Cukorbetegség és kardiovaszkuláris betegségek Összefoglaló konferencia az egészségügyi szakemberek számára az Amerikai Szívszövetség egy speciális írócsoportjától

Az Amerikai Szívszövetség (AHA) 2001. január 18–20-án Orlandóban, Fla-ban támogatta a „Prevention VI: Diabetes and Cardiovascular Disease” című tudományos konferenciát. Ennek a konferenciának a célja egy olyan jelentés készítése volt, amely az AHA-t segíti napirend kidolgozása a cukorbetegséggel összefüggő kardiovaszkuláris betegségek (CVD) csökkentésére. A jelentést munkacsoportok dolgozták ki. Az egyes munkacsoportok által lefedett témákat előadássorozat vezette be, majd ezt a munkacsoport tagjaiból álló csoport széles körű megbeszélése követte. A találkozó elsődleges céljai a következők voltak:

A CVD terjedelmének felülvizsgálata cukorbetegeknél

A cukorbetegek kardiovaszkuláris szövődményeinek patofiziológiájának jelenlegi koncepcióinak áttekintése

A cukorbetegségben szenvedő betegek szövődményeinek megelőzését szolgáló kardiovaszkuláris kockázati tényezők kontrollját bemutató legújabb klinikai vizsgálatok áttekintése

A cukorbetegséggel kapcsolatos kardiovaszkuláris kockázatok értékelésének megközelítéseinek áttekintése

A cukorbetegséget kísérő kardiovaszkuláris szövődmények orvosi kezelésének hatékonyságára vonatkozó jelenlegi bizonyítékok áttekintése

A cukorbetegség kardiovaszkuláris szövődményeinek kezelésére szolgáló standard invazív (vagy műtéti) eljárások hatékonyságának és biztonságosságának áttekintése

Az egyes munkacsoportok legfontosabb megállapításait a konferencia összefoglalója tartalmazza. A teljes konferencia-jelentés referenciákkal online elérhető a http://www.circulationaha.org címen, 2002. május 7-i Keringés.

I. írócsoport: Epidemiológia

A cukorbetegség elterjedtsége az Egyesült Államokban gyorsan növekszik, és a cukorbetegeknél nagy a kockázata annak a szív- és érrendszeri rendellenességnek, amely a szívet, az agyat és a perifériás ereket érinti. Bár a cukorbetegséget kísérő CVD növekszik, sok megválaszolatlan kérdés maradt a cukorbetegség és a CVD közötti időbeli kapcsolatokról, a hagyományos rizikófaktorok hozzájárulásáról és a cukorbetegségre jellemző rizikófaktorok szerepéről.

Majdnem 35 millió amerikainak - a középkorú emberek 20% -ának és az egész idősebb népesség 35% -ának - van bizonyos mértékű rendellenes glükóz toleranciája; ez a magasabb kockázatú csoport a CVD és az idő előtti halálozás jelentős részét teszi majd ki az Egyesült Államokban. Az elhízás és az ülő életmód növekvő gyakorisága, amely a fejlett és a fejlődő országokban a 2-es típusú cukorbetegség fő kockázati tényezője, azt állítja, hogy a cukorbetegség továbbra is növekvő klinikai és közegészségügyi probléma lesz. Ez igaz mind az Egyesült Államokra, mind az egész világra.

A CVD minden formájának prevalenciája, előfordulása és halálozása 2–8-szor magasabb a cukorbetegeknél, mint a cukorbetegeknél. A cukorbetegségnek vagy a csökkent glükóztoleranciának tulajdonítható újdonsült CVD aránya a fehéreknél ~ 14% -tól az amerikai indiánoknál 50% -tól 80% -ig terjed. A cukorbetegség, nevezetesen a 2-es típusú cukorbetegség növekszik a gyermekeknél és serdülőknél, ezáltal növelve annak valószínűségét, hogy korai szívkoszorúér-betegségük (CHD) alakul ki. A fő CVD kockázati tényezők - az alacsony alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) koleszterinszint, a magas vérnyomás, a dohányzás és a szex - továbbra is a CVD fontos meghatározói cukorbetegeknél. Ezenkívül a kialakulóban lévő kockázati tényezők - albuminuria, fibrinogén, a glikémia mértéke, az inzulinrezisztencia mértéke és a szubklinikus ateroszklerózis jelenléte - további hatással vannak a cukorbetegek kockázatára.

A CVD kockázati tényezőinek korai felismerése megállapított cukorbetegségben és a korai beavatkozásnak késleltetnie kell a CVD megjelenését ebben a populációban. A koszorúér-érelmeszesedés progressziójának meghatározóit és a klinikai események kialakulását cukorbetegeknél jobban meg kell határozni. A diabétesz kialakulását megelőző aterogén anyagcsere-rendellenességek és glükóz-intolerancia kimutatása és beavatkozása még előnyösebb lenne. Meg kell vizsgálni a gén-környezet kölcsönhatásokat is, mivel ezek a cukorbetegséghez és a CVD-hez kapcsolódnak; különösen a szociokulturális tényezők hatását kell figyelembe venni a kockázatértékelésben és a megelőzési stratégiákban. Értékelni kell a cukorbetegség és a CVD által veszélyeztetett személyek azonosítására irányuló továbbfejlesztett intézkedéseket; Különösen a kockázatértékelés során az American Diabetes Association (ADA) csökkent éhgyomri glükóz kategóriája és az idősebbek glükóz utáni glükóz utáni szintje lehet alulhasznált. Hogy az érelmeszesedés és az érrendszeri betegségek mérésének módszerei, mint a carotis ultrahang, az echokardiográfia, a mágneses rezonancia képalkotása és a boka-brachialis index, fokozzák-e a cukorbetegek kockázatértékelését, további értékelést igényel-e.

Az I. írócsoport a cukorbetegség vészjósló növekedése és a kapcsolódó CVD alapján javasolja, hogy az AHA Intézet programozza meg a következőket: kövesse nyomon a CVD cukorbetegséggel járó terheit; figyelemmel kíséri a glükóz homeosztázis időbeli változását; tesztelje és megcélozza a CVD megelőzési stratégiáit a cukorbeteg gyermekek, serdülők és csökkent glükóz toleranciájú gyermekek tekintetében; diétás és testedzési programok kidolgozása a cukorbetegek CVD-kockázatának enyhítésére, agresszívan az újonnan diagnosztizáltakra összpontosítva; folytassa a cukorbetegség életmódbeli és biokémiai CVD kockázati tényezőinek kutatását; és tisztázza a cukorbetegséggel összefüggő CVD gazdasági terheit.

Írás II. Csoport: Atherosclerosis patogenezise a cukorbetegségben

Írás III. Csoport: kockázatértékelés

A III. Írócsoport áttekintette a CVD kockázatértékelési technikáival kapcsolatos összes jelenlegi adatot, különös tekintettel a cukorbetegek adataira. Először megállapították, hogy a kockázatértékelés célja a szubklinikai CVD azonosítása lenne cukorbetegeknél, ami olyan irányítási változáshoz vezetne, amely a morbiditás és/vagy a mortalitás javulását eredményezné. Ez a csoport áttekintette a meglévő irányelveket, majd értékelte az irodai kockázati tényezők értékelésének adatait, valamint a diagnosztikai képalkotási technikákat.

Ismert, hogy a cukorbetegeknél fokozott a CVD kockázata; ráadásul a cukorbetegségben szenvedő betegeknél megnő a kardiális események kockázata, miután a CVD diagnózisát megállapították. Ezen megnövekedett kockázat miatt az AHA a cukorbetegséget „koszorúér-egyenértéknek” nevezi meg, és jelzi, hogy a cukorbetegek ugyanabba a kockázati kategóriába tartoznak, mint az ismert CVD-vel rendelkező betegek. Így a III. Írási csoport azzal a feltevéssel kezdődött, hogy minden cukorbeteg beteget agresszív rizikófaktor-módosítással kell kezelni.

A szűrés alapelvei

A szűrést itt a betegség tünetek nélküli kimutatásaként határozzuk meg. Mivel a szűrővizsgálatokat széles körű alkalmazásra szánják, gyorsnak és olcsónak kell lenniük. Ezen túlmenően, hogy hasznosak legyenek, a tesztelés eredményének a vezetés megváltoztatásához kell vezetnie, és a tesztelés eredményének javítania kell az eredményt.

Jelenlegi klinikai gyakorlati irányelvek

Kockázatértékelési stratégia

A kockázatértékelést gondos kórtörténettel kell kezdeni, különös figyelmet fordítva az érelmeszesedéses betegség tüneteire, mint például az angina, a claudication vagy a merevedési zavar. Az étrend értékelését és a fizikai aktivitással kapcsolatos kérdéseket bele kell foglalni. Ezután egy gondos fizikális vizsgálat és EKG a bal kamrai hipertrófia és az ST-T változások bizonyítékainak felkutatására, amelyek mindkettő fokozott kardiovaszkuláris rizikóval jár.

Számos noninvazív tesztet értékelnek, hogy meghatározzák a szívkockázat előrejelzési képességét. A III. Írócsoport úgy ítélte meg, hogy minden nem invazív tesztnek kockázati előrejelzést kell nyújtania az irodai kockázatértékelésen felül. Mivel az AHA a cukorbetegséget a CHD kockázatának egyenértékűnek tekinti, a beteg negatív vizsgálati eredménye nem vonná le a beteget ebből a magas kockázatú kategóriából; ellenkezőleg, egy pozitív teszt nem változtatná meg a már ajánlott agresszív megközelítést a kockázati tényező módosításánál. Az író csoport ennek ellenére felismerte, hogy lehetnek olyan speciális helyzetek, amelyekben a noninvazív tesztek hasznosak lehetnek, például 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek számára. Az író csoport gondosan megvizsgálta az összes adatot a következő nem invazív tesztekről; ezen adatok többségét azonban nem cukorbetegeknél szerezték be.

Boka-brachialis vérnyomás index

A boka-brachialis vérnyomás indexet (ABI) úgy végezzük, hogy mérjük a vérnyomást mindkét karban, valamint a hátsó tibialis és a dorsalis pedis artériákban, és kiszámoljuk a boka/átlagos kar vérnyomás arányt. ABI

1107391. táblázat. Célok a kockázati tényezők kezelésére cukorbetegeknél

Főbb kockázati tényezők

Dohányzás

A cigarettázás a CVD egyik fő kockázati tényezője, és amikor a dohányzó beteg cukorbeteg is, ez a beteg kétszeresen van kitéve a CVD kockázatának. Így minden erőfeszítést meg kell tenni a dohányzó cukorbeteg betegek meggyőzésére a dohányzási szokás feladásáról.

Magas vérnyomás

Az emelkedett vérnyomás a CHD, a stroke, a krónikus veseelégtelenség és a szívelégtelenség egyik fő független kockázati tényezője. A magas vérnyomás prevalenciája nő a cukorbetegeknél. A hipertóniát elősegítő tényezők ezeknél a betegeknél az elhízás, az inzulinrezisztencia, a hiperinsulinemia és sok esetben a vesebetegség. A mikroalbuminuria gyakran kíséri a magas vérnyomást, de valószínűleg a CVD független kockázati tényezője. A magas vérnyomás észlelésével, értékelésével és kezelésével foglalkozó vegyes nemzeti bizottság (JNC VI) hatodik jelentése kiemelte a cukorbetegséget, mint olyan magas kockázatú állapotot, amely megérdemli az agresszívabb vérnyomásszabályozást. A vérnyomás célját 2) szintként határozta meg, és az elhízás (testtömeg-index ≥30 kg/m 2) az inzulinrezisztencia, a metabolikus szindróma és a 2-es típusú cukorbetegség legfőbb okai. A testtömeg-paraméterek közül a hasi elhízás, amelyet a megnövekedett derékkörfogat jelöl (férfi ≥103 cm; nő ≥88 cm), szorosan összefügg a metabolikus kockázati tényezők és a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásával. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő súlykezelésnek továbbra is a kockázati tényezők kezelésének egyik összetevőjének kell maradnia.

A klinikai gyakorlatban figyelmet kell fordítani a cukorbetegek súlykezelésének több alapelvére. Az elfogadható súlycsökkentés eléréséhez és fenntartásához olyan csapat megközelítésre van szükség, amely orvosok, ápolók, regisztrált dietetikusok, vagy más egészségügyi szakemberek és gyógyszerészek szakértelmét használja fel. Általánosságban elmondható, hogy a gyors fogyás elérésére szolgáló „összeomlási diéták” sikertelenek; a súly visszaszerzése volt a szabály. Ehelyett a lassú súlycsökkentés, amelynek célja a testsúly 10% -ának elvesztése 1 év alatt, nagyobb valószínűséggel eredményez hosszú távú sikert.

A fizikai inaktivitás jelentősen hozzájárul a túlsúly/elhízás kialakulásához, ezt tükrözi ülő társadalomban az elhízás növekvő gyakorisága. A fizikai inaktivitás rontja az inzulinérzékenységet, rontja a metabolikus szindrómát, és a kardiovaszkuláris alkalmasságon és funkción keresztül közvetített egyéb mechanizmusok révén fokozza a CVD kockázatát. A cukorbetegek kezelésében a fokozott fizikai aktivitás az elsődleges cél. A fizikai aktivitás előírása a klinikai megítéléstől függ. Legalábbis, ha a rendszeres testmozgás nem ellenjavallt, ajánlható a szokásos napi 30 perc közepes intenzitású testmozgás felírása. Ha az intenzívebb testmozgást kár nélkül el lehet viselni, az még nagyobb hasznot fog hozni. Fontolóra kell venni a meglévő, szakmailag támogatott programok kihasználását a testmozgás során (pl. Szívrehabilitáció) a megfelelően kiválasztott cukorbetegek számára. Ezeknek a betegeknek megfelelő figyelmet kell fordítaniuk a hipoglikémia veszélyeire, amelyek a megerőltető testmozgáshoz és a diabéteszes lábbetegség nem megfelelő lábvédelemmel történő megindításához kapcsolódnak.

Kedvezőtlen táplálkozás

Előkondicionálás és NHE-gátlás diabéteszes szívben

Az előkondicionálás a szívsejtek alkalmazkodását jelenti egy korábbi ischaemiás eseményhez, ezáltal növelve a szív toleranciáját a következő ischaemiás eseményekkel szemben. Az előkezelés késlelteti az irreverzibilis ischaemiás/reperfúziós sérülés megjelenésének idejét, és korlátozza a sejtes sérüléseket, amikor a reperfúzió időben megvalósul. Az előkezelés előnyei közé tartozik az infarktus méretének csökkenése, az iszkémiás kontraktúra, a sejtek közötti elektromos szétkapcsolódás, a posztiszchémiás kontraktilis diszfunkció és az aritmia. Úgy tűnik, hogy az előkondicionálás sejtszintű mechanizmusa magában foglalja a protein kináz C-t és az ATP-függő K-csatorna (KATP) megnyitását, amely ugyanaz a csatorna, amelyet a cukorbetegség módosított és szulfonilureák blokkoltak. Az előfeltételezés az emberi szívben fordul elő, ugyanakkor kevés adat áll rendelkezésre a diabéteszes szív előfeltétel-képességének kezelésére, és milyen adatok szerint a humán diabéteszes szívizom előfeltételei gyengék. A diabéteszes szívizom korlátozott kapacitása az előfeltételekhez hozzájárulhat az iszkémia fokozott kockázatához a diabéteszes állapotban. Azt, hogy a szulfonilureák tovább gyengítik-e az iszkémiás előkondicionálást a diabéteszes szívben, még meg kell határozni.

Az előrejelzések szerint a diabéteszes állapothoz kapcsolódó metabolikus és fiziológiai változások növelik a diabéteszes szív iszkémiával szembeni toleranciáját. A kísérleti adatok általában alátámasztják ezt a hipotézist, bár ez a pont ellentmondásos, és függhet a cukorbetegség kísérleti modelljétől és a vizsgált fajoktól. Mivel diabéteszes állapotban az NHE aktivitása már csökken, nem ismert, hogy az NHE inhibitorai előnyösek lesznek-e a cukorbetegek számára, ha szívkoszorúér szindrómában, CABG előtt alkalmazzák őket, vagy adjuváns terápiaként az elsődleges revaszkularizáció során az ischaemia/reperfúziós sérülés megelőzése érdekében. Jelenleg az NHE gátlásának az iszkémiás események kezelésében betöltött szerepét felmérő klinikai vizsgálatok nem voltak alkalmasak erre a kérdésre. A jövőben alapvető és klinikai vizsgálatokra lesz szükség annak meghatározásához, hogy a diabéteszes állapot milyen hatással van az ischaemia/reperfúzió okozta sérülés nagyságára, az NHE közvetítésével.

Összefoglalva, az iszkémia során az ionszabályozást és az anyagcserét a diabéteszes állapot módosítja. Bizonyos kísérleti állatmodellekben a diabéteszes szív toleránsabb lehet az ischaemiával szemben, de összehasonlítható adatok emberekről nem állnak rendelkezésre. Bár ez az áttekintés hangsúlyozta az előkondicionálás és az NHE gátlás szerepét az ischaemiás és reperfúziós cukorbetegek védelmében, más stratégiákat is vizsgálnak. Az elő kondicionáló mechanizmust vagy gyulladást célzó adenozin receptor agonistákat, KATP csatornanyitókat, antiintegrineket, antiselektineket és antikomplement molekulákat jelenleg értékelik vagy tervezik. További munkára van szükség ezen módok szerepének meghatározásához a cukorbetegek kezelésében. Alapvetőbb tudományra van szükség a prediabetikus és a diabéteszes állapot anyagcserére, sejtenergiára, gén expresszióra, szignál transzdukcióra és csatorna funkcióra gyakorolt hatásának teljesebb megértéséhez. Hasonlóképpen, a klinikai vizsgálatokat úgy kell megtervezni, hogy lehetőség szerint elegendő cukorbeteg személyt vonjanak be ahhoz, hogy statisztikai erővel rendelkezzenek a cukorbetegség klinikai végpontokra gyakorolt hatásának felmérésére.

Az American Heart Association minden erőfeszítést megtesz annak érdekében, hogy elkerülje a tényleges vagy lehetséges összeférhetetlenségeket, amelyek külső kapcsolat, vagy az írótábla egyik tagjának személyes, szakmai vagy üzleti érdeke miatt merülhetnek fel. Pontosabban az írócsoport minden tagjának ki kell töltenie és el kell küldenie egy közzétételi kérdőívet, amely bemutatja az összes olyan kapcsolatot, amelyet valós vagy potenciális összeférhetetlenségnek lehet felfogni.