Egyedülálló kihívások az anorexia nervosa következtében a mesentericus artéria szindrómájában szenvedő 16 éves lány megfelelő kezelésére: esettanulmány

Absztrakt

Bevezetés

A serdülőknél jelentkező hányinger és hányás, bár gyakori tünetekkel jár, gyakran diagnosztikai és terápiás kihívást jelentenek az orvos számára. Ha a diagnózis orvosi és pszichiátriai összetevőket egyaránt magában foglal, a kezelés menete bonyolult lehet, különösen az Egyesült Államok jelenlegi egészségügyi rendszerében. Legjobb tudomásunk szerint nem jelentek meg olyan korábbi publikációk, amelyek az anorexia nervosa és a superior mesentericus artéria szindróma kezelésének részleteit ismertetnék.

Eset bemutatása

Beszámolunk egy 16 éves kaukázusi lány esetéről, aki hányingerrel, hasi fájdalommal, csökkent étvágyzal és hányással jelentkezett sürgősségi osztályunkon. Előzményei és vizsgálata figyelemre méltó volt 15 kg-os fogyás és diffúz hasi érzékenység miatt. A báriumfecske röntgen vékonybél utólagos követésével és számítógépes tomográfiás vizsgálattal figyelemre méltó duodenális szűkületet mutatott a felső mesenterialis artéria és az aorta között, összhangban a superior mesenterialis artéria szindrómával. A kezdeti kezelés az obstrukció enyhítésére és a beteg táplálkozási szükségleteinek támogatására összpontosított. A további előzmények megerősítették az anorexia nervosa diagnózisát, amely intenzív pszichiátriai és orvosi kezelést igényel, és a betegellátás sokoldalú megközelítését igényli, beleértve a szociális munkát, több alapellátási orvost és alspecialistát, a biztosító társaság képviselőit és a beteg közvetlen családját.

Következtetés

Ez az eset fontos pontokat mutat be a felső mesenterialis artéria szindróma patogenezisével kapcsolatban az anorexia hátterében, és rávilágít azokra a bonyolultságokra, amelyek az orvosi és pszichiátriai igényű serdülők kezelésekor, valamint az életképes megoldás felvázolásában merülnek fel. Míg a kiváló mesenterialis artéria szindróma a vékonybél elzáródásának nem gyakori oka, az általános gyermekorvosnak és a gyermekpszichiáternek tisztában kell lennie az anorexia nervosa ezen szövődményével.

Bevezetés

Ebben az esettanulmányban egy serdülő lányt írunk le, aki a sürgősségi osztályon jelentkezett hányinger, hányás és hasi fájdalom gyakori tüneteivel, de akinek vékonybélelzáródása és anorexia nervosa volt. A vékonybél elzáródása az anorexia miatt másodlagos súlycsökkenés következtében következett be, ami az omentális zsírpárna elvesztéséhez és a duodenum következetes összenyomódásához vezetett a felső mesenterialis artéria (SMA) és az aorta között. Noha ezt a társulást már korábban leírták, a megfelelő irányítás, különösen az Egyesült Államok jelenlegi egészségügyi rendszerének hátterében, nem. Pontosabban, a serdülõnek két különbözõ diagnózisa volt - mindegyik potenciálisan életveszélyes volt, ugyanakkor az egyik diagnózis megfelelõ kezelése kölcsönösen kizárta a másik kezelését. Ezért leírjuk az anorexia és az SMA-szindróma kezelésének különféle kezelési lehetőségeit, és bemutatjuk, hogyan használtunk különféle erőforrásokat egy új és megfelelő ellátási stratégia kidolgozásához ennek a betegnek.

Az SMA-szindrómát először egy esetjelentésben írták le 1842-ben, és azóta számos más néven írták le, ideértve a Wilkie-kórt, a nyombél artériás mesenterialis kompresszióját, a duodenális ileust és a megaduodenumot [3.0.CO; 2-P. "Href ="/cikkek/10.1186/1752-1947-3-127 # ref-CR1 "> 1-3]. Az SMA-szindróma általában a duodenum összenyomódásából származik a felső mesenterialis artéria elülső/hátsó része és az aorta között (és az aorta mögött)., a gerincoszlop) hátul/ventrálisan [4]. Ez a tömörítés a zsírszövet elvesztéséből adódik, amely körülveszi a felső mesenterialis artériát és annak neurovaszkuláris pedikulumát. Ennek oka lehet súlycsökkenés vagy gyors növekedési roham. megfelelő zsíros állvány hiányában csökken az a szög, amelynél az SMA elágazik az aortától, ami a nyombél harmadik részének összenyomódását eredményezi az SMA és az aorta között [4].

Betegünknél az SMA-szindróma az anorexia nervosa-val összefüggő fogyás következménye. A mentális rendellenességek diagnosztikai és statisztikai kézikönyve, az anorexia nervosa diagnózisa 4. kritériumnak megfelelő betegen alapul [5]: (1) a beteg nem hajlandó fenntartani normális testtömegét, így testtömeget eredményez. kevesebb, mint az ideális testtömeg 85% -a; (2) a betegek erősen félnek attól, hogy híznak vagy elhíznak; (3) a páciens érzékeli a testkép diszmorfizmusát; és (4) amenorrhoea jelenléte nőknél (legalább három egymást követő menstruációs ciklus hiánya). A diagnózist, a kezelést és a szövődményeket nemrégiben felülvizsgálták, és tekintettel arra, hogy az anorexia nervosa-ban szenvedő betegek standardizált halálozási aránya az általános populációhoz viszonyítva 11,6 a halál összes oka és 56,9 az öngyilkosság esetében, az anorexia nervosa továbbra is nagyon fontos rendellenesség a felismerés és a kezelés szempontjából. [5].

Noha az SMA-szindróma előfordulási gyakorisága meglehetősen alacsony, a teljes elzáródás kockázata a beteg számára arra kényszeríti az orvosot, hogy magas gyanakvási indexet mutasson azoknál a betegeknél, akiknél epehányás és súlycsökkenés jelentkezik. A betegeknél előfordulhat korai jóllakottság a késleltetett gyomorürülés miatt. Figyelembe kell venni azonban a teljes differenciálist, beleértve a volvulus malrotációját, az adhéziótól vagy tömegektől másodlagos obstrukciót, a hasnyálmirigy-gyulladást, a peptikus fekély betegségét és a motilitási rendellenességeket. A hasznos képalkotás magában foglalja a hasi sima filmet, amely felfedheti a duodenum obstrukcióját jelző „kettős buborékot”, a felső gyomor-bélrendszeri (GI) vizsgálatot, amely a duodenum harmadik részétől disztális áramlás kontrasztjának kudarcát mutatja, és a számítógépes tomográfiát (CT). ) vagy mágneses rezonancia képalkotás/arteriográfia (MRI/MRA) szkennelés kontrasztdal, amely bemutatja a duodenum kompresszióját az SMA és az aorta között [4].

A kezelés a vékonybél elzáródásának azonnali figyelembevételével kezdődik, nevezetesen a dekompresszióval nasogastricus (NG) csövek elhelyezésével és műtéti konzultációval. A stabilizálódás után az SMA-szindróma kezelése a konzervatív próbálkozásoktól a súly növelésére enterális tubusos táplálással vagy parenterális táplálással, az agresszívebb műtéti terápiáig terjed. Tekintettel arra, hogy a bél az obstrukció helyétől disztálisan teljes mértékben működik, az enterális tubusos táplálást előnyben részesítik a parenterális táplálás helyett, amelynek számos mellékhatása van, beleértve a kolesztázist is. A műtéti terápia magában foglalhatja a duodenojejunoanastomosisot vagy a gastrojejunoanastomosisot, amelynek célja az obstrukció területének megkerülése. Alternatív sebészeti kezelés lehet a Treitz-szalag eltávolítása az obstrukció enyhítése és a bél nagyobb mobilitásának lehetővé tétele érdekében. A műtéti kezelésre akkor van szükség, ha az orvosi kezelés nem oldja meg az obstrukciót, ha egy nasojejunal (NJ) csövet nem lehet átengedni a kompressziótól disztálisan, vagy ha a kompressziót nem enyhíti a zsírraktárak feltöltése [3.0.CO; 2-P. " href = "/ articles/10.1186/1752-1947-3-127 # ref-CR1"> 1, 2].

Az orvosi menedzsment általában csőbetáplálásból áll. Az NJ cső az obstrukció helyén haladhat, hogy enterális táplálékot biztosítson. A takarmányokat alacsony sebességgel kell elkezdeni, és lassan kell haladni, hogy megakadályozzák az újratáplálási szindrómát, olyan személyeknél, akik gyorsan átállnak az alultápláltság állapotából az etetésbe. Az elektrolitokat szorosan ellenőrizni kell, különösen a hipofoszfatémia szempontjából, amely szívelégtelenséget okozhat [2].

A súlygyarapodást kezdetben naponta kell követni, majd a gyermekorvosnak és az érintett szakembereknek rendszeres időközönként ellenőrizniük kell. A cél a zsírraktárak feltöltése a nyombél harmadik részének dekompressziója érdekében, és végül áttérés az orális táplálékra. Stabil adagolás után a csőbetáplálást otthon lehet adni. A páciens végül kis mennyiségű jégforgácsot, majd folyadékot okozhat neki, amint elkezdte visszanyerni a súlyát. Az orális táplálékbevitel előrehaladható, miközben a páciens SMA-szindróma kiváltó okát egyidejűleg kezelik. Minden menedzsmentnek a GI, a műtét és a serdülőkorvosokkal konzultálva kell történnie [2].

Eset bemutatása

Beszámolunk egy 16 éves kaukázusi lány esetéről, aki súlyos sürgősség, epigasztrikus fájdalom, csökkent étvágy és hányás miatt panaszkodott a sürgősségi osztályra.

Két héttel a felvétel előtt heves hányinger, nem epés hányás és hasmenés jelentkezett, amelyek 24 órán belül megszűntek. A felvétel előtti héten szakaszos, tompa, diffúz hasi fájdalmai és csökkent étvágya volt. A bemutatás előtti néhány nap alatt nem epés hányása volt, amely epés hányássá fejlődött. Fájdalma nem volt sugárzó, éles jellegű, és az epigasztrikus területre lokalizálódott. A fájdalom hányással enyhült, de súlyosbodott, miután megpróbált szilárd anyagot vagy folyadékot bevinni. Tagadta a lázat, a felső légúti fertőzés tüneteit, a hematemesist, a hematokheziát vagy a melenát.

Felvételi fizikális vizsgálata figyelemre méltó volt a bradycardia (pulzus 45 és 55 között változott) súlya 39 kg (z-score életkor: -2,5), magassága 161 cm (z-score -0,5) és testtömeg-index (BMI) 15 (z-pontszám -2,9). A lány cachektikus volt, és nem nézett ki jól. Fej- és nyakvizsgálata normális volt, beleértve a normális fogazatot is. A tüdeje tiszta és normális légzési erőfeszítéseket tett. Hasvizsgálata diffúz érzékenységet mutatott ki a tapintásra és a hipoaktív bélhangokra. Sem tömeg, sem organomegalia nem volt. A vizsgálat további része nem volt figyelemre méltó.

A sürgősségi osztályon végzett értékelése magában foglalta a bárium fecske röntgen felvételét vékonybélben, amely kimutatta a rendkívül tágult gyomrot és a kontraszt képtelenségét a duodenum harmadik részén átfolyni (1. ábra). A CT-vizsgálat a nyombél harmadik részének súlyos beszűkülése mellett a gyomor kitágulását és a proximális duodenumot is kimutatta. Az axiális kontrasztot fokozó CT az artériás fázis alatt egyértelműen bizonyította a duodenum összenyomódását a felső mesenterialis artéria és az aorta között (2. ábra). A beteg azonnali nasogastricus cső dekompresszión esett át, amelynek következtében enyhült az epigasztrikus fájdalma, és kb. 100 ml epefolyadékot eresztett le. A felvételkor végzett laboratóriumi értékelés olyan elektrolitokat tartalmazott, amelyek a redukált klorid (95 mmol/l) és az emelkedett bikarbonát (36 mmol/l) szempontjából szignifikánsak voltak, összhangban a hányással és az azt követő kontrakciós alkalózzal. Amiláza 141 U/l, a lipáz 164 U/l volt, teljes vérkép- és májfunkciós vizsgálata lényegében normális volt.

Báriumfecske röntgen vékonybél követéssel, amely bizonyítja a kontraszt akadályozott áramlását a duodenum harmadik részén.