Chondralis és osteochondralis elváltozások a patellofemoralis ízületben: mikor és hogyan kell kezelni

Seth L. Sherman 1, Dimitri M. Thomas 1, Jack Farr II 2

Hozzájárulások: (I) Koncepció és tervezés: Nincs; (II) Igazgatási támogatás: Nincs; (III) Tananyag vagy betegek biztosítása: Nincs; (IV) Adatok gyűjtése és összegyűjtése: Nincs; (V) Adatok elemzése és értelmezése: Nincs; (VI) Kéziratírás: Minden szerző; (VII) A kézirat végleges jóváhagyása: Minden szerző.

Absztrakt: A patellofemoralis (PF) ízület chondralis és osteochondralis elváltozásainak kezelése összetett, mivel tipikusan a multifaktoriális etiológiával kell foglalkoznia. Az alapos kórtörténet, a fizikai vizsgálat és a képalkotás elengedhetetlen a PF ízületi és porc patológiájának megfelelő hozzárendeléséhez. Ez a megközelítés lehetővé teszi a megfelelő kezelési folyamat megtervezését. A nem operatív kezelés az elsődleges cselekvési mód a legtöbb beteg számára; azonban minden konzervatív lehetőség kimerülése esetén a tartósan tüneti betegek jelölteket tehetnek a műtéti helyreállításra. Az elváltozások jellemzőit, a beteg, a végtag és az ízületre jellemző tényezőket mind figyelembe kell venni az optimális eredmények elérése érdekében. Gondos műtét előtti tervezéssel, aprólékos technikával és a műtét utáni rehabilitációs program betartásával jó vagy kiváló eredmény érhető el.

Kulcsszavak: Patellofemoral (PF); térdkalács; trochlea; porc; felújítás

Beérkezett: 2018. április 11 .; Elfogadva: 2018. április 18 .; Publikálva: 2018. június 21.

Bevezetés

A chondralis és osteochondralis sérülés sikeres kezelése a patellofemoralis (PF) ízületben továbbra is klinikai kihívás. A tüneti chondralis/osteochondralis patológia etiológiája összetett és gyakran multifaktoriális. A változatos okok közé tartoznak, de nem korlátozódnak ezekre, a traumás impakció, a PF instabilitási eseményei, az ismétlődő mikrotrauma és/vagy krónikus túlterhelés rosszindulatú és/vagy elhízott állapotban, valamint az osteochondritis dissecans (OCD) elváltozások. A megfelelő nem operatív vagy operatív kezelési stratégia kiválasztásához a sebésznek átfogó ismeretekkel kell rendelkeznie minden betegspecifikus, elváltozásspecifikus és ízületi/végtag-specifikus változóról. Ha porc helyreállításra van szükség, az ízület biomechanikájának optimalizálása egyidejű csontos és/vagy lágyrészes eljárásokkal maximalizálja a jó kimenetel lehetőségét. Ez a cikk a PF ízület tüneti chondralis/osteochondralis elváltozásainak értékelésére és kezelésére összpontosít. Célunk, hogy segítsük a sebészt abban, hogy döntést hozzon arról, hogy mikor és hogyan kezelje ezeket az elváltozásokat.

Járványtan

Klinikai értékelés

A betegek kezdetben nem panaszkodnak chondralis elváltozásra. Legfőbb panaszaik a PF terheléssel járó fájdalom, duzzanat, és egy rész patelláris instabilitás. Az orvosnak gyanúsnak kell lennie arra vonatkozóan, hogy a tünetek részben a PF chondralis elváltozásai miatt következhetnek be. Mint minden betegprobléma esetében, az első lépés egy átfogó kórtörténet. Vigyázni kell arra, hogy a panaszok elsősorban fájdalom vagy instabilitás-e, és ha a fájdalom, a lokalizáció kritikus. A globális fájdalom vörös zászló a gyengülésre, a túlzott használatra és a komplex regionális fájdalom-szindróma vagy másodlagos nyereség változataira. A porc helyreállítása nem része ezeknek a betegeknek a kezelésében. Meg kell vizsgálni a tevékenységeket és a fájdalommal való kapcsolatukat is. A betegeket meg kell kérdezni aktivitással összefüggő folyadékok és/vagy a megfogás vagy reteszelés mechanikai tünetei miatt. Meg kell értékelni a beteg általános mentális állapotát is. Kimutatták, hogy a rövid életformával (SF-36) mért pozitív életszemlélettel és életszemlélettel rendelkező betegek jobb kimenetelűek (5). A korábbi kezelések és az azokra adott válaszok dokumentálása elengedhetetlen az alapbetegség megértéséhez. Fontos dokumentálni a szalagos lazaság vagy bármilyen mozgásszervi rendellenesség családtörténetét.

A szokásos kezdeti röntgenfelvételek tartalmazzák a bilaterális összehasonlító súlyt, amelyen anteroposterior, PA hajlítás (45 ° PA), 30 ° -os hajlítás valódi oldalirányú és alacsony hajlítási szögű axiális nézetek találhatók, például Merchants (1. ábra) (8). A csípőtől a bokáig terjedő nézet lehetővé teszi a koronális sík mechanikai tengelyének igazodását (azaz varus, valgus deformitás), amely szerepet játszhat a PF követésében. Az AP és PA hajlítási nézetek a tibiofemorális ízületi teret értékelik. Az axiális és az oldalsó nézetek segítenek felmérni a patella magasságát és morfológiai jellemzőit, mint például a trochleáris dysplasia (azaz keresztezési jel, supratrochlearis sarkantyú, kettős kontúr) és a patella billenése. A Caton-Deschamps vagy a Blackburne-Peel arány az aktuális patelláris magasságmérés, mivel a tuberosity sebészeti mozgással változik, ellentétben az Insall-Salvati-val (2. ábra).

osteochondralis

Míg az egyes képalkotó mérések átlagos és ajánlott küszöbértékeinek ismerete hasznos „kiindulópont”, a klinikai döntéshozatal során egyetlen értékre sem szabad támaszkodni. Például számos tanulmány kimutatta, hogy a TT-TG mérésnek jelentős eltérései és korlátai vannak, különösen a trochleáris dysplasia hátterében (10, 11). Az MRI emellett általában alábecsüli a TT-TG-t a számítógépes tomográfiához (CT) képest (9). A beteg specifikus paramétereinek alkalmazása a közzétett normatív és kóros értékekre elősegíti a sebészt a patológia megértésében és egy racionális terv megfogalmazásában. Vagyis a kezelési terv egyedi betegre készül, nem pedig konkrét számokra.

Konzervatív kezelés

A rehabilitáció a PF ízületének bármely tervének kulcsfontosságú eleme. Átfogó, „padlótól a padlóig” rehabilitációs tervet kell készíteni az esetleges izomgyengeség és/vagy neuromuszkuláris egyensúlyhiány kijavítására (20). A fizikoterápiának, amelynek nemcsak a quadriceps erősítésére kell összpontosítania, hanem figyelmet kell fordítania a mag és a hátsó lánc izomzatára is (azaz a farizomra, a csípő külső rotátoraira, a combhajlításra), akkor az első vonalbeli kezelésnek kell lennie. A combhajlítás: a quadriceps arányát optimalizálni kell, hogy csökkentsék a térdízület terhelését az ízületi aktivitás során. A propriocepció és a rugalmassági tréning szintén segíthet a tünetek javításában. Korlátozott bizonyíték áll rendelkezésre a patellaris stabilizáló merevítők vagy a kompressziós hüvelyek mellett. A nadrágtartó hasznos lehet akut patella elmozdulás és/vagy műtét után, és az ujjak segíthetnek a propriocepcióban és a duzzanatban a rehabilitációs folyamat során (21).

Sebészeti indikációk

Általában a nem műtéti kezelés a szabály a PF-állapotok többségére, beleértve a chondralis/osteochondralis elváltozásokat is. A műtétet csak akkor szabad megfontolni, ha a betegeknek tartós vagy súlyosbodó tüneteik vannak a dinamikus erő, rugalmasság és neuromuszkuláris állapot javulása ellenére (8). Korai műtéti beavatkozás ajánlott elmozdult fragmenssel járó akut chondralis/osteochondralis sérülés esetén, amely gyakran patella diszlokáció vagy traumás impaction sérülés után következik be (21,22). A korai műtét hasonlóan indokolt a tüneti, instabil OCD elváltozásokban szenvedő betegeknél. Jó eredményeket mutattak a tisztán kondrális töredékek rögzítésében is (23). A patella instabilitásának műtéti indikációi megfelelnek a jelenlegi ajánlott irányelveknek (vagyis a kockázati tényező rétegződése az első diszlokátorok számára, a műtét az ismétlődő diszlokátorok számára, vagy olyan betegeknél, akiknél subluxációs események vagy szokásos/fix diszlokáció következtében nem sikerült konzervatív kezelés). A patella instabilitási műtét során az egyidejű porcelváltozások kezelésének szükségességét egy későbbi szakasz tárgyalja.

Ellenkező esetben a PF chondralis/osteochondralis elváltozás (ok) és/vagy az alapul szolgáló rendellenességek eseteinek többségében legfeljebb 6 hónapos konzervatív kezelés sikertelensége indokolt. Ezeknél a betegeknél, akik tartósan fájdalmas folyadékgyülemben szenvednek és lokalizálódnak a mindennapi életet és az életminőséget befolyásoló mechanikus tünetek, műtétre lehet szükség. Alapos műtét előtti beszélgetést kell folytatni a pácienssel a végeredmény lehetőségeivel kapcsolatos reális elvárásokról, mivel a kitűnőtől az őszinte kudarcig mindig van tartomány. Ellentétben az olyan PF-feltételekkel, amelyek valószínűleg korlátlan aktivitás (azaz izolált MPFL rekonstrukció) visszatérésével „normális” eredményhez vezethetnek, a porcjavító betegek gyakran összetett és többtényezős megjelenéssel rendelkeznek. A porc-helyreállító betegek sikere gyakran magában foglalja a fájdalom csökkentését, az ADL-ek javulását, a foglalkozásba való visszatérés képességét és az alacsony hatású sporttevékenységeket. Az időbeli másodlagos célok között szerepelhet a teljes sportoláshoz való visszatérés, de ez a betegek többségében gyakran nem várható, és soha nem ígérte. Mindazonáltal a jól megválasztott műtéti betegek többsége javul a kezeléssel, de valószínűleg valamilyen állandó aktivitás-korlátozással rendelkezik (24).

A kockázati tényező módosítása kritikus a műtét előtt. Az olyan betegspecifikus tényezők, mint a testtömeg-index (BMI), a dohányzás, a krónikus fájdalomcsillapítás és a cukorbetegség befolyásolhatják az általános eredményt, és a műtét ajánlása előtt foglalkozni kell velük. A dohányzás mindenképpen káros minden műtéti beavatkozásra; az eddigi vizsgálatok nem voltak egyértelműek a chondralis helyreállító eljárások nikotinjának pontos kimenetelét illetően. Számos sebész azonban a dohányzás ellenjavallatának tekinti a porc helyreállítását (25). A 35 feletti BMI szintén korai kudarcokat eredményezhet (26).

Egyidejű eljárások

A kondrális patológia kezelése során az összes mögöttes rendellenes biomechanikai tényezőt ki kell értékelni a korrekció érdekében akár fokozatosan, akár egyidejűleg. Vagyis a 26-os TT-PCL és az 1,3 patelláris magasság meghaladja a normál burkolatot, de egy adott beteg kockázat-haszon értékelése azt sugallhatja vagy nem, hogy a porc helyreállításakor ezeket műtéti úton kell kezelni. Az egy- vagy kétlépcsős megközelítéstől függetlenül diagnosztikus artroszkópiát kell végezni a kondrális felületek és a patella követésének értékelésére. Érzéstelenítéses vizsgálatot kell végezni a tibiofemoralis szalagos stabilitás, valamint a patella lágyrész burkolatának felmérése érdekében. Az érintett oldalt össze kell hasonlítani az ellenoldali végtaggal. Az artroszkópia során dokumentálják a helyet, dimenziót és a chondrosis fokozatát a tibiofemorális rekeszekkel együtt. A PF ízület intraartikuláris nyomon követését szintén alacsony beáramlás vagy csak levegő esetén kell értékelni.

Chondrális eljárások

A PF ízület porc-helyreállítási eljárásainak eredményeiről összefoglalóan az S1 táblázat található.

Debridement

Belső rögzítés

A traumás patella instabilitási epizódok chondralis vagy osteochondralis nyírási sérüléseket eredményezhetnek a medialis patella, laterális trochlea és/vagy laterális femoralis condylusban. Alternatív megoldásként az instabil OCD elváltozások hasonlóan jelentkezhetnek fájdalommal, duzzanattal és mechanikai tünetekkel. A potenciálisan rögzíthető laza osteochondralis test az első PF diszlokáció vagy idiopátiás OCD hátterében jelzi a korai műtétet (4. ábra). Csontvázilag éretlen betegeknél a csak a chondralis fragmensek belső rögzítését megkísérelhetjük varratokkal vagy varrathorgonyokkal, ésszerű sikerességi arány mellett (29,30). Az osteochondralis vagy chondralis laza testek, amelyek a patella visszatérő instabilitásáról vagy a csontvázban érett betegeknél régóta fennálló OCD-ről származnak, nem feltétlenül javíthatók. Ezekben a betegeknél a kivágás az előnyben részesített lehetőség, gondosan meghatározva a chondralis sérülés méretét, mélységét és helyét a lehetséges porc-helyreállítási eljárás szempontjából.

Velő stimulációs technikák (MST)

Sejtalapú javítás

A sejtszintű porcjavítás a patella és/vagy trochlea tüneti, nagy kiterjedésű elváltozásainak korszerű kezelése csontvesztés nélkül. Számos hosszú távú tanulmány kimutatta a sejtalapú javítás hatékonyságát a PF ízületben, így az első vonalbeli munkafór a magányos, bipoláris vagy multifokális elváltozások esetén az ízület mindkét oldalán. Az előnyök között szerepel a csontállomány megőrzése, a viszonylagos technikai könnyűség, a komplex PF topológia megfelelésének képessége; A hátrányok magukban foglalják a tipikus kétlépcsős műtét szükségességét, a hosszan tartó és összetett rehabilitációt, az átalakítás és az in vivo érlelés szükségességét (18–24 hónap), valamint a költségeket. Az alábbiakban tárgyalt kezelések magukban foglalják a mátrix autológ chondrocyta beültetést (MACI ®, Vericel, Cambridge, MA) és a részleges juvenilis allograft porcot (PJAC) (DeNovo NT ®, Zimmer Biomet, Varsó, IN).

ACI/MACI

A DeNovo NT jelenleg sem randomizált, kontrollált vizsgálattal, sem hosszú távú adatokkal nem rendelkezik. Az előzetes eredmények azonban ígéretesek. Az első jelentés a DeNovo NT-ről patelláris kondrális elváltozásokban az MRI-pontszámok, a funkcionális pontszámok és a fájdalom-pontszámok jelentős javulását mutatta több mint 2 éves követés után (51). Egy nemrégiben készült, két évig tartó MRI-vizsgálat azt mutatta, hogy az elváltozások kitöltése a 6., 12. és 24. hónapban 82%, 85% és 75% volt (52). Ebben a vizsgálatban nem számoltak be klinikai eredményekről. Más vizsgálatok kimutatták, hogy a képalkotó eredmények nem feltétlenül korrelálnak a klinikai kimenetelekkel (53). Buckwalter és mtsai. átlagosan 8,2 hónapon keresztül mutatta be a DeNovo NT klinikai eredményeit patellaris elváltozásokban; a KOOS-pontszámok jelentős javulása figyelhető meg a KOOS-részhalmaz-pontszámok javulásának tendenciájával (54). Egy 2 éves prospektív vizsgálat javulást mutatott a klinikai pontszámokban, a radiográfiai megjelenésben és még a szövet szövettanában is a hibában (55). A DeNovo NT előnyei közé tartozik az implantáció egyetlen műtéti környezetben történő elvégzésének képessége, valamint az éretlen kondrociták használata, amelyekről kimutatták, hogy fokozott metabolikus és proliferatív aktivitással rendelkeznek a felnőtt kondrocitákhoz képest (7. ábra) (56).

Osteochondralis kezelések

A kategória két fő kezelése az osteochondralis autograft transzplantáció (OAT) és az osteochondral allograft transzplantáció (OCA). Mindkettő osztja a beteg subchondralis csont pótlásának előnyét, ezáltal hasznossá válik a csontágy sérülése esetén (azaz OCD, előzetes mikrotörések, nem befogadott elváltozások, subchondralis cisztás változások, AVN) és revízióban. Az előnyök közé tartozik az érett, hyalin porc átültetése a nulla időpontban; A hátrányok közé tartozik a donor helyének korlátozása és az OAT és a graft illesztése morbiditása, rendelkezésre állása/életképessége, technikai nehézségek és az OCA költségei.

Számos allograft típus létezik, a friss életképes OCA-tól, a mélyhűtött tartálytól és a polcon kívüli életképtelen lehetőségektől kezdve. A frissen tárolt OCA az előnyben részesített technika. Az OCA alkalmazható nagy és nem befogadott elváltozások esetén, mivel a donor helyének morbiditása nem jelent problémát ezekben az esetekben. Hátrányai közé tartozik azonban a donorok méretének egyeztetése és elérhetősége, valamint a betegség terjedésének nagyon alacsony kockázata. A graft tárolásának újabb technikái képesek meghosszabbítani a graftok élettartamát és sejtjeinek életképességét, hatékonyan növelve a donorkészletet (62,63). Egy másik jelentős kockázat a graft beépítésének kudarca. Az oszteokondrális egység lényegében immun kiváltságos entitás, így a szilárd szervek értelmében történő elutasítás nem jelent problémát, elkerülve a kilökődésgátló gyógyszerek szükségességét; a donor csontos szövete azonban nem épülhet be teljesen a befogadó osteológiájába. Ezt enyhíteni lehet az OCA csontjának alapos nyomás alatti öntözésével a donor stroma elemek eltávolítása érdekében. Ezenkívül a csontvelő-aspirátum koncentrátummal történő csontvelő-szubsztitúció és integráció fokozásának módjai korai ígéretet mutattak (64).

Arthroplasty

A PF arthroplasztikát idősebb, alacsonyabb igényű egyéneknek vagy azoknak tartják fenn, akiknek minden más helyreállítási típusú eljárás nem sikerült. Az eredmények meglehetősen kiszámíthatóak és általában jók, ha a mechanikai beállítást korrigálják (71). Azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében poszttraumás PF-ízületi gyulladás volt, jobban járnak, mint a tricompartmentalis osteoarthritis alattomosan megjelenő betegeknél, akik először a PF-ízületben jelentkeztek. A helyreállítás jellemzően gyorsabb, mint a chondralis eljárás, általában a terhelés tolerálásával, a mozgástartomány tolerálásával és merevítő nélkül.

Következtetések

A PF chondralis elváltozások kezelése összetett és multifaktoriális. Az elváltozások túlnyomó többsége tünetmentes és nem igényel specifikus kezelést. A tüneti chondralis elváltozások többségének nem operatív kezelése a szabály. A műtét jelzése esetén a kezelés megválasztását az elváltozás jellemzői (azaz mérete, helye, mélysége), valamint a beteg, az ízület és a végtag specifikus paraméterei határozzák meg. Az ízületi környezet optimalizálása egyidejű csontos és/vagy lágyrészes eljárásokkal kritikus fontosságú a siker szempontjából. Gondos műtét előtti tervezéssel, aprólékos technikával és a műtét utáni rehabilitációs program betartásával jó vagy kiváló eredmény érhető el. A betegtanácsadás fontos a reális célok és elvárások biztosításához.

Kiegészítő

Köszönetnyilvánítás

Lábjegyzet

Érdekkonfliktusok: Dr. Sherman a Ceterix Orthopedics, a CONMED Linvatec és a Moximed fizetett tanácsadója is. Dr. Farr a Cartiheal, az Exactech, a Genzyme, a Moximed, a NuTech, az Osiris Therapeutics, Inc., a Regentis, a Samumed és a Zipline fizetett tanácsadója. Az összes AAOS-közzétételt májusban frissítették. SL Sherman beszámolt az Arthrex és a Vericel fizetett tanácsadóiról; a benyújtott munkán kívül az Arthrex és a Zimmer Biomet kutatási támogatása. J Farr beszámolt az Allosource, az Arthrex, az RTI Biologics, a Vericel és a Zimmer Biomet fizetett tanácsadóiról; nem pénzügyi támogatás az RTI Biologics, a Vericel és a Zimmer Biomet számára a benyújtott munkán kívül. DM Thomasnak nincsenek összeférhetetlenségi nyilatkozata.