Divertikuláris betegség: Epidemiológia és kezelés

V. Weizman Ádám

1 gasztroenterológiai osztály, Mount Sinai Kórház, Orvostudományi Kar, Torontói Egyetem, Toronto, Ontario;

Geoffrey C Nguyen

1 gasztroenterológiai osztály, Mount Sinai Kórház, Orvostudományi Kar, Torontói Egyetem, Toronto, Ontario;

2 Johns Hopkins Egyetem Orvostudományi Kar, Baltimore, Maryland, USA

Absztrakt

A vastagbél divertikuláris betegsége a nyugati társadalom egyik legelterjedtebb állapota, és a járóbeteg-látogatások egyik vezető oka és a kórházi kezelés oka. Noha korábban elsősorban időseket érintő betegségnek tekintették, a 40 évesnél fiatalabbak körében egyre gyakrabban fordul elő. A divertikuláris betegség leggyakrabban komplikáció nélküli divertikulitiszként jelentkezik, és a kezelés sarokköve az antibiotikum terápia és a bélpihenés. A diverticulákkal társuló szegmenti vastagbélgyulladás közös hisztopatológiai jellemzőkkel jár a gyulladásos bélbetegségben, és előnyös lehet az 5-amino-szalicilátokkal történő kezelés szempontjából. Műtéti kezelésre lehet szükség recidiváló diverticulitisben vagy annak egyik szövődményében szenvedő betegeknél, ideértve a peridivertikuláris tályogot, a perforációt, a fistulizáló betegséget és a szűkületeket és/vagy elzáródást.

Önéletrajz

A La maladie diverticulaire du côlon est l’une des patologies les plus prévalentes de la société occidentale et des principales okozza a konzultációkat ambulatoires és d’hospitalisations. On croyait qu’elle touchait surtout les personnes âgées, mais son incidence est en croissance auprès des personnes de moins de 40 ans. La maladie diverticulaire se manifeste surtout sous forme de diverticulite sans komplikáció, et la pierre angulaire du traitement est l’antibiothérapie et le repos bél. La colite segmentaire Associée aux diverticules partage des caractéristiques histopathologiques avec les maladies inflammatoires de l’intestin et peut profiter d’un traitement aux 5-amino-szalicilátok. Egy díj a chirurgicale peut s’imposer en présence de diverticulite récurrente ou de l’une de ses szövődmények, y compris un abcès péridiverticulaire, une perforáció, une fistulisation et des sténoses ou des obstructions.

A divertikuláris betegség az egyik leggyakoribb probléma, amellyel az általános sebészek és a gasztroenterológusok találkoznak. A kifejezés a vastagbél divertikulózisából eredő szövődményekre utal, beleértve az alsó gyomor-bél vérzést, gyulladást, fájdalmat, tályogképződést, fisztulát, szűkületeket, perforációt és halált (1). Ez a morbiditás egyik fontos oka és jelentős gazdasági teher (1,2). 2004-ben az Egyesült Államokban évente 312 000 felvétel és 1,5 millió napos fekvőbeteg-ellátás volt a divertikuláris betegség oka, több mint 2,6 milliárd USD (3,4) költséggel. Egy kanadai tanulmány (5) becslése szerint Ontario tartományban 1998 és 2001 között 133 875 befogadás történt a divertikuláris betegség miatt. Jelen cikkben áttekintjük a divertikuláris betegség epidemiológiáját, és kiemeljük demográfiai változásának tendenciáit Észak-Amerikában és világszerte. Ismertetjük a divertikuláris betegség orvosi és sebészeti kezelésére vonatkozó jelenlegi ajánlásokat is.

JÁRVÁNYTAN

A divertikuláris betegség előfordulása az elmúlt évszázadban nőtt (2,5,6). A 20. század eleji boncolási vizsgálatok szerint a vastagbél divertikulák aránya 2–10% volt (6). Ez az évek során drámaian megnőtt. Újabb adatok (5) szerint a 60 évnél idősebb egyének legfeljebb 50% -ának van vastagbél divertikulája, 10-25% -uknál szövődmények, például diverticulitis alakulnak ki. A divertikuláris betegség miatt történő kórházi ápolás szintén növekszik. Egy 1998 és 2005 közötti kórházi ráta értékelő amerikai tanulmány (2) szerint a divertikuláris betegség felvételi aránya 26% -kal nőtt a nyolcéves vizsgálati időszak alatt. Hasonló tendenciákat figyeltek meg kanadai és európai adatokban ugyanabban az időszakban (5,7).

A DIVERTIKULUS BETEGSÉGEK KEZELÉSE

Divertikulákkal kapcsolatos fájdalom

A divertikuláris betegség klinikai spektruma változó, a komplikáció nélküli prezentációktól, például epizodikus fájdalomtól vagy enyhe divertikulitistól kezdve a potenciálisan életveszélyes bonyolult betegségig, például tályog, perforáció vagy vérzés. Az enyhe, nem specifikus hasfájás epizódjai, amelyek gyakran baloldaliak, néha divertikuláris betegségnek tulajdoníthatók (24). Ez a fájdalom általában láz vagy rendellenes laboratóriumi vizsgálatok hiányában jelentkezik, és figyelemre méltó fizikai vizsgálat kíséri. Nehéz lehet ezeket az epizódokat egyértelműen társítani a diverticulosis jelenlétével. Ezeket a betegeket gyakran beavatkozás nélkül lehet megfigyelni. Alternatív megoldásként van néhány bizonyíték arra, hogy az élelmi rostok növelése javíthatja a tüneteket. Erről egy 18 betegből álló, randomizált, kisméretű vizsgálatban számoltak be (25), amely három hónapon belül a fájdalom jelentős javulását és a fájdalmas epizódok számának csökkenését mutatta a magas rosttartalmú csoportban.

Szegmentális vastagbélgyulladás divertikulákkal társítva

A diverticulákkal (SCAD) társuló szegmentális vastagbélgyulladás klinikai entitása egyre inkább felismerhetővé vált, és a divertikulák régiójában törékeny nyálkahártya jellemzi, de jellemzően nem magában a divertikulumban, és soha nem érintett a végbélben (26). A betegek krónikus hasi fájdalommal, különösen bal oldali, esetenként haematocheziával jelentkezhetnek. Patológiailag a nyálkahártya nem különböztethető meg a gyulladásos bélbetegségtől (27). Esettanulmányok szerint a SCAD-ban szenvedő betegek előrehaladhatnak Crohn-kór vagy fekélyes vastagbélgyulladás kialakulásában, feltételezve, hogy patofiziológiai kapcsolat áll fenn (28). Erre a megállapításra tekintettel néhány kutató értékelte az 5-amino-szalicilátok terápiás alkalmazását (29). Egy kontrollálatlan olasz vizsgálatban (30) 86 betegből 70-en kezeltek 2,4 g/nap mezalaminnal 10 napig, majd ezt követően nyolc hétig tartó kezeléssel 1,6 g/nap-ot kezeltek.

Nem komplikált diverticulitis

A jelentős komplikációk nélküli diverticulitis az esetek több mint 75% -át teszi ki (31,32). Ezek a betegek jellemzően bal alsó negyed fájdalommal, lázzal és leukocitózissal jelentkeznek, és a diagnózist számítógépes tomográfiás vizsgálat igazolja. A komplikáció nélküli divertikulitiszben szenvedő betegek kezelésének fő alappillére az antibiotikumok, a bélpihenés vagy a tiszta folyadék diéta, szükség esetén fájdalomcsillapítással (24). Az antibiotikum-terápiának a szokásos bélben oldódó baktériumokra kell irányulnia, amelyek gram-negatív és anaerobe-lefedettségűek. A szokásos járóbeteg-kezelések közé tartozik az orális ciprofloxacin és metronidazol, vagy az amoxicillin/klavulanát. Kórházi betegeknél széles spektrumú lefedettségű intravénás kezelést kell választani, amely a következőket tartalmazhatja: ceftriaxon és metronidazol; monoterápia béta-laktám/béta-laktamáz inhibitorokkal (pl. piperacillin/tazobactam); vagy meropenem (33,34). A kezelés időtartama általában hét-tíz nap.

A beteg befogadására vonatkozó döntés a klinikai állapoton, a bemutatáskor, a magas láz hiányában vagy a jelentős laboratóriumi vagy radiográfiai rendellenességeken alapul (1. ábra) (24). Ezeknek a betegeknek megbízhatónak és otthoni támogatásban kell részesülniük, képesnek kell lennie arra, hogy visszatérjen a kórházba, ha klinikai állapota romlik. Az immunszuppresszált beteget akkor is be kell engedni, ha a prezentáció enyhe, mert finomabb jelei lehetnek, és egyes adatok szerint kevésbé valószínű, hogy reagálna a hagyományos orvosi terápiára (35). A nem szövődményes divertikulitiszben szenvedő betegeket követni kell, és várhatóan két-három nappal javulni fog a bemutatás után, ekkor az étrend lassan előrehaladhat (24). A javulás elmulasztásának meg kell ismételnie a képalkotást a szövődmények felkutatása és műtéti konzultáció céljából (36). A betegek megközelítőleg 25% -ának műtétre lesz szüksége nem oldódó diverticulitis miatt (37). Az első diverticulitis-roham megszűnésétől számított négy-hat hét múlva a betegeknek endoszkópos értékelésen kell átesniük a divertikulák eloszlásának jellemzése és minden más diagnózis kizárása érdekében, például a vastagbélrák (36).

Kezelési algoritmus akut divertikulitisz esetén. CT számítógépes tomográfia; IV intravénás; NPO Nem szóbeli

Ismétlődő diverticulitis

Diverticulitis fiatalabb betegeknél

A nem komplikált divertikulitiszben szenvedő fiatal betegek optimális kezelése nem világos. Mint fentebb említettük, egyes bizonyítékok arra utalnak, hogy a fiatal betegek nagyobb valószínűséggel tapasztalnak virulens lefolyást, és fiatal koruk miatt nagyobb a megismétlődés kockázata (9,29). Ez arra késztette néhány szakértőt, hogy műtétet javasoljon fiatal (50 évnél fiatalabb) betegek számára a diverticulitis kezdeti epizódja után (9,29). Például egy 52, 50 évnél fiatalabb, diverticulitisben felvett beteg vizsgálatában (45) a 40 évesnél fiatalabbaknál magasabb volt a bonyolult betegség aránya, mint a 40 évnél idősebbeknél (72% versus 35 %), és szignifikánsan nagyobb valószínűséggel volt szükség azonnali műtétre (40%, szemben 13%, P = 0,04). Az American Society of Colon and Rectal Surgeons legfrissebb irányelvei (36,39) azonban azt szorgalmazták, hogy az akut diverticulitisben szenvedő fiatalabb betegek műtétének időpontját eseti alapon határozzák meg.

Úgy tűnik, hogy a komplikáció nélküli diverticulitis megszűnését követő elektív műtétek aránya növekszik (2). A választott műtétek 38% -os növekedését figyelték meg a NIS áttekintése során 1998 és 2005 között (2), a legjelentősebb növekedést a 44 éves vagy annál fiatalabb betegeknél jelentették (73% -os növekedés). Ezeket a tendenciákat a műtéti mortalitás (1,6–1,0%) és a kórházi tartózkodás időtartamának (5,9–5,3 nap) csökkenése kísérte. A divertikulitiszre vonatkozó elektív műtétek több mint 90% -a primer anasztomózisokat eredményezett. Az American Colon and Rectal Surgeons Society ajánlotta a laparoszkópos reszekciót, amikor csak lehetséges (39). Egy holland randomizált, kontrollált vizsgálat (46), amely véletlenszerűen 104 beteget osztott be nyílt vagy laparoszkópos sigmoid reszekcióra, megállapította, hogy a laparoszkópos megközelítés kevesebb fő szövődményhez, kevesebb fájdalomhoz és rövidebb kórházi tartózkodáshoz kapcsolódik.

Komplikált diverticulitis

Az akut divertikulitiszben szenvedő betegek legfeljebb 25% -ánál alakul ki komplikált betegség (7). Ez magában foglalja a tályogképződést, a sipolyokat, a szűkületeket/elzáródást és a perforációt. A tályog egy divertikulum perforációjával fordul elő, amelyet általában tartalmaznak (24). A kicsi (3 cm-nél kisebb) tályogokat gyakran csak antibiotikumokkal lehet kezelni (47). Nagyobb (4 cm-nél nagyobb) tályogok esetén számítógépes tomográfia által irányított perkután vízelvezetésre lehet szükség, amelyet végül a műtét megszüntetése után műtét követ (48). A perforáló divertikuláris betegség fistulához is vezethet, a leggyakoribb helyek a kolovesicularis és a colovaginalisak (49). A sipoly szövődményei műtéti kezelést igényelnek.

A diverticulitis visszatérő epizódjai fibrózishoz és a vastagbél szűkületéhez vezethetnek, amely obstrukciót eredményez a sigmoid vastagbélben (24). Ezen szigorítások kezelése során a rosszindulatú daganatot először ki kell zárni műtéttel, amennyiben ez nem érhető el véglegesen (39). Az endoszkópos dilatáció gyakran átmenetileg enyhítheti a tüneteket, és jobban hozzáférhet a szigorúsághoz a biopszia megszerzéséhez (50). Sőt, az endoszkópos sztentelés szerepe a divertikuláris betegségben fejlődik. 16 olyan beteg áttekintésében, akiknél divertikuláris szűkületek miatt stenteltek (51), az eljárás minden egyénnél sikeres volt, lehetővé téve a későbbi választható reszekciót egyetlen szakaszban. Hasonló eredményeket jelentettek kisebb sorozatokban (52), amelyek mindegyike támogatja a stentelés mint ideiglenes intézkedés szerepét az elektívebb műtét lehetővé tétele érdekében, amikor a beteg állapota optimalizáltabb.

ÖSSZEFOGLALÁS

A divertikuláris betegség egyre gyakoribb probléma, amelynek megjelenése nagyon változatos, az enyhe járóbeteg-kezeléstől kezdve a sürgősségi műtétet igénylő életveszélyes perforációkig. A fiatalabb betegeknél magasabb gyanakvási indexre van szükség, mivel a divertikuláris betegség előfordulási gyakorisága növekszik ebben a korcsoportban. Noha továbbra is elsősorban műtéttel kezelt betegség, az orvosi kezelések, például a mesalamin és a fejlődő endoszkópos technikák lehetővé teszik a gasztroenterológus számára, hogy fontos szerepet töltsön be e betegek kezelésében. Ez továbbra is klinikai kihívás az orvosok számára sok szinten, beleértve a háziorvosokat, a sürgősségi osztályú orvosokat, a gasztroenterológusokat és az általános sebészeket.

FŐBB PONTOK

A divertikuláris betegség diagnózisát nem szabad figyelmen kívül hagyni a fiatalabb betegeknél, mert a 40 évesnél fiatalabbak kórházi ellátási aránya az elmúlt évtizedben jelentősen megnőtt.

A legtöbb esetben a komplikáció nélküli akut diverticulitis orvosilag kezelhető antibiotikumokkal és bélpihenéssel vagy tiszta folyékony étrenddel.

A nem szövődményes akut divertikulitisz járóbeteg-kezeléssel kezelhető olyan kiválasztott betegeknél, akiknek nincsenek társbetegségei (ideértve az immunhiányos állapotot is), és láz, jelentős leukocitózis vagy bonyolult betegség bizonyítéka nélkül képesek tolerálni a folyékony étrendet.

A visszatérő diverticulitis vagy a diverticulitis szövődményei, beleértve a tályogot, a perforációt, a fistulizáló betegséget és a szűkületeket/obstrukciókat, általában műtétet igényelnek.

A SCAD hisztopatológiai jellemzői hasonlóak a gyulladásos bélbetegséghez, és gyakran reagál az 5-amino-szalicilát terápiára.