Colovesicularis sipoly

Colovesicularis sipoly

Bevezetés

A sipoly szabálytalan kapcsolat két epithelizált felület között. Osztályozható vagy megnevezhető az alapján, hogy mely szerveket köti össze. A vastagbél és a hólyag közötti kapcsolatot „kolovezikuláris sipolynak” nevezik. A betegség folyamatának és az operatív tervezés megértéséhez a klinikusoknak meg kell érteniük a medence és az abban lévő szervek bonyolult anatómiáját.

cikk

Anatómia

Sigmoid Colon

A sigmoid vastagbél akkor kezdődik, amikor a leszálló vastagbél keresztezi a medence szélét. A sigmoid vastagbél viszonylag mozgékony a rögzítettebb leszálló vastagbélhez képest. A Sigmoid vastagbél hossza 15-50 cm (átlagosan 38 cm). A rectosigmoid csomópont (amelyet [1] határoz meg a szakrális hegyfok szintjén vagy [2], ahol a taeniae összefut) meghatározza a sigmoid vastagbélből a végbélbe való átmenetet. A végbelet elöl a Denonvilliers fascia határolja, amely elválasztja a végbelet a prosztata/szeminális hólyagoktól a férfiaknál, és elválasztja a végbelet a hüvelytől nőknél.

Szövettanilag a vastagbélnek négy rétege van, a mélytől a felületig:

  1. Nyálkahártya (oszlopos hám)
  2. Submucosa (a bélfalban lévő kollagén nagy részét tartalmazza, és ez az erősségi réteg)
  3. Muscularis Propria (belső, kör alakú és külső hosszanti rétegeket tartalmaz) - a külső hosszanti réteget a vastagbél három taenia coli-jára választják szét
  4. Serosa

Vérellátás

A végbél és a sigmoid vastagbél vérellátása elsősorban az alsó mesenterialis artériából (IMA) származik. Az IMA a bal oldali kólikát a felszálló vastagbélbe, a sigmoidális ágakat a sigmoid vastagbélbe és a felső végbél artériát a proximális végbélbe juttatja. Ezen artériák terminális ágai anasztomotikus árkádot alkotnak a szomszédos ágakkal.

Húgyhólyag

A húgyhólyag a retropubikus térben (Retzius) helyezkedik el, és peritonealisnak tekinthető. Férfi páciensnél a hátsó hólyagfal az elülső szigmabél és a végbél szomszédságában fekszik. Női páciensnél a felső hólyag az alsó méhhez illeszkedik, és a hólyag alapja a hüvelyfal elülső része mellett ül. A méh elválasztja a vastagbelet a hólyagtól, így a fistula közöttük sokkal ritkábban fordul elő a nőknél.

Ureters

Az ureterek elhagyják a vesemedencét és a psoas izom elülső részén haladnak. Mediálisan térnek el a medence szélétől a csípő erek elülső részén, a bifurkációjuk közelében. A kismedencei oldalfal mentén haladnak, a nőknél a méhartér alatt haladnak, és végül a hólyagba kerülnek az alap oldalirányában.

Etiológia

Általában a fistulák okaira az egyszerű mnemonikus BARÁTOK segítségével emlékezhetünk. Idegentest, sugárzás, gyulladásos bélbetegség, epitelizáció, daganatok, disztális obstrukció, szepszis (fertőzés).

A kolovesicularis fistulák leggyakoribb oka a bonyolult diverticulitis következménye, és az esetek több mint kétharmadát teszi ki [1]. A második leggyakoribb ok a rosszindulatú daganat az esetek 10-20% -ában, és általában a vastagbél adenocarcinoma. A Crohn-vastagbélgyulladás a harmadik leggyakoribb ok (az esetek 5–7% -a), és általában hosszú ideje fennálló betegség következménye [1].

A kolovesicularis fistulák egyéb kevésbé gyakori okai a műtét vagy az eljárás utáni iatrogén sérülések, a kismedencei sugárzás, a hasi trauma és a tuberkulózis (TB).

Járványtan

A divertikuláris betegség, a colovesicularis fistulák kialakulásának leggyakoribb etiológiája, a nyugati társadalom nagyon gyakori betegsége. A 60 évesnél idősebb betegeknél a divertikulózis kialakulásának esélye 30%, a 80 évesnél idősebb betegeknél pedig körülbelül 70% az esély. A diverticulosisban szenvedő betegek 15-25% -ánál élete során kialakul a diverticulitis [2], azonban egy 2013-as retrospektív áttekintésben csak 4% -os életkori kockázatot mutattak ki [3]. A colovesicularis fistula előfordulási gyakorisága divertikuláris betegség jelenlétében 2% és 23% között van [4].

A kolovesicularis fistulák átlagos megjelenési életkora 55 és 75 év között van. A méhben szenvedő nőknél másodlagos a hím dominancia [5], és azoknak a nőknek a többségénél, akiknél colovesicularis fistulák alakulnak ki, előzőleg méheltávolítás történt [6].

Kórélettan

A kolovesicularis fistulák kialakulásához vezető patofiziológia az adott etiológiától függően eltérő lehet.

Divertikuláris betegség

A kolovesicularis fistula képződésének kórélettana a diverticula kialakulásával kezdődik a sigmoid vastagbélben. Ezek hamis diverticulák, amelyekre a nyálkahártya és a submucosa kiemelkedése jellemző a muscularis propria révén a vasa recta belépési pontján (a nyálkahártya/submucosa vérellátása és a vastagbél falának relatív gyengesége a mesenterialis oldalon). Ezek a kiáramlások főként a magas intraluminális nyomás miatt következnek be, amelyet súlyosbít a muscularis hipertrófia, a vastagbél mozgásának megváltozása és a lumen szűkülete. Az az elmélet, miszerint a székletek elzárják a diverticula lumenjét, ami megduzzadáshoz és perforációhoz vezet, mára elavult. Az ésszerűbb elmélet szerint a megnövekedett intraluminális nyomás rendellenes perisztaltikával sugárirányban irányítja az erőt a divertikulákba, és mikro- vagy makróperforációkat okoz, amelyeket divertikulitiszként jellemeznek. Ez divertikuláris tályogot vagy flegmonot eredményezhet, amely felszakad egy szomszédos szervbe (azaz a hólyagba), és fisztulát hoz létre.

Rosszindulatú daganat

A colovesicularis fistulák leggyakoribb rosszindulatú etiológiája a vastagbél adenokarcinoma, amely közvetlenül behatol a húgyhólyagba és rendellenes kapcsolatot képez.

Crohn-betegség

A régóta fennálló transzmurális gyulladás fistulák képződését eredményezi a vastagbél és más szervek (hólyag, bél, méh, hüvely) között. A Crohn-betegségben szenvedő betegek akár 35% -ánál is kialakulnak fisztulák. Leggyakrabban ezek magukban foglalják a vékonybelet, ami többek között entero-entero, entero-vastagbél, ileo-sigmoid és entero-kután fistulákhoz vezet. Ritkán a sigmoid vastagbél régóta fennálló Crohn-vastagbélgyulladása kolovesicularis vagy colovaginalis fistulákhoz vezethet.

Hisztopatológia

A szövettani vizsgálat az etiológiától is függ.

  • Crohn-betegség: Limfoid aggregátumok, transzmurális gyulladás, nem köpenyes granulomák
  • Adenocarcinoma: Valószínűleg gyulladásos aggregátumok a jelen lévő tumor mellett
  • Divertikuláris betegség: Az izomrétegek hipertrófiája, a luminalis szűkülete és a hízósejtek feleslege a bélfal rétegeiben

Történelem és fizikai

Jelek és tünetek

A beteg visszatérő húgyúti fertőzésekkel járhat (általában harmadik MC tünetek)

Pontosabban pneumaturiával és/vagy fecaluriával járnak (levegő és/vagy széklet a vizeletáramban, általában a vizelés végén). Ez a CVF-ben szenvedő betegek körülbelül 70-90% -ában (pneumaturia) és 50-70% -ában (fecaluria) van jelen [7] [4] [8]. Gyakorlatilag patognomonikus a CVF szempontjából. A klinikusoknak ki kell zárniuk a pneumaturia egyéb okait, mint például a közelmúltbeli húgyhólyag műszerezés vagy az emfizematikus cystitis/UTI gázképző organizmusokkal.

Ritkábban a betegeknél dysuria, hematuria, sürgősség, gyakoriság, suprapubusos fájdalom tapasztalható.

Érdekes módon a divertikuláris CVF-ben szenvedő betegek kevesebb, mint 50% -a számolt be a divertikulitisz kórelőzményéről [9].

Értékelés

Az értékelés célja a diagnózis megerősítése és a mögöttes etiológia meghatározása.
Minden páciens CT-vizsgálatot és alsó endoszkópos értékelést kap [10].

CT vizsgálat

Az első és a legjobb teszt egy CT-vizsgálat orális vagy rektális kontrasztdal, IV kontraszt nélkül (90% -nál pontosabb) [1]. Ez kontrasztot vagy levegőt mutat a hólyagban, vastagbél- és hólyagfal vastagodással. Lehet, hogy nem mutatja a tényleges sipoly traktust, de pontosan megjósolja a helyet. A CT-vizsgálat az anatómia körülhatárolásához, a daganatok felfedezéséhez is hasznos, és segít meghatározni a mögöttes etiológiát.

Kolonoszkópia

A kolonoszkópiának alacsony érzékenysége van (11% - 89%) a fistula traktus kimutatására. Ezt használják a műtét előtti rosszindulatú daganatok kizárására [10].

Cisztoszkópia

Ez a teszt alacsony érzékenységet (kevesebb, mint 50%), szemben a CT-vizsgálattal a CVF kimutatására. A klinikusok általában nem látják a sipoly traktust, de az ödémát látják a helyszínen. Jelzi, ha gyanú merül fel a húgyhólyag rosszindulatú fisztulájával kapcsolatban, például a hólyagrák kórelőzménye, a húgyhólyag tömege a CT-n vagy a vastagbél patológiájának hiánya.

Bárium beöntés

Bárium-beöntést manapság ritkábban végeznek; A CT és az endoszkópia nagyrészt felváltotta. Hasznos lehet a CVF (csak 30% Sn) és a mögöttes etiológia, például a vastagbélrák vagy a diverticulosis diagnosztizálásában.

Mákos teszt

Ebben a vizsgálatban a beteg mákot fogyaszt, vizeletét 48 órán belül megvizsgálják. A CVF 100% -os kimutatási aránya van, de kevés információt nyújt a betegség helyéről vagy etiológiájáról [4].

MRI

Az MRI hasznos a Crohn-betegek komplex fistuláiban; magas ár
sima radiográfia.

Kezelés/kezelés

Ha klinikai bizonyíték van a fertőzésre, szisztémás antibiotikumokkal kezelje.

Műtéti úton alkalmatlan vagy operálhatatlan metasztatikus betegségben szenvedő betegek (nem műtéti jelölt) esetében a következők megfelelőek:

    Konzervatív menedzsment: A történelmileg úgy gondolják, hogy az urosepsis és a mortalitás magas aránya miatt ez nem lehetséges; az adatok legújabb elemzései azonban azt mutatták, hogy a nem operatív kezeléssel minimális a morbiditás és a mortalitás [11] [12].

A kísérleti kezelések magukban foglalják az endoszkópos fibrinragasztó injekciót [13] a fistula traktusába (jóindulatú fistula esetén), valamint egy fedett vastagbél sztentet (hasznos egyidejűleg rosszindulatú fistula és szűkület esetén) [14].

A műtéti állapotban lévő betegeknek operatív módon meg kell javítani a CVF-t (nyitott vagy minimálisan invazív).

  • A legtöbb betegnek egy szakaszos műtétet kell kapnia (a fokozott morbiditási vagy mortalitási kockázat nem növekszik a szakaszos műveletekhez képest) [15]: Mobilizálja a bal vastagbélt, különítse el a tapadó sigmoidot a hólyagtól, metilénkéket injektáljon Foley-ba a hólyaglyuk azonosításához, húgyhólyag lyuk, ha ez elég nagy ahhoz, hogy ezt indokolja, resectálja a beteg vastagbelet primer anastomosisban, közölje omentumot a hólyag és a vastagbél között. Ha rosszindulatú betegség miatt szükség van a húgyhólyag és a nyirokcsomó betakarításának eltávolítására
  • Azokat a betegeket, akiknek nagy a kockázata az anasztomotikus szivárgásnak, például szennyezett mező ürülékkel vagy tályoggal, a jelenlegi szteroidhasználat, a kismedencei sugárzás kórtörténete, a hemodinamikai instabilitás, fokozatosan meg kell műteni. Első szakasz: A műtét a fentieknek felel meg primer anastomosis és proximális divertáló hurok ileostomia vagy Hartmann-eljárás (end colostomia) esetén. A második szakasz a sztóma megfordítása. Ritka esetekben (általában nem történik meg) a Hartmann-t megfordítják, és eltérítő ileosztómiával is védik, ehhez az ileostomia visszafordításához egy harmadik szakaszú műveletre lesz szükség.

Minden betegnek hólyag-Foley katéterre lesz szüksége a műtét után 7-10 napig [16].

A pusztán elterelő osztóma a székletáram CVF-től való eltérítésére a rossz felbontási arány, a tartós húgyúti fertőzések és a magas kiújulási arány miatt másodlagosan kiesett.

Megkülönböztető diagnózis

Kevés egyéb pneumaturiával járó folyamat. Ezek tartalmazzák:

  • A hólyag legújabb műszerezése részletes előzményekkel meghatározható
  • Húgyúti fertőzés (UTI) gázképző organizmussal (emphysematous cystitis): Fokozott kockázat a cukorbetegeknél és a húgyúti kiáramlás elzáródásában szenvedő betegeknél. Az egyik látni fogja a levegőt a hólyag falán a képalkotás során. A kezelést elsősorban vizeletkultúrákra szabott antibiotikumokkal végzik.

A colovesicularis fistula etiológiájának tisztának kell lennie a kezelés előtt. Ezt először a has/medence CT-vizsgálatával, majd kolonoszkópiával értékelik. Ha gyanú merül fel a hólyag rosszindulatú daganata miatt, akkor cisztoszkópia indokolt.

Prognózis

A colovesicularis fistulák prognózisa nagyrészt a mögöttes etiológián alapul. A CVF leggyakoribb oka egy jóindulatú divertikuláris betegség, kedvező prognózissal. A legújabb publikációk kimutatták, hogy a szeptikémia, a veseelégtelenség és a mortalitás arányaiban alig vagy egyáltalán nincs különbség, ha a műtéti kezelést összehasonlítjuk a CVF nem műtéti, konzervatív kezelésével [17].

  • A komplikált divertikuláris betegség (tályog, fistula kialakulása, szűkület és szabad perforáció) a vastagbél rosszindulatú daganatának magasabb kockázatával jár. Az komplikáció nélküli divertikulitiszben szenvedő betegeknél az egyidejű rosszindulatú daganatok előfordulása körülbelül 3–5%, a szövődményes diverticulitis esetén pedig rosszindulatú daganat előfordulása körülbelül 11%.
  • A tüneti divertikuláris betegségben szenvedő betegeket kolonoszkópiával kell értékelni, miután az akut fertőzés alábbhagy. Ez különösen igaz a bonyolult divertikuláris esetekre.
  • A klinikusokat korábban arra tanították, hogy a nem szövődményes diverticulitis rohamait elszenvedő betegek minden egyes későbbi roham esetén megnövekszik a megismétlődés és a bonyolult betegség esélye. Ez hamisnak bizonyult. Az adatok legfrissebb elemzése kimutatta, hogy a betegeknél az első rohamnál nagyobb eséllyel fordul elő komplikált diverticulitis, és minden egyes visszatérő roham esetén csökken a komplikált diverticulitis kockázata.
  • A vastagbél reszekciója komplikált diverticulitis esetén javallt, mivel ezeknek a kiújulásuk aránya magas, legfeljebb 40%. Az elektív sigmoidectomia egyéb indikációi vitatottabbak.

Bonyodalmak

A kolovesicularis fistula elektív vastagbél-reszekcióját követő szövődmények [8]:

  • Halandóság: 1% - 2,3%
  • Morbiditás: 6,4–49%, mediánja 19%
  • Megismétlődés: 2,6% - 12,5%

Műtét utáni és rehabilitációs ellátás

Foley-nak összesen 7-10 napig kell a betegben maradnia.

Számos központ szerte a világon fokozott gyógyulást hajt végre a műtétek után, amely biztonságosnak bizonyult, miközben lerövidíti a tartózkodás átlagos időtartamát, amely most 3 nap a választható vastagbél reszekcióknál.

Konzultációk

Néhány olyan tanácsadó, amelyre szükség lehet a colovesicularis fistulában szenvedő betegek kezelésében:

  1. Urológus cisztoszkópiára
  2. Gasztroenterológus: Ha a sebész nem érzi jól magát az endoszkópiával, akkor szükség lehet egy gyomor-bélrendszeri (GI) orvoshoz fordulni az alsó endoszkópia érdekében
  3. Fertőző betegség szakorvosa annak a betegnek, akinek a vizeletében a fisztula után másodlagos gyógyszerrezisztens baktériumok alakulnak ki

Gyöngy és egyéb kérdések

  • A kolovesicularis fistula fő oka a bonyolult diverticulitis
  • A pneumaturia rendkívül érzékeny és specifikus a CVF diagnosztizálására
  • Minden páciensnek CT-vizsgálatot (a diagnózist megerősítő) szükséges a has és a medence orális vagy rektális kontrasztdal és alsó endoszkópiával (meghatározza az etiológiát)
  • A kezelés elsősorban műtéti (előnyösen minimálisan invazív technikák alkalmazása), és a legtöbb beteg egy szakaszos műtétnek vethető alá sigmoid colectomia és primer anastomosis a hólyag helyreállításával

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

A kolovesicalis fistula kezelése a legjobb egy általános sebész, urológus, onkológus, sztóma nővér és vastagbél-sebész szakmaközi csoporttal. Mivel azonban sok betegnél a vizeletkatéter a helyén van, az ápoló szerepe létfontosságú. A nővér figyelemmel kíséri a vizeletet és rendet tenyészt, ha fertőzés gyanúja merül fel. Ha a betegnek haematuriaja van, akkor a képalkotó vizsgálatok céljából értesíteni kell a sebészt és a radiológust. A betegeket ki kell oktatni a kolovesicalis fistula tüneteiről, ha megismétlődik. Ha az ok divertikulitisz okozta, étrendi konzultáció ajánlott a páciens oktatása érdekében a magas rosttartalmú étrend fontosságáról. Végül az ápolónak gondoskodnia kell arról, hogy a beteg profilaxissal rendelkezzen a mélyvénás trombózis ellen, és ambuláns legyen. [18] [19] (V. szint)

Eredmények

Azoknál a betegeknél, akiknél a fistula jóindulatú okokból megjavul, az eredmények kiválóak. Ha azonban az ok sugárzással vagy rosszindulatú daganattal függ össze, az eredményeket őrzik. Más tanulmányok azt mutatják, hogy az egyfokozatú javítás nem jár rosszabb eredménnyel a többlépcsős javításhoz képest. Az általános prognózis rosszabb a vastagbél rosszindulatú daganatos betegeknél, és mielőtt még javításra kerülne sor, metasztatikus kezelésre van szükség. A megismétlődés legnagyobb kockázata a sugárzás követése. Amikor a sipoly továbbra is fennáll, az életminőség is gyenge. [18] [20] (V. szint)