A marginális adományozók élő adományának kritériumai: Egy, senki és százezer

Paolo Cravedi, MD, PhD

marginális

Nefrológiai osztály, Orvostani Tanszék

Icahn Orvostudományi Kar a Sínai-hegyen, 1 Levy Place

New York, NY 10029 (USA)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Hozzászólás a következő témához: „Lafranca et al .: A transzplantációs szakemberek attitűdje az élő veseadomány alkalmassági kritériumainak paradigmáinak megváltoztatásával kapcsolatban. PLoS One 2017; 12: e0181846 ”.

A veseadományozás kritériumainak kibővítésének szükségessége

A szervek kínálata és kínálata közötti növekvő szakadék fokozatosan növeli a vesetranszplantációt igénylő betegek várakozási idejét [1]. Az elérhető szervek számának bővítése, miközben kihasználják az idősebb donorok vagy a társbetegségben szenvedő donorok növekvő hányadát, kibővítették az adomány kiválasztási kritériumait, ami olyan szervek használatához vezetett, amelyeket korábban alkalmatlannak ítéltek volna. Jelenleg az elhunyt donorok idősebb és társbetegségekkel [1] vagy a keringési halál utáni donorok veséjét a transzplantációs központok jelentős része használja. Az előrehaladott korú vagy orvosi rendellenességekkel rendelkező LD-kből származó veséket is fokozatosan ültetik át [3]. Míg a marginális elhunyt donorok veséinek használata még mindig kérdéses az ezen szervek használatával járó kockázat-haszon arány és az optimális elosztási kritériumok miatt, a marginális LD-k növekvő használata szintén aggodalmakat váltott ki, főleg a donor hosszú távú kockázat az adományozás után [4].

Az adományozó és a címzett eredményei az adományozás után

Az LD-ből származó vesék befogadóinak a graft túlélése lényegesen hosszabb, mint az elhunyt szervek befogadóinál. Ennek a különbségnek a fő oka az agyhalálhoz kapcsolódó gyulladás hiánya, az ischaemia korlátozott ideje és a jobb szervminőség [5].

A veseadományozás viszonylag biztonságos eljárás, a műtéti mortalitás aránya 3,1/10 000 eset [6], amely jól hasonlítja össze az orvosilag jelzett nephrectomia esetében a jelentett műtéti mortalitást, amely 10 000 esetenként 260 volt [7]. Az élő amerikai donorok teljes populációjának egy 15 éves periódusú longitudinális túlélési vizsgálata nem mutatott megnövekedett halálozási kockázatot az adományozás után, összehasonlítva az életkorral és a komorbiditással egyező egyénekkel az általános populációból [6].

Egy nagy, egyközpontos vizsgálat szerint, amelyen 3698 vese donor vett részt, a hosszú távú szövődmények kockázata, beleértve a végstádiumú vesebetegség (ESKD) és a magas vérnyomás kialakulását, hasonló az általános populációéhoz [8].

Egy 7,6 éves, az Egyesült Államokban végzett tanulmány azonban kimutatta, hogy az ESKD előfordulása 8-szor magasabb volt a donorok körében, mint a jól kiválasztott, nem donoros kontrollokban [9]. Egy hasonló, 15,2 éves norvégiai tanulmány kimutatta, hogy a kockázat 11-szer nagyobb volt [10]. Az ESKD abszolút aránya azonban mindkét vizsgálatban alacsony volt, ami megerősítette az adományozás uralkodó „alacsony kockázatú” jellemzését.

Egyetlen ad hoc hosszú távú tanulmány sem értékelte az egyes donorok kockázati tényezőinek hatását az adományozást követő ESKD kialakulásának általános kockázatára [11]. Egy retrospektív tanulmány, amely egyesítette az egyesült államokbeli kohorszok (összesen 5 millió alany) nyomon követését, komplex szimulációs modellek segítségével becsülte meg minden egészséges egyén ESKD várható életkori kockázatát [12] (1. ábra). Ez a számológép azonban nem tudja számszerűsíteni az adományozás utáni kockázatot [13], ezért korlátozott hasznosságot jelent az egyes betegek szintjén. Ennek a kérdésnek a kezelésére egy 2017-es tanulmány 133 824 élő vese donor eredményeit használta fel az ESKD kockázatának megbecslésére az egyes donorok számára a demográfiai adatok és a klinikai jellemzők alapján. Ezeket a becsléseket beépítették egy egyszerű webalapú kockázatkalkulátorba (http://www.transplantmodels.com/donesrd/), amely az egyetlen donor jellemzői alapján számszerűsíti az ESKD kockázatát az idő múlásával [14].

1. ábra.

Az ESKD abszolút 15 éves kockázata vesebetegeknél és anélkül egészséges egyéneknél. A pontok az ESKD 15 év alatt történő abszolút kockázatát jelentik etnikai hovatartozásuk és nemük szerint. A nyilak azt mutatják, hogy ez a kockázat hogyan növekszik a veseadományozás után az USA lakosságában. Referenciacsoport, standard kritériumok LD-k. Az adatokat a [12] kiegészítő 3. szakaszából nyerjük. ESKD, végstádiumú vesebetegség.

A Marginal LD

Bár a marginális LD-k világos meghatározása hiányzik [15], általában idősebb korú vagy társbetegségű alanyokként azonosítják őket, amelyeket a közelmúltig nem tartották alkalmasnak adományozásra. Az Egyesült Államok veseadat-rendszere [16] szerint a marginális LD-k leggyakoribb típusai azok, akik idősebb korban, cukorbetegségben, magas vérnyomásban, nephrolithiasisban és vesecisztákban szenvednek.

A marginális LD-kből származó oltványok túlélése összehasonlíthatónak tűnik a standard elhunyt donorokból származó oltványokéval, bár alacsonyabb a standard LD-kénél [17] (2. ábra). Ezért ezeknek a szerveknek a használatával kapcsolatos aggodalmak nem a graft minőségéből fakadnak, hanem a donor esetleges károsodásából.

2. ábra.

A graft túlélésének kiigazított veszélyességi aránya donortípusonként. A United Network for Organ Sharing adatbázis 1994 és 2012 közötti adatainak felhasználásával a címzetteket donor státusz szerint osztályozták: standard kritériumok és ECD elhunyt donorok vagy LD-k (donor életkor szerint rétegezve: 35 nem tekinthető abszolút ellenjavallatnak az élő veseadományozásban).

Az elhízott személyek potenciális LD-ként történő kiválasztásának gondosan egyénre szabott folyamatnak kell lennie, ahol minden lehetséges társbetegséget figyelembe kell venni. A legfontosabb figyelembe veendő tényezők a donor veseműködése és a fennmaradó vese becsült tartalékkapacitása [19]. Tanácsot kell biztosítani a testsúly ellenőrzésére, és az adományozást követően megfelelő orvosi nyomon követést kell fenntartani. Minden olyan személynek, akinek a testtömeg-indexe meghaladja a 40 kg/m 2-t, és akinek a szokásos étrendi korlátozással nem sikerül elegendő súlyt lefogynia, az adományozás előtt bariatrikus műtéten kell átesnie [20].

Magas vérnyomás

Azok a személyek, akiknek vérnyomásszintje 140/90 Hgmm és normális vesefunkcióval rendelkezik, hasonló adományozás utáni vérnyomást és veseműködést mutatnak, mint a normotenzív élő vese donorok [11]. Míg a magas vérnyomás nem abszolút ellenjavallat az élő veseadományozásban, nincs egyetértés abban a vérnyomásszintben, amelyet az egyén LD-ként történő elfogadásának kritériumaként kell alkalmazni. Általánosságban a magas vérnyomás kezelhetősége, egyéb társbetegségek jelenléte és az általános egészségi állapot határozza meg, hogy a magas vérnyomásban szenvedő személyeket be kell-e vonni vagy ki kell-e vonni élő vesadonorként [21]. Az iránymutatások szinte egyöntetűek abban, hogy az ellenőrizetlen magas vérnyomást az adományozás ellenjavallatának tekintik [22].

Fogamzóképes nők és kiskorúak

Összehasonlított kohorszos vizsgálat [23] kimutatta, hogy a terhességi hipertónia vagy a pre-eklampsia abszolút kockázata a nőknél a veseadományozás után 4,8-ról 11,5% -ra nő. Ezeknek a szövődményeknek a megnövekedett kockázata a donorokban, szemben a nem donorokkal, szignifikánsan magasabb volt a 32 évnél idősebbek körében, mint a fiatalabb nőknél. Mindazonáltal a rendelkezésre álló bizonyítékok nem támasztják alá a fogamzóképes korú nők kirekesztését vesedonorként. Az adományozásnak az anya és a magzat kimenetelére gyakorolt ​​hatásának részét kell képeznie a tájékoztatáson alapuló beleegyezési eljárás során az adományozás kockázatairól szóló rutinbeszélgetésnek.