az előrehaladott méhen kívüli terhességet vagy a heterotópos terhességet. A hüvelyi vérzéssel járó páciensnek valószínűleg kismedencei vizsgálattal járna a fertőzések felmérése, valamint a méhnyak elváltozásainak értékelése. A bimanualis kismedencei vizsgálatok ezenkívül lehetővé teszik a bilaterális adnexa tapintását, hogy felmérjék az esetleges rendellenes tömegeket/struktúrákat, vagy kiváltsák az adnexalis érzékenységet. Az alapos kórtörténet és a fizikai vizsga jobb bizonyosságot nyújt az esetleges méhen kívüli terhesség értékelésekor kapott tesztekkel.

Értékelés

A transzvaginális ultrahang képalkotás döntő szerepet játszik a feltételezett méhen kívüli terhesség diagnosztizálásában. A diagnózis megerősítéséhez transzvaginális képalkotással, szérum hCG-szintméréssel vagy mindkettővel szükséges soros vizsga. Az intrauterin terhesség első markere az ultrahangon egy kis zsák, amely excentrikusan a deciduában helyezkedik el. [2] Két szövetgyűrű képződik a zsák körül, így „kettős decidual” jelnek nevezik. [2] A kettős decidual jel általában a terhesség 5. hetében válik láthatóvá, amelyet a hasi ultrahang képalkotáson láthatnak. [2] A sárgája zsákja ekkor nyilvánvalóvá válik, de az azonosításhoz transzvaginális ultrahang képalkotásra van szükség. [2] Az embrionális pólus a terhesség hat hetében válik láthatóvá a transzvaginális képalkotás során. [2] A méh mióma vagy az erősen megemelkedett testtömeg-index korlátozhatja az ultrahang képalkotásának pontosságát a korai méhen belüli terhesség azonosítása érdekében. Az MRI képalkotás szélsőséges körülmények között hasznos lehet, például nagy obstrukciós méh mióma esetén; érzékenysége és specifikussága azonban további kutatásokat igényel, és a gadolinium kontraszt expozícióval járó lehetséges kockázatokat érdemes megfontolni. [2]

A méhen kívüli terhesség legjobb diagnosztikai megerősítése azáltal történik, hogy az ultrahang képalkotás során azonosítják a magzati szívverést a méh üregén kívül. Az észlelhető magzati szívverés hiánya félrevezető lehet; mivel azonban a magzati szívverés nem minden méhen kívüli terhesség alatt alakul ki. [2] A méhen kívüli terhesség további jelei közé tartozik a terhességi zsák azonosítása sárgás tasakkal vagy anélkül egy méhen kívüli helyen, vagy olyan komplex adnexális tömeg azonosítása, amely eltévelyedik a vérzéses sárgatest tipikus megjelenéseitől. [2] Ha a radiológiai képalkotás nem igazolja megfelelően a méhen kívüli terhesség jelenlétét, akkor a gyanús tömeg közvetlen megjelenítése diagnosztikai laparoszkópiával történhet. [2] A közvetlen laparoszkópia nem feltétlenül azonosítja a nagyon kicsi méhen kívüli terhességeket, a méhnyak terhességét vagy a császármetszéses hegekben található terhességeket. [2]

Kezelés/kezelés

Az intramuszkuláris metotrexát beadása vagy a laparoszkópos műtét elvégzése biztonságos és hatékony kezelési mód a hemodinamikailag stabil, nem szakadt méhen kívüli terhességű nőknél. Az eldöntést, hogy mely modalitást folytassa, a beteg klinikai képe, laboratóriumi eredményei és radiológiai képalkotása, valamint a beteg jól tájékozott választása vezérli, miután áttekintette az egyes eljárások kockázatait és előnyeit. A viszonylag alacsony hCG-szinttel rendelkező betegek számára előnyös lenne az egyszeri dózisú metotrexát-protokoll. Magasabb hCG-szinttel rendelkező betegeknél szükség lehet két adag beadására. Szakirodalom azt sugallja, hogy a metotrexát-kezelésnek nincs káros hatása a petefészek-tartalékra vagy a termékenységre. [5] A hCG-szintet addig kell trendelni, amíg a metotrexát beadása után nem terhességi szint áll fenn. [6] A műtéti kezelésre akkor van szükség, ha a betegek az alábbiak bármelyikét mutatják: intraperitoneális vérzés, a folyamatos megrepedt méhen kívüli tömegre utaló tünetek vagy hemodinamikailag instabilitás. [6]

A műtéti kezelést, beleértve a salpingostomiát vagy a salpingectomiát, a klinikai állapot, a petevezeték kompromisszumának mértéke és a jövőbeni termékenység iránti vágy alapján kell vezérelni. A legegyszerűbb formában a salpingectomia a petevezeték részleges vagy teljes eltávolítását jelenti. [1] A szalpingosztomia vagy salpingotomia magában foglalja a méhen kívüli terhesség tubális metszéssel történő eltávolítását, miközben a petevezetéket in situ hagyja. [1]

Megkülönböztető diagnózis

El kell kezdeni a differenciáldiagnózis megfogalmazását, amikor figyelembe vesszük a beteg előzményeit és a fizikai vizsgálati eredményeket. A méhen kívüli terhességnél figyelembe veendő fontos differenciáldiagnózisok a petefészek torziója, a tuba-petefészek tályog, a vakbélgyulladás, a vérzéses sárgatest, a petefészek-ciszta megrepedése, a veszélyeztetett vetélés, a hiányos vetélés, a kismedencei gyulladásos megbetegedések és az ureter számológépei. A páciens kórtörténete és a klinikai megjelenéskor fennálló hemodinamikai állapota befolyásolja e különbségek sorrendjét, valamint az említett különbségek kizárásához szükséges teszteket.

Prognózis

A viszonylag alacsony béta hCG-szinttel rendelkező betegek valószínűleg jobb prognózissal rendelkeznek az egyszeri dózisú metotrexát kezelés sikerességét illetően. [6] Minél tovább halad a méhen kívüli terhesség, annál kevesebb az egyszeri dózisú metotrexát terápia. A szélsőségesen vagy hemodinamikailag instabil betegeknél nagyobb a károsodás kockázata, például vérzéses sokk vagy más perioperatív szövődmények miatt. A prognózis tehát a korai felismeréstől és az időben történő beavatkozástól függ. A petevezeték-konzerváló műtétek termékenységi eredményei továbbra is vitathatóak, mivel egyes adatok arra utalnak, hogy nincs szignifikáns különbség az intrauterin terhességi arányokban a salpingectomia és a konzervatív petevezetés összehasonlításakor. [7]

Bonyodalmak

Azok a nők, akik a terhesség korai szakaszában jelentkeznek és méhen kívüli terhességre utaló vizsgálatokkal rendelkeznek, veszélyeztethetik a méhen belüli terhesség életképességét, ha Methotrexát adnak neki. [4] Azoknál a nőknél, akik az egyszeri dózisú Methotrexate-kezelést kapják, nagy a kockázata a kezelés sikertelenségének, ha a hCG-szint nem csökken 15% -kal a 4. naptól a 7. napig, ami a második dózisú kezelést eredményezi. [6] A hüvelyi vérzéssel és a kismedencei fájdalommal jelentkező nőket tévesen lehet diagnosztizálni folyamatban lévő abortuszként, ha a méhen kívüli terhesség a nyaki nyaknál van. A páciensnek méhnyak-méhen kívüli terhessége lehet, és tágulás és kurettázás esetén fennáll a vérzés és a potenciális hemodinamikai instabilitás veszélye. [4] A menedzsment szövődményei kiterjednek a kezelés kudarcára is, mivel a nőknél hemodinamikai instabilitás jelentkezhet/kialakulhat, ami a korai operatív beavatkozások ellenére halálhoz vezethet.

Elrettentés és betegoktatás

Azoknak a betegeknek, akik méhen kívüli terhesség miatt keresnek orvosi kezelést, szükséges lehet, hogy megbeszéljék szülészükkel, hogy mely ételeket, étrend-kiegészítőket és gyógyszereket kerüljék el a metotrexát szedése során, mivel a gyógyszerrel való negatív kölcsönhatások miatt csökkenhet a hatékonyság. A metotrexát fokozhatja az immunszuppressziót, ha más gyógyszerekkel párosul, más lehetséges mellékhatások mellett. A műtéti beavatkozásokon átesett betegeknek be kell tartaniuk sebészük ajánlásait a fertőzés kockázatának, valamint egyéb műtét utáni szövődmények kockázatának korlátozása érdekében.