Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

Feingold KR, Anawalt B, Boyce A és munkatársai, szerkesztők. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.

Endotext [Internet].

Alexis McKee, MD és John E Morley, MB, BCh.

Utolsó frissítés: 2018. október 12 .

ABSZTRAKT

A 65 év feletti népesség arányának növekedésével nő az elhízott egyedek prevalenciája is. Az elhízott idős népességnek ez a jelensége számos kutatás és vita forrása a kezelési ajánlásokkal kapcsolatban. Úgy tűnik, hogy az elhízás fokozott halálozási kockázatot jelent azoknak az alanyoknak, akik a BMI-spektrum legszélső pontjain vannak, alulsúlyosaknak és kórosan elhízottaknak. Ezeknek az egyéneknek a kezelése során az egyik fő aggály az, hogy sokaknak szarkopéniás elhízása lehet, amelyet súlyosbíthat a súlycsökkenés, ahol elkerülhetetlen a sovány testtömeg bizonyos mértékű elvesztése. Míg az elhízott idősek számára különböző súlycsökkentési módszerek ajánlhatók, egyértelmű, hogy az izomtömeg megőrzése érdekében minden választott módszert ellenállóképzési programnak kell kísérnie. Ennek a területnek és az endokrinológiának a teljes lefedettségéhez látogasson el a www.endotext.org oldalra.

BEVEZETÉS

Az USA elöregedő lakossága 2050-re várhatóan több mint kétszeresére nő, 40,2 millióról 88,5 millió emberre nő (1). Az idős emberek növekedésével párhuzamosan magas az időskorúak és az elhízottak aránya is. Sok vita forrása az elhízással küzdő idős emberek növekvő számának jelentősége a megfelelő ellátás és a kapcsolódó egészségügyi költségek szempontjából.

MEGELŐZÉS

PATHOPHIOLÓGIA

Az öregedést a testösszetétel megváltozása kíséri. A főként vázizmokból álló zsírmentes tömeg 40% -kal csökken 20 és 70 év között (4). 70 éves kor után mind a zsírmentes, mind a zsírtömeg együttesen csökken. Az öregedéssel a zsírtömeg újraelosztása is főleg a zsigeri komponensben történik, de a vázizomzatban és a májban is megfigyelhetők zsírlerakódások. Az energiafogyasztás és az energiafelhasználás egyensúlya határozza meg a testzsír tömegét. Időseknél az energiafogyasztás nem tűnik jelentősen növekedni, vagy akár csökkenhet is az idő múlásával; ezért a csökkent energiafelhasználás fontos szerepet játszik az öregedés során a zsírtömeg növelésében (4). 20 éves kor után a nyugalmi anyagcsere sebessége évtizedenként 2-3% -kal csökken, elsősorban a zsírmentes tömeg csökkenése miatt (4). A nyugalmi anyagcsere csökkenése mellett csökken a fizikai aktivitás, és nő az ülőidő, ami az öregedéssel járó összes energiafelhasználás hozzávetőleges veszteségének felét teszi ki (4).

A testzsír újraelosztása központilag a gyulladásgátló citokinek termeléséhez vezet (5). A gyulladásgátló citokinek, mint például az alfa tumor nekrózis faktor (TNF-a) és az interleukin 6 (IL-6), katabolikus hatásuk miatt izomvesztéshez és szarkopéniához vezetnek (6). Az izomtömeg csökkenése olyan káros következményekhez vezet, mint a csökkent mobilitás és a fokozott törékenység.

Az öregedéssel bekövetkező endokrinológiai változások szintén szerepet játszanak az elhízás patofiziológiájában, beleértve a növekedési hormon, a tesztoszteron és a DHEA csökkenését, a leptinnel és az inzulinnal szembeni ellenálló képesség mellett.

EGÉSZSÉGÜGYI ELŐÍRÁSOK: A POZITÍV ÉS A NEGATÍV

A BMI-mérések korlátai

Az American College of Cardiology és az American Heart Association a felnőtteket túlsúlyosként határozza meg, ha a BMI ≥ 25 kg/m 2, az elhízottakat pedig a BMI ≥ 30 kg/m 2, életkortól függetlenül. Az elhízás eredményeinek pontos értékelése az időseknél kihívást jelenthet, tekintettel az elhízás BMI-vel történő meghatározásának hátrányaira. Más módszereket is alkalmaztak, beleértve a hidrosztatikus denzitometriát (víz alatti mérés), a kettős energiájú röntgenabszorpciót (DXA) és a derék kerületét. Tekintettel arra, hogy a BMI vagy alábecsülheti, vagy túlbecsülheti az idősek testzsír-tömegét, és az a tény, hogy az időseknél a zsírlerakódás intraabdominálisan halmozódik fel, a derék körülményeinek mérése jobb módszer lehet az értékelésre. Hátrányai ellenére az elhízott idősek egészségügyi eredményeit elemző legtöbb tanulmány a BMI-t használta felmérési eszközként.

Az elhízás paradoxona

1.ábra:

BMI és halálozás időseknél

Bár az elhízásnak pozitív hatásai vannak, ideértve a megnövekedett energiatartalékot és az alultápláltság megelőzését, a csont ásványi sűrűség csökkenése és az oszteoporózis elleni védelmet, valamint a kognitív hanyatlás késleltetését, vannak olyan potenciális torzítások is, amelyek az időseknél tapasztalható elhízási paradoxont jelenthetik. A túlélési hatás az egyik olyan elfogultság, amely azt feltételezi, hogy az elhízással élő, megmaradt élő idősek jobban ellenállnak az elhízás szövődményeinek, mint azok, akik talán fogékonyabbak és ezért korábban haltak meg. Számos tanulmány epidemiológiai tervezésű, a fordított okozati okok korlátozásával, ahol a halálozási kockázat túlértékelése akkor fordulhat elő, ha a BMI mérése előtt egy alapbetegségből származó akaratlan fogyás következik be, majd az eredményeket összehasonlítják az egészséges csoport BMI-jével. Végül a kohorsz effektusok úgy tekinthetők, hogy a különböző életmódokat gyakorló, különböző környezetekben élő alanyokat összehasonlítják egymással (13).

Az idősek elhízásának egyik legjelentősebb szövődménye a metabolikus szindróma. A kockázati tényezők ilyen csoportosulása, beleértve a megnövekedett derékkörfogatot, magas vérnyomást, diszlipidémiát és glükóz intoleranciát, növeli a cukorbetegség és a szív- és érrendszeri betegségek valószínűségét. Az elhízás megterhelheti az ízületeket, ami ízületi diszfunkcióhoz és mozgáskárosodáshoz vezethet, valamint tüdő-diszfunkcióhoz és obstruktív alvási apnoéhez vezethet. Bizonyos rákok magasabb BMI-vel társulnak, beleértve az emlőt, a méhet, a vastagbélt és a leukémiát.

Fogyás

Számos népességalapú tanulmány azt találta, hogy az idősebb emberek fogyása a megnövekedett halálozással jár (14, 15, 16, 17). Ez a cukorbetegségre is igaz (18). Ennek egy része nyilvánvalóan annak köszönhető, hogy maga a betegség súlycsökkenést okoz, de számos tanulmány különböző megközelítéseket alkalmazott ennek ellenőrzésére. A fogyás negatív hatásai az izmok elvesztése (szarkopénia), a zsír védőhatásának elvesztése (például a csípőtáji töréseknél), a felgyorsult érelmeszesedéshez vezető lipolízis és a zsírban oldódó toxinok keringésbe juttatásához vezető zsírvesztés (19) ). A zsír- és fehérjevesztés kábítószer-toxicitást is eredményezhet a zsírban oldódó vagy a fehérjéhez kötött gyógyszerek farmakokinetikájának megváltozása miatt (19). A fogyás előnyeit mérlegelni kell az idősebb emberek kockázataival szemben (2. ábra).

2. ábra:

Az idősek fogyásának kockázata és előnyei

Szarkopénikus elhízás

Asztal 1:

ComponentQuestionScoring

Erő	Mennyi nehézséged van 10 kiló felemelésével és cipelésével?	Nincs = 0 Néhány = 1 Sok képtelen = 2
Segítség a gyalogláshoz	Mennyi nehézséggel jársz át egy szobán?	Nincs = 0 Néhány = 1 Sokat, segédeszközöket használ, vagy nem képes = 2
Kelj fel egy székről	Mennyire van nehézséged áthelyezni egy székről vagy ágyról?	Nincs = 0 Néhány = 1 Sokat vagy képtelen segítség nélkül = 2
Lépcsőzni	Mennyire nehéz megmászni egy 10 lépcsős járatot?	Nincs = 0 Néhány = 1 Sokat vagy képtelen = 2
Zuhanás	Hányszor esett el az elmúlt évben?	Nincs = 0 1-3 esik = 1 4 vagy több esés = 2

≥ 4 prediktív szarkopénia

KEZELÉS

Kinek ajánlott fogyás

Válasszon olyan idős személyeket, akiknek elhízása és testtömeg-indexe ≥ 30 kg/m 2, akiknek anyagcserezavarai vannak vagy funkcionális károsodások vannak, fogyáscsökkentés esetén ajánlhatók, feltéve, hogy az izom- és csontvesztés elkerülhető (26).

Kezelési lehetőségek: életmódbeli beavatkozás, farmakoterápia, bariatrikus sebészet

ÉLETMÓDVÁLTOZÁSOK: ÉTLENVÁLTOZÁSOK ÉS FIZIKAI GYAKORLATOK

A súlycsökkenés önmagában mérsékelt, 500-1000 kcal/nap kalóriadeficit mellett érhető el, ami heti 1-2 font és 6 hónap alatt 8-10% leadáshoz vezet (4). Az étrend megváltoztatását azonban aerob, rezisztencia és egyensúly edzésből álló edzésprogrammal együtt kell előírni a funkcionalitás elősegítése és a gyengeség javítása érdekében (27). Egy, az elhízást szenvedő, 107 gyengén időskorú alanyon végzett vizsgálatban, amely 500–750 kcal-os hiányos kontroll étrend-csoportba, 1 g fehérje/kg/nap vagy többkomponensű test- és diétacsoportba volt randomizálva, a kombinált testmozgás és diéta terápia hatékonyabb volt . Az egyesített csoportnak jobb fizikai teljesítmény-mutatói, funkcionális állapota és aerobikapacitása volt. Az alanyok a sovány testtömeg és a csont ásványianyag-sűrűségét is elveszítették, csak a diéta önmagában (28). Ezenkívül az életmódbeli beavatkozások csökkenthetik a betegség terheit. A Diabétesz Megelőzési Programban az elhízott, 65 év feletti férfiak és nők nagyobb valószínűséggel értek el 7% -os súlycsökkenést az elhízott fiatalabb (<45 évesnél fiatalabb) társaikhoz képest, 3, 63, illetve 27% -kal. Az étrend és a fizikai aktivitás révén elvesztett minden kilogramm esetében a T2DM előfordulása 16% -kal csökkent egy 3 éves időszak alatt (29).

Az izomkatabolizmus megelőzése érdekében az elhízott, szarkopénikus elhízással vagy annak kockázatával küzdő idős embereknek tanácsot kell adni egy kevésbé korlátozó, napi 200-500 kcal/nap kalóriadeficit mellett, ajánlott 1,0-1,5 gm/kg fehérje bevitel mellett, normál vesefunkciót feltételezve. funkció.

FARMAKOTERÁPIA

Korlátozott adatok állnak rendelkezésre a fogyókúrás gyógyszerek biztonságosságáról és hatékonyságáról időseknél, mivel ezeket nagyrészt kizárták a klinikai vizsgálatokból. Az FDA öt gyógyszert hagyott jóvá a krónikus testsúly kezelésében: Orlistat, Lorcaserin, Phentermine/Topiramate, Naltrexone/Bupropion és Liraglutide. Ezenkívül a metformint súlycsökkentő gyógyszerként tanulmányozták elhízott, nem cukorbetegeknél. A gyógyszerkölcsönhatások, a megfizethetőség, a hatékonyság és a biztonság mind hátrányai lehetnek a farmakoterápiának az idősek fogyása szempontjából. Azonban az izmok és a csontok védelmében végzett testmozgással alkalmazott anorektikus gyógyszerek kimeneteléről nincsenek tanulmányok.

Az orlisztát hasnyálmirigy és gyomor lipáz inhibitorként működik és 6,5-7,5 font veszteséghez vezet egy év alatt. Főbb mellékhatásai a steatorrhoea, a bélgázképződés, a széklet inkontinencia és a zsírban oldódó vitaminok felszívódási zavarai. Úgy tűnik, hogy ugyanolyan hatékony, hasonló toleranciával rendelkezik mind a fiatalabb, mind az idős populációban (30).

A Lorcaserin, egy 5-hidroxi-triptamin (5-HT2C) agonista központilag, különösen a hipotalamusz szintjén hat az étvágy csökkentése érdekében, és az FDA-t 2012-ben hagyták jóvá krónikus súlykezelés céljából. A lorcaserinnel végzett klinikai vizsgálatokban csak 2,5% (135 alany) volt 65 éves és idősebb. Ezért nincs elegendő adat ahhoz, hogy megjegyzést fűzzünk az idős lakosság erre a gyógyszerre adott válaszához (35). Farmakokinetikai vizsgálatokban a lorcaserin nem igényli az adag módosítását idős egyéneknél vagy enyhe/közepesen súlyos vese- vagy májkárosodásban szenvedő egyéneknél (36).

A phentermine, egy szimpatomimetikus amin-anorektikum és a topiramát nyújtott hatóanyag-leadású, antiepileptikus gyógyszer kombinációját az FDA 2012-ben jóváhagyta krónikus súlykezelés céljából. A Qsymia klinikai vizsgálatokban vizsgált alanyok kis része (összesen 254, 7%) 65 éves volt és idősebbek (37). Noha nem figyeltek meg különbségeket a biztonságosságban vagy a hatékonyságban, az idősek megfelelő vizsgálati száma szintén hiányzott. Tekintettel a mellékhatások profiljára, ideértve a megnövekedett pulzusszám, az akut myopia és a szekunder zárt záródású glaukóma, a kognitív károsodás és az emelkedett kreatininszint kockázatát, elővigyázatossággal kell eljárni időseknél a gyógyszer megkezdésével. Alacsonyabb dózisokat kell választani, és értékelni kell a lehetséges gyógyszer-kölcsönhatásokat.

Contrave, a naltrexon, egy opioid antagonista és a bupropion, egy aminoketon antidepresszáns kombinációját az FDA 2014-ben jóváhagyta a krónikus súlykezelés érdekében. A Contrave klinikai vizsgálatokban csak 2% (3239 alany közül 62) volt 65 év feletti, és egyik sem 75 évnél idősebb (38). Az idősebb egyének biztonságosságára vonatkozóan nincsenek adatok, de figyelembe véve a neuropszichiátriai rendellenességek, görcsrohamok, megnövekedett vérnyomás és pulzusszám lehetőségét; rendkívül óvatosan kell eljárni ezzel a gyógyszerrel időseknél.

A metformin, az 1950-es években kifejlesztett biguanid antidiabetikus gyógyszer biztonságos alternatíva lehet a mérsékelt fogyás elérésére még cukorbetegeknél is. Egy elhízott, középkorú, cukorbetegség nélküli egyének kis vizsgálatában a napi 2500 mg metformin további kalóriakorlátozás vagy megnövekedett fizikai aktivitásigény nélkül 5,8 ± 7 kg (5,6 ± 6,5%) átlagos testsúlycsökkenést eredményezett a kezeletlen kontrollokhoz képest (39). . Ezért hatékony és költséghatékony stratégia lehet idős embereknél a további vizsgálatokig.

BARIATRIKUS MŰTÉT

KRIOLIPOLÍZIS

A kriolipolízis az FDA által jóváhagyott a szárakban, a hasban és a combokban található fokális zsírlerakódások kezelésére. Ebben az eljárásban a zsírsejteket egy termikus redukciós folyamat pusztítja el, amelynek során a normálnál alacsonyabb, de fagypont feletti hőmérséklet apoptózis által közvetített sejthalált okoz (43). A sérült adipocitákat ezután gyulladásos válasz útján eltávolítják (43). Ennek az eljárásnak az az előnye, hogy kevésbé invazív, nem igényel érzéstelenítést, leállás nélkül. Egy egyetlen műtéti központ retrospektív áttekintése során 528 18-79 éves korú alany mellett az eljárás jól tolerálható volt, mellékhatások nélkül, és csak 3 enyhe vagy mérsékelt fájdalomról számoltak be, amelyek 4 vagy kevesebb nap alatt megszűntek (44) . Az eljárás irodalmának értékeléséhez azonban eddig korlátozások vonatkoznak, beleértve a rövid követési időt (általában 2-3 hónap), az alkalmazott hűtési intenzitás tényező változékonyságát, a hatékonyság értékelésében mutatkozó különbségeket és a kezelés időtartamának különbségeit. eljárás.

KÖVETKEZTETÉS

A lakosság tája minden bizonnyal változik, és két jelentős tendencia jellemzi: az egyre idősödő népesség és a folyamatos elhízási járvány. Ez kétségtelenül hatással lesz a családokra, a társadalmi struktúrákra és az egészségügyi költségekre. Ezeknek a személyeknek a megfelelő gondozása sok vita és további kutatás tárgyát képezi. Az orvosoknak egyensúlyba kell hozniuk az idős emberek fogyásának potenciális veszélyét az elhízás szövődményei és az elhízás szövődményei között, hogy a legjobb betegközpontú megközelítésről döntsenek. Az egyik egyértelmű ajánlás az, hogy az idősek összes fogyókúráját átfogó ellenállási gyakorlati programmal kell összekapcsolni.