Ételek rendelkezésre állása/kényelem és elhízás 1, 2, 3, 4, 5

Absztrakt

Határozza meg a problémát

Hatály.

Az élelmiszer-hozzáférhetőség/kényelem dimenziója, amelyre az irodalomban nemrégiben figyelem irányult, az egészséges élelmiszerekhez való szomszédos hozzáférés. A jó minőségű élelmiszerekhez hozzáférést kínáló környezetek elmélete szerint javítani kell az adott környéken lakó személyek egyéni szintű étrendjét és testsúlyát. Az elmúlt évtizedekben jelentős változások történtek az élelmiszer-környezetben, amelyek nagyrészt az étrendi magatartáshoz és az elhízáshoz kapcsolódtak (1, 2). Ezenkívül a szomszédos környezetek jelentős figyelmet kaptak a közelmúltbeli helyi, állami és országos elhízásmegelőzési kezdeményezések során, különös tekintettel az élelmiszer-sivatagokra, vagy azokra a területekre, ahol az egészséges ételek gyenge hozzáféréssel rendelkeznek (3–6). A nagyrészt keresztmetszetű szakirodalom azonban olyan tanulmányokból áll, amelyek földrajzi lefedettségben, a környezeti expozíció értékelésének módszereiben és az asszociációk statisztikai modellezésében különböznek, így a vizsgálatok közötti összehasonlítás komplex. Ezenkívül heterogenitás mutatkozik a környezeti kitettség és az egészségügyi eredmények között a faj/etnikum, a nem, a régió és a városiasság között, ami összetettséget eredményez a megállapítások értelmezésében is.

Súlyosság.

Az energiasűrű élelmiszerekhez és italokhoz való mindenütt való hozzáférés az egész világon befolyásolja az egyének egészségét (7). A gyümölcs és zöldség relatív költségei nagymértékben nőttek a finomított gabonafélék és a cukor áraihoz képest, és ezáltal a jövedelem szintjei között (7–9) fokozatosan könnyebbé vált mindenféle feldolgozott élelmiszerhez való hozzáférés, bár az alacsony jövedelmű embereket különösen ezt az árstruktúrát (10–13). Összességében elmondható, hogy az élelmiszerek és italok rendkívül könnyen hozzáférhetővé váltak, és egyre több eladás érkezett különféle forrásokból, így automatákból, drogériákból, könyvesboltokból, boltokból és nagy dobozos üzletekből. Például a Nielsen értékesítési helyének Scan Track adatai azt mutatják, hogy 2008-ban 10 milliárd dollárt költöttek élelmiszerekre az amerikai drogériákban, becslések szerint összesen 3 billió kalóriát (B. M. Popkin, publikálatlan adatok, 2011).

Az érintettek jellemzői.

Bár a szomszédos élelmiszer-környezetek bizonyos fokú hatást gyakorolhatnak minden lakóra, az érzékeny alcsoportok különösen veszélyeztetettek lehetnek (14–16), tekintettel az élelmiszer-erőforrásokhoz való hozzáférés megfigyelt eltérésére (17–23). Mégis vannak következetlenségek a bizonyítékokban, ami árnyalt összefüggést sugall a szomszédsági környezet és az elhízás között (5, 16, 24). Az egészségesebb élelmiszerek elérhetőségében és költségeiben mutatkozó különbségek, valamint más egyéni szintű tényezők jelentősen korlátozhatják az egészséges táplálkozás lehetőségét a kevésbé tehetős emberek körében. Például az észlelt költségek vagy egyéb akadályok (25) miatt az alacsony jövedelműek érzékenyebbek lehetnek a gyorséttermek jelenlétével kapcsolatos jelzésekre (26). A boltválasztás, a rendelkezésre álló termékek észlelt minősége és a fogyasztói vásárlási szokások ugyanakkor szintén fontos szerepet játszanak az élelmiszerek hozzáférhetőségében a hátrányos helyzetű környéken (27). A vidéki és városi környezetben is jelentős különbségek vannak az egészséges élelmiszerekhez való hozzáférés terén (28), bár ez egy viszonylag kevéssé vizsgált terület. Ez a viszonylag kicsi irodalom azt sugallja, hogy a vidéki és a kevésbé városi területek éppúgy, ha nem is sokkal kevésbé vannak kiszolgáltatva (29–34). A bevándorlók és a latin populációk élelmiszer-környezetére vonatkozó korlátozott kutatások arra utalnak, hogy ezek a populációk is aggodalomra adnak okot (35–37).

Kritikus áttekintés

Kevés tanulmány tartalmazta a társadalmi, az épített és a gazdasági tényezők longitudinális mértékét és ezek összefüggését az egészséggel, annak ellenére, hogy életpálya és longitudinális tanulmányokra volt szükség (80–82). A közelmúltban az Orvostudományi Intézet és az Országos Tudományos Akadémia közös éttermi sivatagi étterme azt találta, hogy a keresztmetszeti kutatások elegendő indokolást vetettek fel az új szupermarketek és a mezőgazdasági termelők piacának célzott elhelyezésére a városi és alacsony társadalmi-gazdasági helyzetű környéken, de a műhely jelentése is a longitudinális kutatások hiánya, amelyek a célzott elhelyezést összekapcsolják az étrend és az egészség javításával (81). A politika azonban a közelmúltbeli helyi, állami és országos elhízásmegelőzési kezdeményezések részeként haladt előre, különös tekintettel az élelmiszer-sivatagokra (3–5, 83., 84.). Nyilvánvaló, hogy érdeklődés mutatkozik az elhízási egyenlőtlenségek enyhítése iránt, de a bizonyítékalapot megalapozó koncepcionális és módszertani kihívások megnehezítik e politikai változások várható hatásának teljes megértését (85).

Az egészséges táplálkozás megvalósításának számos akadálya van a jelenlegi étkezési környezetben, ugyanakkor a faji/etnikai kisebbségű és alacsony társadalmi-gazdasági helyzetű egyének különösen erős akadályokkal szembesülnek az egészséges táplálkozás megvalósításában (19, 86–90). Ennek ellenére az élelmiszer-sivatagok fogalma ellentmondásos volt (91, 92). Bár az alacsonyabb jövedelműek többet fizetnek az élelmiszerekért (10), számos tanulmány szerint vegyes a bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az elszegényedett területeknek nagyobb a hozzáférése a gyorséttermekhez és a szupermarketekhez való hozzáférésük korlátozott (16, 23, 91, 93–95). Valójában a kérdés összetettebb lehet, mint egyszerűen további szupermarketek és élelmiszerboltok biztosítása, anélkül, hogy további támogatás lenne az egyéni szintű magatartás fokozásához. Lehetséges, hogy ezeket az erőfeszítéseket párosítani kell az egészségesebb élelmiszerek vásárlásának promóciójával, oktatásával és ösztönzésével (49).

A kutatás ezen területének módszertani korlátai részben az élelmiszer-környezet mérésére és jellemzésére vonatkoznak. A legtöbb kutatás a közigazgatási határok alapján határozza meg a városrészeket, például a megyéket (96), a népszámlálási blokkcsoportokat (97–99) vagy a lakossági puffereket (49, 100, 101). Bár ezek a határok könnyen és olcsón elérhetőek, kissé önkényesek, és nem feltétlenül felelnek meg annak, amit az in situ populáció szomszédságnak tekinthet. A szomszédság határait bonyolult meghatározni, és meghatározhatják a közlekedési szokások, a társadalmi hálózatok, az erőforrások közelsége és egyebek. A szomszédságok definícióinak ez a heterogenitása kétségtelenül hozzájárul az irodalom vegyes megállapításaihoz. Hasonlóképpen, számos tanulmány viszonylag kicsi földrajzi tartománya, valamint a környezeti intézkedések eltérésének hiánya (21, 22, 37, 55, 79, 102–106) alapozhatja az irodalom vegyes eredményeit.

A környezeti szociodemográfiai jellemzőkkel korreláló és az élelmiszer-erőforrások rendelkezésre állásától függetlenül összefüggő tényezők statisztikai kiigazításában sem mutatkozik jelentős következetesség (16, 102, 104, 107–109). Például az élelmiszerforrások száma és elosztása (pl. Éttermek, szupermarketek) az általános városfejlesztéshez kapcsolódik. Az erőforrások népesség szerinti méretezése (vagyis az erőforrások száma 10 000 lakosra) (110) foglalkozhat a kereskedelmi létesítmények elhelyezésével a népsűrűség és a szociodemográfiai jellemzők szerint. Alternatív megoldásként az úttestre méretezett intézkedések (erőforrások száma mérföldenként) (4, 111., 112) jelenthetik az erőforrások koncentrációját a hozzáférési útvonalak mentén, és segíthetnek az általános kereskedelmi tevékenységhez való alkalmazkodásban, míg az autó tulajdonjogának elszámolása egyértelművé teheti a helyi erőforrások felhasználását ( 113), és a gyorséttermek és más éttermek aránya tisztázhatja az éttermi választásokat (70, 76). Szükség van a szomszédsági környezeti intézkedések javítására a szomszédos élelmiszer-erőforrások hatásának jobb elkülönítése érdekében.

Egy másik módszertani korlátozás a városrészek, az élelmiszer-erőforrások és az egyének kölcsönös függőségére vonatkozik, amelyet nagyrészt figyelmen kívül hagytak. A keresztmetszeti szomszédsági környezettanulmányok azért különösen problematikusak, mert a szomszédságok és az egyéni viselkedés az idők során összetett, egymással összefüggő folyamatok révén fejlődik ki (114). A komplexitás kapcsolódik az egyéni szintű lakossági döntéshozatalhoz, valamint az élelmiszer-környezeti erőforrások célirányos elhelyezéséhez a társadalmi és földrajzi térben. Mindkét folyamat alulvizsgált (115).

Az egyéni oldalon a pénzügyi vagy társadalmi korlátok és a lakossági preferenciák alakítják a lakóhely választását és mozgását (116). A lakóhelyi döntések egymást követõen és célirányosan történnek, és lehetséges, hogy az egészséges életmódra (ideértve az étrendet és a fizikai aktivitást) az egyéni szintû preferenciák is hozzájárulnak a lakóhelyek döntéshozatali folyamatához (117, 118). A lakóhely kiválasztása a kényelem fogyasztásának függvénye, például parkok, ösvények és szabadidős létesítmények jelenléte (119, 120); hedonikus ingatlanértékek és bérek (121, 122); és oktatási források, bűnözés és a gyalogosan elérhető üzletek közelsége (123). A legtöbb kutatás azt feltételezi, hogy nem történik szelektív migráció az ilyen kényelem kihasználására (115, 124, 125). Általánosságban a keresztmetszeti vizsgálatok figyelmen kívül hagyják ezeket a dinamikus kölcsönhatásokat, és ezáltal elfogult becsléseket eredményezhetnek az élelmiszer-környezet és az elhízással kapcsolatos magatartások közötti összefüggésekről (126).

Bár ezek az egyéni szintű lakossági preferenciák fontosak, az élelmiszer-környezeti erőforrások célirányos elhelyezése a társadalmi és földrajzi térben rendkívül releváns, de alapos. A várostervezők maguk is szelektíven választják ki azokat a helyeket, ahol a létesítményeket egy összetett tényezők alapján választják ki, amelyek némelyike igényalapú (127, 128); Az étterem helyszíne a teljes körű szolgáltatást nyújtó éttermek esztétikailag kedvező helyszíneit és a nagy forgalmú térségeket kínáló gyorséttermek számára kedvez (129), valamint a közeli lakosok jellemzőit (130). Mégis, ebben a folyamatban az egyéni szintű étrendi bevitel általában nem foglalkozik (131). A kérdés releváns abban a tekintetben, hogy az éttermek és szupermarketek nagy keresletű területeken helyezhetők el, ezzel megteremtve a fordított okozati összefüggés lehetőségét. Hasonlóképpen, az infrastruktúrával és erőforrásokkal rendelkező területek vonzhatják azokat a lakosokat, akik hajlamosabbak használni ezeket a létesítményeket, és ha ezeket a mechanizmusokat nem veszik figyelembe, a megállapítások olyan módon szennyeződhetnek, hogy vagy túlbecsülik vagy alábecsülik hatásukat.

Javasolt jövőbeli kutatási menetrend

Amint az erről a témáról készült áttekintések rámutattak, az előrelépés számos akadálya a szomszédsági szintű adatok jellegéhez és minőségéhez kapcsolódik (135–137). Tekintettel arra, hogy hiányoznak az élelmiszerekre vonatkozó longitudinális adatok és az egyedi, egyéni szintű longitudinális egészségügyi adatok, egyértelmű szükség van jobb visszamenőleges adatokra az élelmiszer-erőforrások bevezetésével, felújításával és bezárásával kapcsolatban. Ezenkívül az élelmiszerboltokból és éttermekből származó, a vásárlási szokásokkal, a helymeghatározási döntésekkel és az általános értékesítéssel kapcsolatos magas színvonalú adatok szintén nagyon hasznosak lennének ezen asszociációk megértésében. Tekintettel arra, hogy a lakcímekre összpontosítunk jelenleg, kevéssé ismerjük azokat a több környezetet (például a munkahelyi vagy iskolai környéket, az otthoni és a munkahely közötti utazási folyosókat), amelyek befolyásolják az elhízást és az elhízással kapcsolatos viselkedést. Nagy szükség van a lakókörnyezeten kívüli helyszínek átfogóbb tanulmányozására.

Tekintettel arra, hogy az élelmiszer-környezettel kapcsolatos közzétett adatok nagy része kereskedelmi adatbázisokon alapul, amelyek inkább a jelenlétére vagy hiányára összpontosítanak, mintsem a nyújtott szolgáltatások vagy élelmiszerek minőségére, nagy hiányosságok mutatkoznak abban, hogy teljes mértékben megértsük, hogyan használják fel az egyének az élelmiszer-erőforrásokat. Ezenkívül a kereskedelmi adatbázisok a létesítmények időbeli pillanatképeit nyújtják; a létesítmények nyitásának és bezárásának pontos ütemezéséről korlátozott részletesség áll rendelkezésre, és e kereskedelmi források érvényessége a jótól a megkérdőjelezhetőig terjed (138–140). Ezenkívül az élelmiszerforrások hagyományos létesítményeinek támaszkodása elveszítheti a friss gyümölcsök és zöldségek más helyeken történő vásárlásának lehetőségeit, például dollárüzletekben (141), sarokboltokban (64, 65, 142) vagy tiendákban (36), vagy a hagyományos élelmiszerláncokon kívüli gyorséttermekből (143), valamint különféle, jól megvizsgált élelmiszer-erőforrásokból, mint például boltok vagy drogériák. A politika valóban felülmúlja az ezen a területen folytatott kutatást; például a Fehér Ház Walgreenszel való törekvése legalább 1000 üzletét élelmiszer oázis üzletekké kívánja alakítani, egész gyümölcsöket és zöldségeket, előre vágott gyümölcssalátákat, zöldsalátákat, kenyereket és készételeket árusítva (84).

Az étkezési környezettel és az egyéni szintű viselkedéssel kapcsolatos kutatásokat korlátozza az információhiány a vásárlási szokások mögött álló döntéshozatali folyamatról. A jelenlegi szakirodalom azonosítja az üzletek és éttermek közötti összefüggéseket, valamint az elhízással vagy az elhízással kapcsolatos magatartást, de kevesen azonosítják a kínált ételek minőségét (56, 144–148), a vásárlási szokásokat (149), valamint a megvásárolt és elkészített ételek típusait. Ez a figyelemhiány megalapozhatja a szupermarketek közelségével és az egyéni szintű étrenddel kapcsolatos vegyes megállapításokat is (81, 150). A közelmúltban végzett munka, mind a közösségi, mind a fogyasztói táplálkozási környezetre figyelemmel, sokkal részletesebben mutatja be az élelmiszerek hozzáférhetőségének és elérhetőségének dimenzióit (151), és erős irányvonalat képvisel a jövőbeli munkához. Nagy szükség van olyan statisztikai módszerekre is, amelyek figyelembe vehetik az élelmiszer- és tevékenységi létesítmények létrehozásának és bővítésének folyamatát, valamint a szelektív migrációt, 2 torzítási forrást, amelyekre a jelenlegi szakirodalom nem vonatkozik.

Tekintettel az étkezési környezet, az egyéni szintű étrend-viselkedés és az elhízás kapcsolatának bonyolultságára, rendszer-orientált, többszintű keretrendszer ajánlott (152). Ideális esetben a randomizált kísérleti tanulmányok a szomszédos környezetek egészségre gyakorolt hatásainak megértéséhez szükséges részleteket nyújtanák, ugyanakkor ezek a tanulmányok etikátlanok vagy megvalósíthatatlanok (153–155). Az innovatív tanulmánytervek, mint például a természetes kísérletek vagy a randomizált vizsgálatok, szintén kritikusak a környezetek egészségre gyakorolt ok-okozati hatásainak megértése szempontjából (126, 156). Annak ellenére, hogy szigorú kísérleti tervezésre (1) és néhány randomizált, kontrollált kísérletre volt szükség az Egyesült Királyságban (91, 157–159), nagyon kevés ilyen szakirodalom található. Néhány kvázi-kísérleti vizsgálat közül néhányban Cummins et al. (160) tanulmányozta a gyümölcs- és zöldségfogyasztás változását egy szupermarket típusú üzlet megnyitása után az Egyesült Királyságban, és hasonló mintákat talált a kontroll szomszédsághoz képest. Cummins és mtsai. (157) a gyümölcs- és zöldségfogyasztás legnagyobb javulásáról számolt be azok körében, akik új szupermarketet választottak fő élelmiszerboltnak, arra utalva, hogy a meglévő, új vagy javított élelmiszer-erőforrások népszerűsítése a sikeres politikák fontos eleme.

Megfigyelési megközelítések, amelyek képesek utánozni a randomizált, kontrollált vizsgálatokat, egy másik lehetséges irány (155, 161). Jobb módszerekkel az élelmiszer-környezet változásainak pontos mérésére az idő múlásával fel lehet mérni, hogy az egészséges táplálkozási magatartás környezeti támogatása hozzájárul-e a viselkedés és a súly javulásához. A helyválasztás kulcsfontosságú, idővel változó előrejelzőinek kezelése, például a családi állapot vagy a foglalkoztatási helyzet változása (162), olyan instrumentális változókat (163) vagy szimultán egyenletstratégiákat (115) igényel, amelyek hosszanti adatokat használnak, amelyek mélyebb megértést nyújthatnak ezeknek a komplexeknek. kapcsolatok. Hasonlóképpen, az innovatív szimulációs tanulmányok hasznosak lehetnek a súlyváltozások előrejelzésében az élelmiszerekhez való hozzáférést célzó politikák végrehajtásával (164).

Vannak azonban korlátai az innovatív módszereknek, például az ágensalapú modelleknek, mivel ezek a számítási modellek elméleti vagy szimulált adatoktól és kapcsolatoktól függenek, és jellemzően a lehetséges eredmények széles skáláját nyújtják, nem pedig a konkrét előrejelzéseket (155, 165, 166). Továbbá ezek a módszerek nem kezelhetik a lakossági szelektivitást és a mérési hibákat, és így félrevezető eredményeket hozhatnak (133). Az a hibrid megközelítés, amely szimulációs módszerekkel követi nyomon a legfontosabb magyarázó változók eredményekre gyakorolt hatását, és amely figyelmet szentel a paraméterezésre, az egyenletek és algoritmusok kalibrálására, valamint a modell átláthatóságára (azaz a jelentési szabványokra és az érvényesítésre), növelheti a hasznosságot. ügynök-alapú modellek.

Az összes módszertani előrelépés mellett továbbra is kritikus a környezeti hatások heterogenitásának kezelése. Vannak egyértelműen az elhízás kockázatának kitett alcsoportok, különösen az alacsony jövedelműek, az etnikai kisebbségek, a bevándorlók és a belváros lakói. Például ahhoz, hogy a szupermarketek sikeresen javítsák az étrendet, szükség lehet a meglévő erőforrások népszerűsítésére a célcsoportokon belül (158), amint azt a New York-i, az Egészséges Bodegas programmal (167) és Philadelphiában az Egészséges sarokbolt kezdeményezéssel ( 168). Ezen felül a szomszédsági források javítását mérlegelni kell az alternatív megközelítésekkel (vagy azok mellett), például adózással, támogatással vagy ösztönzőkkel (például csökkentett költségű testedzési programok, cukorral édesített italadó (169)). A különböző szakpolitikai stratégiák közvetlen összehasonlítása a közös egészségügyi mutatók használatával megkönnyítheti a tényeken alapuló szakpolitikák kialakítását (170).

Miközben az olyan politikák, mint az Egészséges Élelmiszerfinanszírozás kezdeményezés (83), valamint az új élelmiszerboltok bevezetése és a jelenlegi élelmiszerboltok megváltoztatása (84) előrehaladnak, kritikus fontosságú e változások szigorú értékelése. Ilyen értékelések hiányoztak (81). Egy szakértői csoport a közelmúltban számos ajánlást fogalmazott meg a környezeti és szakpolitikai kutatások módszertanainak javítására, a „természetes kísérletek” értékelése különösen magas ajánlást kapott (171). Egy másik cikkben kutatók egy sor kérdést javasoltak, amelyek célja a komplex közegészségügy és a szélesebb társadalmi beavatkozások értékelése a politikai változások folyamata és hatásai szempontjából (172). Végső soron ezekre a megközelítésekre van szükség a környezeti politikák és változások hatásának teljes megértéséhez és a szűkös erőforrások maximalizálásához, különösen az alacsony jövedelmű környéken.

Összefoglalva, nagy szükség van kiváló minőségű longitudinális adatokra és szigorú analitikai módszerekre, hogy teljes mértékben megértsük az étel elérhetőségének/kényelmességének és az elhízásnak a kapcsolatát. Az élelmiszerekhez való hozzáféréssel és a hozzáférhetőséggel kapcsolatos adatok minőségének és mélységének javítására egyértelműen szükség van, csakúgy, mint a vásárlási szokásokra és az élelmiszer-környezettel való kölcsönhatásokra vonatkozó viselkedési adatokra, nagyobb figyelmet kell fordítani az alcsoportok közötti heterogenitásra. Nagy szükség van innovatív analitikai eszközökre is ezeknek a kapcsolatoknak a többszintű és rendszeralapú megközelítésben történő modellezéséhez, amelyek figyelembe vehetik a lakóhelyek szelektivitását és a létesítmények céltudatos elhelyezését. Az élelmiszer-környezet politikai változásainak előrehaladtával a környezeti változások, valamint az egyéni szintű étrendválasztásra és viselkedésre gyakorolt hatásuk, valamint a testsúly további befolyásolása szigorú és tudományos értékelése szükséges elem.

Köszönetnyilvánítás

Az egyetlen szerző felelős a kézirat minden részéért.