Differenciálatlan kötőszöveti betegség

Van-e ennek a betegnek differenciálatlan kötőszöveti betegsége?

A differenciálatlan kötőszöveti betegség (UCTD) egy olyan kifejezés, amelyet LeRoy 30 évvel ezelőtt javasolt olyan autoimmun betegség jelölésére, amely nem felel meg olyan megállapított betegségek kritériumainak, mint a szisztémás lupus erythematosus, scleroderma, dermatomyositis, Sjogren-szindróma, vasculitis vagy rheumatoid arthritis.

Az általában érintett populáció fiatal nőstényeket tartalmaz, hasonlóan a fiatal szisztémás lupus erythematosus (SLE) betegek populációjához. Ezért kihívás felismerni ezt az entitást diszkrétként, és nem csupán a fent említett csoportok egyikének korai megnyilvánulásaként. Valójában a korai UCTD-ként definiált betegek mintegy 70% -a továbbra is megnyilvánuló megnyilvánulásokkal fog fennmaradni, míg 30% -uk fejlődik és átminősül. Bár az Amerikai Reumatológiai Főiskola (ACR) vagy az Európai Liga a Reuma ellen (EULAR) jelenleg nincs elfogadott kritériuma, amely meghatározza az UCTD-t, számos szerző, nevezetesen Mosca és Bombardieri írt erről a problémáról az elmúlt évtizedben. Javasolták a felvételi, valamint a kizárási kritériumokat.

Ennek a szindrómának a leggyakoribb megnyilvánulása az arthralgia/myalgia, arthritis, Raynaud-jelenség, sicca-szindróma és fáradtság. A legtöbb szerző azt javasolja, hogy a beteg pozitív ANA-val rendelkezzen e csoportba való felvétel céljából. Ritkábban előforduló találatok közé tartozik a csalánkiütés, fényérzékenység, nyálkahártya fekélyek, szerozitisz, pajzsmirigy-gyulladás, citopéniák és kiütések.

Az ANA-n kívül a vizsgálati szerológiák nagyrészt arra szolgálnak, hogy kizárják a betegeket attól, hogy meghatározott kötőszöveti betegségbe kerüljenek. Néhányan megjósolhatják az evolúciót az SLE felé. A következő szakaszban a gyakran nyert szerológiák mintavételét jegyezzük fel.

A differenciálatlan kötőszöveti betegség legújabb kutatása

Szakirodalom fejlesztette ki az UCTD és az idiopátiás nem specifikus intersticiális tüdőgyulladás (NSIP) összekapcsolását. Míg az UCTD kohorszainak csak 20% -ánál lesz pulmonalis érintettség, az idiopátiás nem specifikus interstitialis tüdőgyulladásban szenvedő betegek nagy százalékának UCTD-je van. Az intersticiális tüdőbetegség legutóbbi, az American Thoracic Society általi osztályozása elválasztotta az NSIP-t a szokásos interstitialis tüdőgyulladástól (UIP). Az előbbi a sejtinfiltrátum vagy a biopszia fibrózisának egységes mintájával, a retikuláris mintázattal, a vontató bronchiectasival vagy az őrölt üveg opacitásával, nagy felbontású CT mellett jó prognózissal (pozitív válasz a szteroidokra). Az UIP viszont markáns fibrózist mutat be, anélkül, hogy jelentős sejtszűrő lenne a biopszián, retikuláris mintázatot, méhsejtű változó vontatású bronchiectasist nagy felbontású CT-vizsgálat (HRCT) és kedvezőtlen lefolyás esetén.

Mivel a Raynaud-kór mind az UCTD, mind a meghatározott reumás betegség (SLE, scleroderma, dermatomyositis és reumás ízületi gyulladás (RA)) közös jellemzője, igyekeztek morfológiai és biokémiai rendellenességeket meghatározni e betegek érrendszerében. Egy tanulmányban scleroderma típusú az UCTD-betegek kis százalékában (kb. 14%) hurokot találtak, ami a scleroderma progressziójának fokozott kockázatát sugallja ebben a csoportban. A primer Raynaud-kórban szenvedő betegek második csoportját csaknem öt évig követték, és a scleroderma hurok mintázatát látták a szkleroderma, dermatomiozitisz, átfedés szindróma szklerodermával és kevert összekapcsolt szövetbetegség.

Az endothel diszfunkciót találtak olyan fiatal betegeknél is, akik UCTD-ben megnyilvánultak, mind nitrogén-oxid-függő, mind független mechanizmusokból.

A D-vitamin és az immunrendszerre gyakorolt hatása az elmúlt évtizedben egyre nagyobb érdeklődésnek örvend. Javasolták az autoimmunitás magasabb előfordulását D-vitamin-hiányban szenvedő betegeknél. Az alacsony D-vitamin-szinttel rendelkező UCTD-ben szenvedő betegeknél magasabb a progresszió a meghatározott kötőszöveti betegség felé. A legfrissebb adatok azt sugallják, hogy egyes UCTD-s betegeknél túltermelődik az interferon-y (T-helper 1 aktivitás) és csökkent a szabályozó T sejtek száma (nTreg). Sőt, a D-vitaminnal (alfacalcidol) végzett kezelés kimutatta, hogy csökkenti a TH1 és TH17 asszociált citokinszintet, és növeli az nTreg-ek számát.

Milyen teszteket kell végrehajtani?

Diagnosztikai tesztelés

A következő teszteket a feltételezett autoimmunitású beteg kötelező értékelésének részének kell tekinteni. Rendelésük bemutatáskor történik, és megismétlik a beteg menetének megfelelő időközönként, de gyakran évenként a stabil betegben, hogy felmérjék a betegség aktivitását és mintázatát.

Rheumatoid faktor és anti-citrullinált ciklikus peptid antitestek (anti-CCP) - míg az előbbi előfordulhat az UCTD-ben, a pozitív reumás faktor (RF) és a CCP kombinációja határozottan rheumatoid arthritisre utal.

ANA (antinukleáris antitest) - ezt a tesztet tekintik az autoimmunitást jelző alapvető zárványnak. Ma már általában HEp-2 sejteken hajtják végre, és mintázat és titer szerint jelentik. Az UCTD-ben a leggyakoribb minta foltos vagy ritkábban homogén. A nukleoláris és anti-centromer minták jelezhetik a korai szklerodermát és a perifériás mintázatú SLE-t. A titerek alacsonyak vagy robosztusak lehetnek, különösebb jelentőség nélkül.

Anti-DNS antitest - ez általában az SLE-ben fordul elő, és ennek a diagnózis felé kell torzítania a klinikust.

C3 és C4 komplement fehérjék - általában normálisak az UCTD-ben. Bármelyiknek csökkentenie kell az SLE-t, a Sjogren-szindrómát és az immun komplex komplementet fogyasztó vasculitist, azaz krioglobulinémiát.

Sm - nagyon specifikus az SLE-re.

Ribonukleoproteinek (RNP) - gyakran észlelhetők SLE-ben, de fennmaradhatnak UCTD-ben

Hisztonellenes antitest - a gyógyszer által kiváltott lupus gyanúja esetén rendelni kell.

SSA/B (Ro/La) - gyakran SLE-ben, szubakut LE-ben és Sjogren-szindrómában észlelhető, de SSA jelen lehet UCTD-ben, tüneti sicca jelenségekkel vagy anélkül.

Anti-centromere és Scl-70 antitestek - ezek nagyon specifikusak a korlátozott (CREST szindróma) és generalizált szkleroderma tüneti betegeknél. Bár mindkettő megfigyelhető olyan betegeknél, akiknek nincsenek szkleroderma tünetei, vagy primer biliaris cirrhosis anti-centromer antitestje esetén, annak jelenléte a Raynaud's-szal együttesen evolúcióra utal ezen entitások felé. Az izolált anti-Scl-70-et ritkán észlelik az egyébként egészséges egyénben, és nem biztos, hogy megjósolja a szkleroderma kialakulását.

Antikardiolipin antitest és anti-béta 2 glikoprotein antitest panelek - ezek társulnak az elsődleges antifoszfolipid antitest szindrómához és az SLE-hez. Krónikus fertőzésekben patogenitással nem rendelkező vagy kisebb antitestek figyelhetők meg.

Hamis pozitív nemi betegségek laboratóriumi vizsgálata (Rapid Plasma Reagin [RPR]) és lupus antikoaguláns - mindkettő SLE-hez és antifoszfolipid antitest szindrómához kapcsolódik.

Miozitisz antigének antitestjei - ezek a polimiozitiszhez és a dermatomiozitiszhez kapcsolódnak. Az Anti-Jo-1 társul dermatomyositisszel, digitális dermatitissel („mechanikus keze”) és interstitialis tüdőbetegséggel.

Angiotenzin-konvertáló enzim - a szarkoidózisban szenvedő betegek 50% -ában észlelhető, amely állapot a kötőszövet betegségét utánozza alkotmányos tünetekkel, ízületi fájdalommal, gyakran pozitív ANA-val és reumatoid faktorral.

Cytopeniák - míg leukopenia és thrombocytopenia észlelhető az UCTD-ben, jelenlétüknek a megfigyelőt az SLE felé kell torzítania.

Képalkotás - kérdezd meg magadtól: melyik képalkotó tanulmányokat rendeljem meg (beszélje meg azokat az orvos által nyújtott információk sorrendjében)? Számít a képalkotó modalitás? Hogyan értelmezhetem a képalkotási eredményeket? Milyen gyakran kell rendelnem képalkotó teszteket. Mik a következő lépések?

A mellkasi röntgent (CXR) minden betegnél be kell szerezni a parenchymás betegség, azaz az intersticiális fibrózis kizárására, valamint az adenopathia kizárására, amely a szarkoidózist vagy a paraneoplasztikus szindrómaként megjelenő limfómát jelölheti.

Más tesztek beszerezhetők a beteg konkrét panaszai vagy megállapításai alapján:

A mellkas- vagy tüdőfunkciós tesztek számítógépes tomográfiája (CT) tünetekkel vagy CXR-rendellenességgel rendelkező betegeknél. A CT különösen hasznos lehet az interstitialis betegség meghatározása az INIP esetében az őrölt üveg homályosságaként, szemben a szokásos interstitialis tüdőgyulladásban (UIP) észlelt méhsejtekkel.

Elektromiogram (EMG) myalgiában vagy emelkedett kreatin-kináz (CK) betegeknél.

Az ízületek ultrahangja vagy MRI-je az erózió kizárására a megfelelő körülmények között.

Kisebb nyálmirigy biopszia, ha a Sjogren-szindrómát figyelembe vesszük.

Kapilláris mikroszkópia a páciensben Raynaud-val. A szkleroderma típusú kitágult hurkok mind a szkleroderma, mind a dermatomyositis esetében láthatók.

Biopszia (kérdezd meg magadtól: mikor szükséges a biopszia? Hogyan értelmezzem az eredményeket? Melyek a következő lépések?)

A biopsziákat akkor végzik, amikor specifikus rendellenességeket észlelnek, és valószínű a diagnosztikai eredmény.

A bőrbiopsziákat a vasculitis, a bőr lupus, a dermatomyositis és a scleroderma kizárására végzik

Az izombiopsziákat akkor végezzük, amikor a CK megemelkedik, és az EMG vagy az izommágneses rezonancia képalkotás (MRI) kóros

Nyirokcsomó-biopsziák, excíziós vagy finom tűvel történő aspiráció, ha limfadenopathia észlelhető és klinikailag jelentősnek tekinthető (kizárják a lymphomát, a szarkoidózist).

A tüdőbiopszia indikálható, ha interstitialis tüdőbetegséget észlelnek (különbséget téve a szokásos intersticiális tüdőgyulladás [UIP] és a nem specifikus intersticiális tüdőgyulladás [NSIP] és egyéb intersticiális tüdőgyulladások között).

A kisebb nyálmirigy vagy a parotis biopszia lehetővé teheti a Sjögren-szindróma vagy a szarkoidózis diagnosztizálását.

Hogyan kell kezelni a differenciálatlan kötőszöveti betegségben szenvedő betegeket?

Az UCTD-ben szenvedő betegek kezelése, hasonlóan az SLE-hez, az alábbiakban felsorolt tüneti megnyilvánuláson alapul, vagy olyan konkrét megállapításon alapszik, ahol a kezelés kimutatták, hogy pozitívan megváltoztatja az eredményt. Az alapfeltevés az, hogy a betegek általában kedvező lefolyásúak lesznek.

Pozitív szerológia - szervspecifikus probléma hiányában önmagában a pozitív szerológia nem kezelhető.

Arthralgia és ízületi gyulladás - mivel többnyire a betegeknél nincs jelentős erovírushoz vezető szinovitisz, elegendő lehet az acetaminofennel vagy a nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID-ok) végzett fájdalomcsillapítás, és "szükség szerint" írhatók fel. Tartósabb panaszok vagy őszinte ízületi gyulladás (synovitis) esetén az NSAID kiegészíthető maláriaellenes szerekkel (klorokin vagy hidroxi-klorokin) vagy erősebb immunszuppresszánsokkal (azaz metotrexáttal).

Myalgia - ami az arthralgiát illeti, szükség esetén acetaminofen, NSAID és maláriaellenes szerek is alkalmazhatók. Bár a myositis kevésbé valószínű, szteroid vagy immunszuppresszív szerre (metotrexát vagy azatioprin) lehet szükség. A myositisnek izombiopsziával történő megerősítésre lenne szüksége, és valószínűleg a diagnózis megváltozásához vezetne UCTD-ből poly vagy dermatomyositisre. Azoknál a betegeknél, akiknek kevés panasza van és a CK határértéke megemelkedik, a megfigyelés elegendő lehet.

Raynaud-kór - sok enyhe Raynaud-betegségben szenvedő beteg kéz- és lábvédővel kezelhető, azonnali felmelegedéssel együtt, ha támadás alakul ki. A szignifikánsabb Raynaud-kórban szenvedő betegeknél, vagyis azoknál, akiknél fájdalmas rohamok vannak, a digitális pulpa hasadása vagy őszinte fekélyképződésük lesz szükség kezelésre. Ez a csoport általában alacsony dózisú ASA-t (81 mg OD) kap kalcium blokkolóval (pl. Nifedipin xl 30-90mg naponta) vagy alfa blokkolóval (pl. Prazocin 2-10mg naponta).

Intersticiális tüdőbetegség - amint azt a fentiekben megjegyeztük, a betegek kedvező kimenetelű NSIP-lel rendelkezhetnek. Alacsony fokú betegség kezelés nélkül is megfigyelhető, vagy a betegek kortikoszteroidokat kaphatnak. Ennek az állapotnak a kezelését általában a pulmonalis orvosokkal koordinálják.

Sicca-szindróma - a szembetegséget kenőanyagokkal, ciklosporin szemcseppekkel (Restasis) és punctalis dugulásokkal lehet kezelni. A szájbetegség javulhat mesterséges nyál, pilokarpin (Salagen) és cevimeline (Evoxac) alkalmazásával. Foghigiéné ajánlott évente 3-4 alkalommal.

Fáradtság és alkotmányos tünetek - reagálhatnak az általánosan felírt maláriaellenes szerekre, valamint szteroidokra vagy immunszuppresszánsokra, amelyeket a toxicitás miatt nagyrészt elkerülnek.

Mi történik a differenciálatlan kötőszöveti betegségben szenvedő betegekkel?

Ennek a problémának az egyik módja az, ha olyan emberek univerzumára gondolunk, akik bizonyos fokú autoimmunitással rendelkeznek. A legegyszerűbb szinten az egyénnek autoantitestje lehet, a betegség egyéb megnyilvánulása nélkül. Egy másik betegnek autoantitestje és egyetlen panasza lehet objektív gyulladás nélkül a végszervben. Végül az autoantitestek és a panaszok diszkrét végszervi gyulladással párosulva lehetővé tehetik egy adott kötőszöveti betegség diagnosztizálását. Ebben a keretben az UCTD az autoantitesttel rendelkező betegek nagyszámú populációját képviseli, és kevés panasz vagy megállapítás található. A környezeti expozícióval párosuló immunogenetika figyelembe venné a megjelenést és a progressziót. Remélhetõ, hogy a hypovitaminosis D vagy más, még fel nem ismert állapotok korrekciója igenlõen manipulálható és megakadályozható a jelentõsebb betegség kialakulásában.

Amint azt korábban megjegyeztük, az UCTD-ben szenvedő betegek 70% -a továbbra is megnyilvánul, és nem halad előre meghatározott reumás betegséggé. A tanfolyam elején a szorongás gyakori eredmény a betegek és a család számára, de az idő és a tapasztalat csökkenti az aggodalmat. A progresszív betegek kisebb csoportja esetén a betegség további megnyilvánulásaival vagy a kezdeti panaszok növekvő súlyosságával a fentiek szerint vagy betegségspecifikus módon foglalkozunk (azaz az SLE nephritis kialakulásához specifikus protokoll szükséges). A beteget megfigyelik az eróziós ízületi gyulladás, az izomgyengeség és a tüdő diszfunkció szempontjából, de ezek általában nyilvánvalóak a beteg panasza szerint. Az egyik kérdés, amely továbbra is vitatott, az, hogy fel kell-e írni maláriaellenes szereket a betegség progressziójának megakadályozására. Vannak olyan adatok, amelyek arra utalnak, hogy az SLE-hez hasonlóan az UCTD-ben szenvedő betegek is kevésbé hajlamosak előrehaladni, ha kezelik őket. A bizonytalan előnyökkel mérlegelni kell a bőr pigmentációjának és a retina toxicitásának kockázatát.

A csapatgondozás hasznosítása?

Az elsődleges orvos által gondozott beteg számára a reumatológushoz történő beutalás elősegíti az értékelés megfelelőségének és a kóros eredmények értelmezésének biztosítását. A fizikai vizsgálat bizonyos megállapításai, azaz a körömredő kapilláris mikroszkópia némi tapasztalatra lesz szükség a rendellenes hurkok megfelelő azonosításához. Ez viszont szklerodermára vagy dermatomiozitiszre utalhat. Egyéb speciális konzultációk a nephritis, az interstitialis tüdőbetegség vagy a neurológiai betegség megfigyelésétől függenek.

Különleges körülmény a menedzsmentben a fiatal terhes nő gondozása. Két csoport a közelmúltban áttekintette tapasztalataikat, és felfedte a terhességgel összefüggő, mérsékelt fokú szövődményeket, valamint a meghatározott kötőszöveti betegség kialakulásának fokozott kockázatát. Mivel ebben a populációban gyakran találnak SSa ellenanyagot, az újszülött szívblokk kialakulásának potenciáljával kapcsolatos tudatosság elengedhetetlen, és ehhez tapasztalt újszülött kardiológus részvételére lesz szükség.

Mi a bizonyíték?

Mosca, M, Tani, C, Bombardieri, S. „Differenciálatlan kötőszöveti betegségek (UCTD): egyszerűsített szisztémás autoimmun betegségek”. Autoimmun Rev. köt. 2011. 10. 10. 256-8.

Vaz, C. C., Couto, M, Medeiros, D. „Differenciálatlan kötőszöveti betegség: hétközponti keresztmetszeti vizsgálat 184 betegen”. Clin Rheumatol. köt. 2009. 28. 28. 915–921.

Conti, V, Esposito, A, Cagliuso, M. „Differenciálatlan kötőszöveti betegség - megoldatlan probléma: az irodalom és az esettanulmányok átdolgozása”. Int J Immunopathol Pharmacol. köt. 2010. 23. 23. 271-278.

Kinder, BW, Collard, HR, Koth, L. „Idiopátiás nem specifikus intersticiális tüdőgyulladás - a differenciálatlan kötőszöveti betegség tüdő-megnyilvánulása”. Am J Légzésvédelem Med. köt. 176. 2007. 691-697.

Travis, WD, Hunninghake, G, King, TE. „Idiopátiás nem specifikus interstitialis tüdőgyulladás - Jelentés és az American Thoracic Society Project”. Am J Légzésvédelem Med. köt. 177. 2008. 1338-1347.

Raghu, G, Collard, HR, Egan, JJ. „Hivatalos ATS/ERS/JRS/ALAT nyilatkozat: Idiopátiás tüdőfibrózis: bizonyítékokon alapuló iránymutatások a diagnózishoz és kezeléshez”. Am J Légzésvédelem Med. köt. 183. 2011. 788-824.

Cutolo, M. „D-vitamin- vagy D-hormonhiány autoimmun reumás betegségekben, beleértve a differenciálatlan kötőszöveti betegségeket”. Arthritis kutatás és terápia. köt. 10. 10. 123. o

Zold, E, Szodoray, P, Kappelmayer, J. „A szabályozó T-sejt homeostais károsodása a D-vitamin-hiány miatt differenciálatlan kötőszöveti betegségben”. Scand J Rheumatolo. köt. 39. 2010. 490-497.

Mosca, M, Virdis, A, Tani, C. „Vaszkuláris reaktivitás differenciálatlan kötőszöveti betegekben”. Atherosclerosis. köt. 203. 2009. 185-191.

Cortes, S, Cutolol, M. „Kapillaroszkópos minták reumatikus betegségben”. Acta Rheum Port. köt. 32. 2007. 29-36.

Pavlov-Dolijanovic, S., Damjanov, NS, Stojanovic, RM. "A körömfedő hajszálerek változásainak szkleroderma mintája, mint a kötőszöveti betegség kialakulásának prediktív értéke: 3029 primer Raynaud-jelenségben szenvedő beteg nyomon követése". Rheumatol Int. köt. 2012. 32. 32. 3039-45.

Spinillo, A, Beneventi, F, Epis, OM. „Az újonnan diagnosztizált differenciálatlan kötőszöveti betegség hatása a terhesség kimenetelére”. Am J Obstet Gynecol. köt. 199. 2008. 632.e1-6.

Castellino, G, Capucci, R, Bernardi, S. „Terhesség differenciálatlan kötőszöveti betegségben szenvedő betegeknél: prospektív eset-kontroll vizsgálat”. Lupus. köt. 2011. 20. 20. 1305-1311.

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.