Élelmiszerfehérje által kiváltott enterocolitis szindróma: az új irányelvek áttekintése

Absztrakt

Az ételfehérje-indukálta enterocolitis szindróma (FPIES) egy nem IgE-közvetített gyomor-bélrendszeri ételallergia, amely késleltetett hányással jár elsősorban a csecsemők lenyelése után. Míg az FPIES patofiziológiája kevéssé ismert, az akut FPEIS reakciók klinikai megjelenését jól jellemezték. Az első Nemzetközi konszenzus irányelvek az élelmiszer-fehérje által kiváltott enterocolitis szindróma diagnosztizálására és kezelésére 2017-ben jelentek meg, és áttekintették az akut és krónikus FPIES epidemiológiáját, klinikai megjelenését és prognózisát. A munkacsoport felvázolta a klinikai fenotípusokat, javasolta a diagnosztikai kritériumokat és ajánlásokat fogalmazott meg a kezeléssel kapcsolatban. Ez a cikk összefoglalja az irányelveket és friss frissítéseket ad hozzá. Az FPIES egyre ismertebbé válik, azonban a diagnózis és a hibás diagnózis továbbra is késik, mivel a tünetek átfedésben vannak a túlzott feltételekkel, a diagnosztikai teszt hiánya, valamint azért, mert a közös kiváltó ételeket némelyik nem allergén. További kutatások szükségesek a betegség mechanizmusairól és a populációk közötti különbségeket befolyásoló tényezőkről.

Háttér

Az ételfehérje által kiváltott enterocolitis szindróma (FPIES) egy nem IgE által közvetített ételallergia, amelyet csecsemőknél késleltetett hányás jellemez, amelyet először az 1970-es években írtak le. A gyakran alul diagnosztizált és hibásan diagnosztizált állapot az FPIES csak 2015-ig társult saját diagnosztikai kódjával. 2017-ben az első Nemzetközi konszenzus irányelvek az élelmiszer-fehérje által kiváltott enterocolitis szindróma diagnosztizálására és kezelésére az American Academy of Allergy, Asthma & Immunology munkacsoportja jelentette meg [1]. Az FPIES ezen áttekintése összefoglalja az iránymutatásokat, és kiegészíti az iránymutatások közzététele óta a legújabb megállapításokat.

A két klinikai fenotípus közül az akut FPIES jobban meghatározható és könnyebben felismerhető, mint a krónikus FPIES.

Akut FPIES

Az akut, késleltetett, ismétlődő hányás az akut FPIES reakciók jellemzője. A szülők gyakran leírják, hogy a betegek sápadtnak, letargikusnak és/vagy ernyedtnek látszanak. Hasmenés előfordulhat a betegek egy részénél. Az akut FPIES reakció lehetséges következménye a leginkább a kiszáradás, amely súlyos hipotenzióhoz és sokkhoz vezethet. Az IgE által közvetített ételallergiához képest anafilaxia vagy bőr- vagy légzőszervi tünetek nem észlelhetők. Az akut FPIES-epizódok akkor fordulnak elő, amikor a vétkes ételt szakaszosan vagy egy ideig tartó kerülést követően fogyasztják. Általában 24 órán belül megszűnnek, és a betegek jól vannak az epizódok között.

Krónikus FPIES

A krónikus FPIES leggyakrabban 4 hónaposnál fiatalabb csecsemőknél figyelhető meg tehéntejjel (CM) vagy szója tápszerrel, ahol a vétkes ételt rendszeresen és ismételten fogyasztják. A tünetek közé tartozik a krónikus vagy időszakos hányás, hasmenés és a rossz súlygyarapodás vagy a boldogulás sikertelensége. Mivel más gyomor-bélrendszeri állapotok is hasonlóan jelentkezhetnek, a krónikus tünetek kórtörténetében bekövetkezett akut tünetek jelentkezése igazolja a krónikus FPIES diagnózisát. Így gyakori, hogy a krónikus FPIES-t vagy utólag diagnosztizálják, vagy csak a többi lehetséges gyomor-bélrendszeri rendellenesség kizárása után.

Járványtan

Az FPIES prevalenciájáról nincsenek adatok. Egy izraeli prospektív születési kohorszvizsgálat szerint a CM FPIES kumulatív előfordulása 2 év alatt 0,34% volt az egyetlen kórházban született csecsemőknél. [2] Egy újabb, ausztráliai populációra kiterjedő tanulmány szerint az FPIES becsült előfordulási gyakorisága 15,4/100 000/év volt 2 évesnél fiatalabb csecsemőknél [3]. Az FPIES ismertségének növekedésével valószínű, hogy a jövőbeni tanulmányok magasabb incidenciaarányról számolnak be.

A krónikus FPIES általában krónikus vagy időszakos hányással, hasmenéssel és gyenge súlygyarapodással vagy boldogulási kudarccal jár. Ezek a tünetek időnként kiszáradáshoz és sokkhoz vezethetnek, és hipoalbuminémia figyelhető meg. A krónikus FPIES tünetek megszűnnek az eliminációval, azonban amikor az élelmiszer-kiváltó tényezőt később visszanyelik, az akut FPIES képe megjelenik.

A klinikai fenotípust befolyásolja a megjelenés kora, nemzetisége, az allergén lenyelésének gyakorisága és az IgE által közvetített ételallergia jelenléte. A 2 hónaposnál fiatalabb csecsemők, akiknél CM vagy szója FPIES diagnosztizáltak, nagyobb valószínűséggel hasmenéssel, székletben lévő vérrel és a hányás mellett a boldogulás sikertelenségével járnak, mint a később jelentkezők [1]. Az idősebb csecsemőknél inkább csak hányás jelentkezik, és nincs hasmenés. Az FPIES-nek megfelelő tünetek idősebb gyermekeknél és felnőtteknél jelentkezhetnek, késleltetett hányással hal, kagyló vagy tojás lenyelése után.

A kombinált CM/szója FPIES az Egyesült Államok populációiban (20–40%) gyakori, Ausztráliában, Olaszországban vagy Izraelben azonban nem. [1] A CM/szója FPIES kombinációjának valószínűsége nagyobb, ha a tünetek az élet első hónapjában jelentkeznek. A rizs a leggyakoribb szilárd étel FPIES, kivéve Olaszországot és Spanyolországot. A kombinált rizs/zab FPIES gyakori (legfeljebb 1/3) az Egyesült Államok és Ausztrália populációiban. Az együttesen észlelt egyéb élelmiszer-kiváltó tényezőket az 1. táblázat részletezi [1]. A Fish FPIES Olaszországban és Spanyolországban gyakori, de más országokban nem. A tojás a harmadik leggyakoribb kiváltó tényező Ausztráliában, de a többi ország ritkábban számol be róla [3].

Egy japán kohorsz a szoptatás után FPIES tünetekről számolt be, feltehetően az anyatejbe bevitt táplálékfehérje miatt, a betegek 10% -ában, az ausztrál kohorsz pedig 5% -ban ugyanezt jelentette [3, 5]. Csak esettanulmányokat jegyeztek fel más populációkban. A krónikus FPIES-et Japánban és Koreában gyakrabban diagnosztizálták, mint más országokban. A populációs fenotípusok közötti különbségek összefüggésben lehetnek a társult atópiával, a szoptatással és az étrenddel, valamint a genetikával.

Kórélettan

Az FPIES kórélettana nem jól érthető, de úgy gondolják, hogy az ételfehérje elleni reakció bélgyulladáshoz vezet, ami fokozott bélpermeabilitást és folyadékeltolódást okoz, hányást, hasmenést és sokkot okozva. Nem-specifikus gyulladást találtak a vastagbélben és az ileumban endoszkópiával és biopsziával. Antigénspecifikus T-sejtekről és gyulladásos citokinekről számoltak be. Egy nemrégiben végzett vizsgálat megerősítette a szérum humorális válaszának hiányát az FPIES-ben, de az aktív FPIES-ben megemelkedett a szérum IL-8 és a triptáz szintje, ami neutrofil és hízósejtek bevonására utalhat [6]. Egy ugyanezen csoport egy későbbi vizsgálata kimutatta, hogy a teljes vérből származó immunsejtek aktiválódnak a pozitív FPIES OFC-k után, beleértve a monocitákat, a neutrofileket, a természetes gyilkos sejteket és az eozinofileket [7]. További vizsgálatokra van szükség ezeknek a megfigyeléseknek a mechanizmusai és az élelmiszer-specifitás tisztázásához.

Diagnózis

Az FPIES számára jelenleg nem áll rendelkezésre diagnosztikai laboratóriumi vizsgálat, amely a homályos patofiziológiát tükrözi. Ehelyett a diagnózis a tipikus jelekkel és tünetekkel összhangban álló klinikai kórelőzményen alapul, és a tünetek megszűnésével a gyanús ételkihagyás elkerülésével. Gyakran előfordul, hogy késik a diagnózis a nem specifikus tünetek, az FPIES ismeretének hiánya miatt, és mivel a szilárd táplálék kiváltó okai közül néhány, például a rizs és a zab, általában nem tekinthető allergénnek. Leggyakrabban az akut FPIES-t hibásan diagnosztizálják akut vírusos gasztroenteritiszként vagy szepszisként, és gyakran a sürgősségi osztályra érkező vagy kórházba kerülő betegek kiterjedt munkát végeznek. Az FPIES tüneteinek reprodukálhatónak kell lenniük, ha ismételten ki vannak téve az étel kiváltó tényezőjének. Szükség lehet orális táplálkozási kihívásokra (OFC), ha a diagnózis nem egyértelmű. Fontos figyelembe venni az akut hányás átfogó differenciáldiagnózisát, ideértve a fertőző gastroenteritist, a szepszist, az necrotizáló enterocolitist, az anaphylaxist, az anyagcserezavarokat, a súlyos laktóz-intoleranciát, a neurológiai rendellenességeket (pl. Ciklikus hányás), a gastroesophagealis reflux betegségét és a gyomor-bélrendszeri obstrukciót (2. táblázat). [1].

A kórtörténet gyakran megfelelő az akut FPIES diagnosztizálásához és az étel kiváltó tényezőjének azonosításához. Fontos a tünetek időzítése lenyelés után. Például a csecsemőben az új étel elfogyasztása után jelentkező azonnali hányás az IgE által közvetített ételallergiára utalhat, míg az ismételten hányás több mint 2 órával a szakaszosan bevitt étel elfogyasztása után inkább az FPIES-re utal. Ha a kórtörténet egyértelmű, és ugyanazon vagy egynél több azonos étellel késleltetett hányás ismétlődik, az OFC-k kockázata meghaladhatja az előnyöket, és feltételezhető klinikai diagnózis felállítható az OFC-vel.

A krónikus FPIES diagnosztizálásához önmagában a kórelőzmény nem lehet elegendő. A gyanítható élelmiszer-kiváltók felügyelt OFC-i az elimináció után indokoltak lehetnek. A tünetek a kiváltó étel eltávolítása után 2 nappal normalizálódhatnak. Fontos az egyéb állapotok értékelése az endoszkópia és a biopszia lehetséges alkalmazásával, különösen, ha a tünetek súlyosak és/vagy nem sikerül boldogulni. Összességében azonban a radiográfiai tesztelés vagy az endoszkópia nem ajánlott rutinértékelésként, ha FPIES gyanúja merül fel, mivel az FPIES eredményei nem specifikusak voltak [1]. A krónikus FPIES differenciáldiagnosztikája eozinofil gasztroenteropátiákat, cöliákiát és gyulladásos bél rendellenességeket foglalhat magában (2. táblázat) [1].

Krónikus FPIES-ben a széklet krónikus vérveszteségéből és hipoalbuminémiából származó vérszegénység figyelhető meg. Perifériás neutrofilia és eozinofília is megfigyelhető volt. Hasmenés vagy vér, neutrofilek, eozinofilek, Charcot Leyden kristályok vagy redukáló anyagok kimutathatók a székletben. A székletkultúráknak negatívnak kell lenniük az élőlények és paraziták szempontjából. Nem ajánlott székletvizsgálatokat alkalmazni az FPIES diagnosztizálására, mivel a megállapítások nem specifikusak [1].

Az akut FPIES diagnosztikai kritériumai

Az irányelvek olyan kritériumokat javasolnak, amelyek szerint ha a fő kritérium és legalább 3 kisebb teljesül, akkor valószínű FPIES diagnózisról van szó (3. táblázat) [1]. A fő kritérium az 1–4 órás hányás az élelmiszer bevétele után, IgE-közvetített bőr- vagy légzőszervi tünetek hiányában. A kisebb kritériumok a következőket tartalmazzák: ismételt hányás második vagy több epizódja ugyanazon gyanús étel elfogyasztása után, ismételt hányás epizódok 1–4 órával más étel elfogyasztása után, rendkívüli letargia, markáns sápadtság, sürgősségi osztály látogatásának szükségessége, intravénás szükségesség folyadékok, hasmenés 24 órán belül (általában 5-10 órával étkezés után), hipotenzió és hipotermia. Javasoljuk, hogy ha csak egyetlen epizód fordul elő, vegye figyelembe az OFC-t, mivel az akut gastroenteritis gyakori a csecsemőknél.

A krónikus FPIES diagnosztikai kritériumai

Az irányelvek nem tartalmaznak a krónikus FPIES-re vonatkozó kritériumokat (3. táblázat) [1]. A diagnózist figyelembe kell venni, ha időszakos, de progresszív hányás és hasmenés (vérrel vagy anélkül) jelentkezik egy csecsemőben, különösen a szokásos CM vagy szója tápszerrel rendelkező csecsemőknél. Gyakran rossz a súlygyarapodás és esetleg a boldogulás sikere, különösen nagyon fiatal csecsemőknél. Ha súlyosak, a tünetek kiszáradáshoz és metabolikus acidózishoz vezethetnek. A tünetek általában az elkerüléstől számított néhány napon belül megszűnnek, és az újbóli bevezetés akut FPIES reakciót eredményez. OFC vagy akut reakció nélkül az FPIES diagnózisa feltételezhető.

A szóbeli táplálkozás kihívásai

Egyes FPIES OFC protokollok egy teljes adagot adnak be, és 4–6 órán át figyelik őket: leggyakrabban 0,06–0,6 g/kg ételfehérjét (legfeljebb 4 g fehérjét; 10 g teljes ételt vagy 100 ml folyadékot) adnak be. 2-3 egyenlő dózis 30–60 perc alatt [1]. Az adag, az adagok közötti idő és a monitorozási periódus a beteg előzményei alapján egyedivé tehető. Ha kezdetben alacsony dózisokat alkalmaznak, például a múltban bekövetkezett súlyos reakció miatt, és néhány óra elteltével nem jelentkeznek tünetek, akkor ezt ajánlott megfelelő életkorú adag befogadásával és további, legalább 4 órán át tartó figyelemmel kísérni.

Az irányelvek tartalmazzák az OFC pozitivitás meghatározását, ha a fő kritérium és a 2 vagy több kisebb kritérium teljesül [1]. Ha az OFC-ket ellenőrzött környezetben végzik, és a tüneteket azonnal kezelik, csak a fő kritérium tekinthető diagnosztikusnak. A fő kritérium a hányás 1–4 órával a gyanús élelmiszer bevétele után, IgE által közvetített allergiás bőr- vagy légzőszervi tünetek nélkül. A kisebb kritériumok a következők: letargia, sápadtság, hasmenés (5-10 órával a lenyelés után), hipotenzió, hipotermia és a neutrophilia> 1500 sejt/ml a kiindulási érték felett. A teljes vérkép (CBC) kiindulási és utólagos megszerzése hasznosabb lehet a kutatásban, mivel ez a teszt önmagában nem lenne diagnosztikus.

A reakciók kezelése

Az akut FPIES reakciókat egyedileg kell kezelni a súlyosság szerint. Az irányelvek a 6. táblázatban ismertetett kezelésre vonatkozó ajánlásokat tartalmaznak [1]. Az enyhe reakciók orális rehidratációval oldódhatnak meg. Mérsékelt vagy súlyos reakciók esetén agresszív folyadék újraélesztést igényel (10–20 ml/kg normál sóoldatos bolus), szükség esetén ismételt bolusokkal és karbantartó folyadékokkal dextrózzal. Bár nincsenek adatok, amelyek alátámasztanák a szteroidok alkalmazását az FPIES reakciókban, súlyos dózisok esetén feltételezhető gyulladás esetén egyszeri dózisú IV metilprednizolon adható (1 mg/kg, maximum 60-80 mg). Intravénás vazopresszorokra lehet szükség a sokk kezelésében nagyon súlyos reakciók esetén. Szükség esetén oxigént, légzéstámogatást, valamint az akadémia és a methemoglobulinemia korrekcióit lehet alkalmazni. Az epinefrin nem ajánlott az FPIES reakciók rutinszerű kezelésére, mert nincs hatása a hányásra, bár az epinefrin autoinjektorokat fel kell írni azok számára, akik IgE-szenzibilizációban vagy IgE-közvetített ételallergiában szenvednek, ha fennáll az anafilaxia veszélye.

Két esetsorozat arról számolt be, hogy az intravénás vagy intramuszkuláris ondansetron kezelés a hányás megszűnésével járt az FPIES OFC reakciók során, és ezért kiegészítő kezelésnek tekinthető [15, 16]. Az ondansetron egy szerotonin-5-HT3 receptor antagonista, és FPIES-ben történő sikeres alkalmazása lehetséges neuroimmun mechanizmusra utal. Placebokontrollált vizsgálatokra van szükség az ondansetron hatékonyságának és biztonságosságának értékeléséhez, és óvatossággal kell eljárni szívbetegségben szenvedő betegeknél, mivel ez képes meghosszabbítani a QT-intervallumot.

Étrendkezelés

Az FPIES hosszú távú kezelése magában foglalja a kiváltó élelmiszer (ek) elkerülését, az étrend és a táplálkozás monitorozását, a véletlen lenyelés vagy az új ravaszt okozó élelmiszerek reakcióinak kezelését, valamint a felbontás értékelését. CM vagy szója FPIES-ben szenvedő csecsemők esetében javasolt a szoptatás vagy a nagymértékben hidrolizált kazein tápszer használata. Mivel a kombinált CM/szója FPIES nem minden populációban általános, megfontolható az egyik vagy másik felügyelt bevezetése. A legtöbb csecsemő tolerálja a hipoallergén tápszert; 10–20% -hoz azonban elemi képletre lehet szükség [1]. Míg vannak esetek a sült tej és a tojás toleranciájáról a tej és a tojás FPIES-ben, a sült vagy feldolgozott CM toleranciája nem jól ismert, és kerülni kell, hacsak a beteg már nem tolerálja ezeket a formákat, vagy orvos felügyelete mellett vezetik be őket. A hasonló fehérjék keresztreaktivitása miatt a CM FPIES-ben szenvedő betegeknek kerülniük kell a kecske- és juhtejet is.

A csecsemő FPIES-jének anyai elkerülése kiváltja a szoptatást, ha a csecsemő virágzik és tünetmentes [1]. Az anyáknak kerülniük kell az étel (ek) et, ha szoptatás után reakció lép fel, vagy ha nem sikerül boldogulni. Ha a tünetek nem szűnnek meg, fontolóra kell venni a szoptatás abbahagyását és egy hipoallergén formula bevezetését.

A tej vagy szója FPIES-ben szenvedő csecsemőknél gyakrabban fordul elő FPIES szilárd táplálékhoz, leggyakrabban rizshez vagy zabhoz [1]. Ezért a fiatal csecsemők táplálkozási útmutatása magában foglalhatja a 6 hónapos kor körüli gyümölcsök és zöldségek kezdetét, majd a vörös húst és a gabonaféléket. Az étrend általában kibővíthető, ha a csecsemők tolerálják a különféle kiegészítő ételeket. Az irányelvek alacsony, közepes és magas kockázatú ételeket vázolnak fel, amelyeket figyelembe kell venni az FPIES-ben szenvedő csecsemők étrendjének bővítésekor [1]. (7. táblázat) CM vagy szója FPIES-ben szenvedő csecsemők családjai habozhatnak a szilárd ételek kezdeti bevezetésével vagy további élelmiszerek bevezetésével, ha súlyos reakciókat tapasztaltak. A felesleges elkerülések elkerülése és a változatosság ösztönzése érdekében fontolóra kell venni a felügyelt bevezetést. Ez történhet több szilárd anyag keverékeként, majd fokozatos felépítés a megfelelő adagokig otthon. Alternatív megoldásként a legfontosabb élelmiszerekhez tartozó OFC-k elvégezhetők azzal a megfigyeléssel, hogy ha a csecsemők tolerálnak egy ételt egy élelmiszercsoportból, akkor valószínűleg tolerálnak másokat is ugyanabban a csoportban.

Az FPIES-ben szenvedő csecsemőket táplálkozási és fejlődési hiányosságok fenyegetik az étrendi korlátozások és a bevezetés késése miatt. A táplálkozási tanácsadás erősen ajánlott az étrend elkerülése és előrehaladása elősegítése érdekében [1]. Általában ajánlott egy-egy ételt bevinni, 4 nap elteltével egy új élelmiszer hozzáadása között, hogy figyelemmel kísérhesse a tüneteket. A fejlődési készségeket javító ételek, például a különböző állagúak (pürésített, puha főtt, sütött) ételek ajánlottak, hogy megelőzzék az ételek elfordulását, valamint az ételfogadási és etetési készségek késését. A növekedésnek normálisnak kell lennie azoknál az FPIES-betegeknél, akik kerülik a kiváltó táplálékot és tünetmentesek. A többszörös étkezési FPIES vagy az etetési nehézségek veszélyeztethetik a csecsemőket a gyenge növekedés kockázatával, ezért szorosan ellenőrizni kell őket.

Természettudomány

A tolerancia kialakulása az ételektől és a nemzetiségtől függően változik. A tej és a szója toleranciáját korábban érik el, mint a gabonával vagy más szilárd ételekkel szemben. A gabonatűrés átlagos életkora 35 hónap; az amerikai populációkban a rizs medián tolerancia-kora 4,7 év, a zab esetében 4,0 év [1]. A szója tolerancia átlagos életkora 12 hónap (6 hónaptól> 22 évig terjed). A CM-tolerancia kora a legváltozatosabban változik: korea szerint életkoronként jelentős számuk Koreában 12 hónap,> 3% -kal Izraelben> 90%, az Egyesült Államokban 6,7 éves medián, az Egyesült Királyságban pedig 75%.

Javasoljuk, hogy az FPIES betegeket rendszeresen értékeljék életkoruk és étkezésük alapján, hogy kiderüljön, hogy továbbra is allergiásak-e. A toleranciát nem vizsgálták szisztematikusan, és a betegek újbóli értékelése az országtól, az étel fontosságától és az egyéni preferenciáktól függ. Az Egyesült Államokban gyakorlatilag 12–18 hónap várakozás ajánlása a legutóbbi reakció óta az élelmiszer-kihívás mérlegelésére [1]. Nem ismert, hogy az idősebb gyermekek és felnőttek kinövik-e a tenger gyümölcsei FPIES-ét, de figyelembe kell venni az ellenőrzést. Az FPIES táplálék újbóli bevezetését orvos felügyelete alatt kell tartani, mint hivatalos OFC vagy felügyelt etetést. Az otthoni újbóli bevezetés nem ajánlott, de függhet a sürgősségi ellátáshoz való hozzáféréstől, a gondozó kényelmétől és a korábbi reakciók súlyosságától.

Következtetések

Rövidítések

Teljes vérkép

Élelmiszerfehérje által kiváltott enterocolitis szindróma