Dermatitis Herpetiformis

Natalia Plotnikova, BS és Jami L. Miller, MD
Dermatológiai osztály, Orvostudományi Tanszék, Vanderbilt Egyetem, Nashville, TN, USA

ABSZTRAKT
A Dermatitis herpetiformis (DH) egy autoimmun, pleiomorf, papulovesicularis rendellenesség, amely celiaciához és gluténérzékenységhez kapcsolódik. A DH-ra jellemző a hematoxilin- és eozinfestésen alapuló subepidermális bulla, valamint a granulált immunglobulin A lerakódása a dermális papillákban, közvetlen immunfluoreszcens módszerrel. A szöveti transzglutamináz és az epidermális transzgulatmináz ellen antitestek szerológiailag mérhetők, bár a DH végleges diagnosztizálásához továbbra is biopszia szükséges. A gluténmentes étrend (GFD) az első vonalbeli terápiás megközelítés, amely enyhítheti mind a bőr, mind a bél megnyilvánulásait, míg a dapson és a szulfonok csak a bőr kitörését célozzák meg. A GFD és a dapson kombinált terápiája a kezdeti kezelés, amelyet a DH bőr megnyilvánulásainak szabályozására választanak. Ez a cikk átfogó áttekintést nyújt a DH-ról, beleértve annak epidemiológiáját, klinikai és kóros eredményeit, diagnosztikai értékelését és kezelését.

Kulcsszavak:
autoimmun, coeliakia, dapsone, herpetiformis dermatitis, gluténmentes étrend, IgA szemcsés lerakódások

Bevezetés

A Dermatitis herpetiformis (DH), a lisztérzékenység (CD) bőrmegjelenését először Louis Adolphus Duhring írta le 1884-ben. 1 A DH krónikus, polimorf, viszketéses bőrbetegség, a férfiak túlsúlya 1,44: 1–2: 1. általában a negyedik évtizedben jelentkezik, bár 2 évesnél fiatalabb és 90 éves betegeknél is beszámoltak róla. A 2,3 DH az észak-európai származású kaukázusiaknál a leggyakoribb, 11,2 prevalenciával és 100% -onként 0,98% -os előfordulással. 2 A bőr megnyilvánulásai közé tartoznak az eritemás alapon lévő csoportosított papulovezikulák, amelyeken karcolódás következtében excorációk, kéregek és alkalmi lichenifikációk következnek. Szimmetrikus eloszlás a könyök és térd, a hát, a fejbőr (gyakran a hátsó hajvonal) és a fenék nyújtó felületein a leggyakoribb (1. ábra). Ritkábban a purpura jelen lehet az ujjakon és a lábujjakon. 4

1.ábra: Szimmetrikus excoriated papulák a hát alsó részén.

Patológia és diagnózis

Jellemző, hogy az aktív DH elváltozás közelében lévő területről vett biopszia neutrofil infiltrátumot mutat a bőr papilláiban és egy subepidermális hólyagot neutrofilekkel (ha ép hólyagot fogtak el), valamint felületi perivaszkuláris limfocita infiltrátust (2. ábra). A közvetlen immunfluoreszcencia szemcsés immunglobulin A (IgA) lerakódásokat tár fel, összehasonlítva a lineáris IgA lerakódásokkal a lineáris IgA bullous dermatosisban (3. ábra). A lerakódások 85 százaléka dermális papillákban vagy ritkábban az alapmembrán mentén helyezkedik el szemcsés vagy fibrilláris mintázatban. 5,6 Biopsziára és közvetlen immunfluoreszcenciára van szükség a végleges diagnózis érdekében, figyelembe véve a DH különféle klinikai megjelenését. Tekintettel a korlátozó étrend és a szigorú kezelési ezred által a beteg számára okozott nehézségekre, a helyes diagnózis nagyon fontos.

2A. Ábra: A fénymikroszkópia kis teljesítményű nagyítással azt mutatja, hogy a subepidermális bulla kiemelkedik a dermális papillákon belül.

2B. Ábra: A fénymikroszkópia nagy teljesítményű nagyítással mutatja a subepidermális bulla-kat, számos neutrofillel.

Míg a CD-esetek több mint 90% -ában jelen van, a DH más autoimmun állapotokban is megfigyelhető, például Hashimoto pajzsmirigy-gyulladásában és ritkábban egyéb pajzsmirigy-diszfunkciókban. 13,14 Sjögren-szindrómában, reumás ízületi gyulladásban, szarkoidózisban, lupus erythematosusban, I. típusú cukorbetegségben, vitiligóban, primer biliaris cirrhosisban, vészes vérszegénységben, alopecia areata és Addison-kórban szenvedő betegeknél is beszámoltak róla. 15-18 DH-ban szenvedő betegeknél gyakoribb a non-Hodgkin-limfómák előfordulása az általános populációhoz képest, bár nem dokumentálták a rák okozta halálozás növekedését. 19,20 Úgy tűnik, hogy a lymphoma kockázata szigorú GFD-vel csökken. 21 A DH diagnózisa esetén ajánlott a pajzsmirigy betegségének szűrése, a pajzsmirigy ellenes peroxidáz antitest titere és a vércukorszint. 7 A reumatológiai és a kötőszöveti állapotok kezelését is fontolóra kell venni, különösen releváns szisztémás tünetek esetén. 7

3. ábra: A közvetlen immunfluoreszcencia szemcsés IgA-lerakódásokat mutat a dermális papillák csúcsain.

Terápia

A szigorú GFD a DH első vonalbeli kezelése, és az egyetlen terápia, amely javíthatja a bélbetegséget. Ez magában foglalja a búza, az árpa, a rozs és melléktermékeik kerülését. A beteg állapotának javulásának mértéke fordítottan korrelál az elfogyasztott glutén mennyiségével. 22 A bőrtünetek javulása azonban általában több hónaptól évig tart, ha a betegséget kizárólag diétás úton kezelik. 23 GFD-ről is kimutatták, hogy csökkenti a vékonybél lymphoma előfordulását. A betegek körülbelül 12-18% -a tapasztal hosszú távú remissziót, és ebben a csoportban a GFD leállítható. 24,25

Egyéb szulfonok, bár kevésbé hatékonyak, mint a dapson, alkalmazhatók DH-ban szenvedő betegeknél. 32 A szulfaszalazin a legkönnyebben elérhető gyógyszer ebben a kategóriában az Egyesült Államokban, a szulfapiridin csak bizonyos helyeken érhető el. 26 Napi 2-4 g/nap szulfaszalazin vagy 1-2 g/nap szulfapiridin dózisokat alkalmazunk. 26.

Ha az antihisztaminok nem szabályozzák megfelelően, az orális szteroidok, bár nem hatékony krónikus terápia, segíthetnek az intenzív viszketés heveny fellángolásában. 33 Vannak olyan esetek, amelyek pozitív választ mutatnak a ciklosporinra, a kolchicinekre, a heparinra, a tetraciklinre és a nikotinamidra. 34-36 Egyéb immunszuppresszánsokra, például azatioprinra, ritkán van szükség.

Összességében a multidiszciplináris megközelítés előnyös dermatológus és dietetikus, valamint potenciálisan gasztroenterológus és reumatológus bevonásával. A betegeket a Celiac Disease Alapítványhoz és a glutén intolerancia csoporthoz is irányíthatják további támogatásért és étrendi tanácsért.

Következtetés

A DH a gluténérzékenységgel járó CD krónikus gyulladásos és fogyó bőrmegjelenése. Az extenzor felületeken intenzíven viszketõ papulovezikulák találhatók, excorációkkal és kéreggel, valamint a dermális papillák és a granulált IgA lerakódásoknak megfelelõ neutrofil infiltrációval a közvetlen immunfluoreszcencián. Az eTG szerológiai tesztje biztosítja a legnagyobb érzékenységet és jó specifitást a tTG és az anti-endomysium antitestekkel összehasonlítva, bár a végleges diagnózishoz még mindig biopsziára van szükség. Általában a DH jó prognózissal rendelkezik a GFD és a dapson kombinált kezdeti terápiájával, általában néhány hónap múlva a dózis csökkentésére halad. A DH-val összefüggő dapson-toxicitások és autoimmun állapotok szoros figyelemmel kísérése szükséges. Ideális egy szakmaközi csapat, amelyben dermatológus és dietetikus, valamint potenciálisan gasztroenterológus és reumatológus vesz részt.