Családi gyógyszer

Habib U. Rehman, FRCPC, FRCPI, FRCP (üveg), FACP
Orvosi Osztály, Regina Általános Kórház, Saskatchewan, Kanada
[e-mail védett]

A szerző nem számolt be a cikk szempontjából releváns esetleges összeférhetetlenségről.

Ennek a betegnek epigasztrikus fájdalmai voltak, hidegrázás és hányinger volt, de nem volt láz, hányás vagy viszketés. Hogyan folytatnád?

Hivatkozások

1. Knox TA, Olans LB. Májbetegség terhesség alatt. N Engl J Med. 335, 569-576 (1996).

2. Joshi D, James A, Quaglia A és mtsai. Májbetegség terhesség alatt. Gerely. 2010; 375: 594-605.

3. Martin JN Jr, Rinehart BK, May WL és mtsai. A súlyos preeclampsia spektruma: összehasonlító elemzés HELLP (hemolízis, emelkedett májenzimszintek és alacsony trombocitaszám) szindróma szerinti osztályozással. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180 (6 pt 1): 1373-1384.

4. Knight M, Nelson-Piercy C, Kurinczuk JJ és mtsai; Egyesült Királyság szülészeti felügyeleti rendszere. A terhesség akut zsírmájának prospektív nemzeti vizsgálata az Egyesült Királyságban. Belek. 2008; 57: 951–956.

5. Khuroo MS, Datta DV. A terhességet követő Budd-Chiari szindróma. 16 eset jelentése, a máj kiáramlásának röntgenológiai, hemodinamikai és szövettani vizsgálataival. Am J Med. 1980; 68: 113-121.

6. Ko CW, Beresford SA, Schulte SJ és mtsai. Az epeiszap és a kövek előfordulása, természeti története és kockázati tényezői terhesség alatt. Hepatológia. 2005; 41: 359-365.

7. Oto A, Ernst R, Ghulmiyyah L és mtsai. Az MR kolangiopancreatográfia szerepe az akut pancreaticobiliaris betegségben szenvedő terhes betegek értékelésében. Br J Radiol. 2009; 82: 279-285.

8. Donovan JM. Fizikai és metabolikus tényezők az epekő patogenezisében. Gastroenterol Clin North Am. 1999; 28: 75-97.

ÜGY › A 38 éves, korábban egészséges G2 P2 nő hirtelen fellépő epigasztrális fájdalommal, hidegrázással és émelygéssel érkezik az irodájába, hányás nélkül. Nem volt láza, légszomja vagy viszketése. Étvágya jó, súlya stabil. Három nappal korábban egészséges csecsemő született. A terhesség lefolyása nem volt bonyolult, a szülés 35. terhességi héten hüvelyi volt, komplikációk nélkül. Vérnyomása (BP) a terhesség alatt normális volt, és preeclampsia jelei nem voltak.

Nem dohányzik. Bár általában napi 1 sört iszik, terhessége alatt kerülte az alkoholt. Nem használ tiltott drogokat. Nem kapott vérátömlesztést, és kórelőzményében nincs vírusos hepatitis.

Vizsgálatakor éber és orientált. Lázas és anicterikus. Létfontosságú jelei normálisak, 116/80 Hgmm nyomás és 86/perc pulzusszám mellett. A légzési sebesség 20/perc, az oxigéntelítettség pedig 98%, miközben a környezeti levegőt lélegzik. Tapintáskor a hasa puha és nem organomegalia nélküli. Nincs ascites és a bélhangok hallhatóak.

Az első laboratóriumi vizsgálatok a következő eredményeket adják:
• alkalikus foszfatáz 436 U/L (normál, 40-135)
• alanin-aminotranszferáz 685 U/L (4-55)
• összes bilirubin 27 mcmol/L (2-20)
• szérumalbumin 25 g/l (35-55)
• nemzetközi normalizált arány 0,9 (0,9-1,3)
• amiláz 47 U/L (20-110)
• hemoglobin 146 g/l (140–180)
• vérlemezkék 296 3 109/L (150–400)
• fehérvérsejtszám 9,7 3 109/L (4,0-10,0)
• a vizeletvizsgálat során nem derül ki fehérje
• transzferrin 4,58 g/l (1,32-3,02)
• vasszaturáció 29% (15-50)
• ferritin 70 mcg/L (10-200)
• szérum réz 43,9 mcmol/L (9,0-27,0)
• ceruloplazmin 594 mg/l (200-600)
• Alfa-1-antitripszinszint 2,05 g/l (1,06-1,58).

Mi a kórosan megemelkedett májenzimek differenciáldiagnózisa a peripartum periódusban?

A páciens megállapításainak lehetséges kiváltó okai a terhességgel összefüggő májbetegségek, mint például a hyperemesis gravidarum (HG), a terhesség intrahepatikus kolesztázisa, preeclampsia, eclampsia, HELLP-szindróma (hemolízis, emelkedett májenzimszintek és alacsony vérlemezkeszám), valamint a terhesség akut zsírmája. (AFLP); vagy a terhességgel nem összefüggő májbetegségek, például vírusos hepatitis, autoimmun májbetegség, Wilson-kór, Budd-Chiari-szindróma, kolecisztitisz és gyógyszer által kiváltott hepatotoxicitás.

A mező szűkítése. A HG általában a terhesség kezdetétől számított 4–13 hét között jelentkezik, és súlyos hányinger, hányás, súlycsökkenés és elektrolit-zavar jellemzi őket, amelyek közül egyik sem jelentkezik ebben a betegben. A páciensnek nincsenek Wilson-kórra jellemző neuropszichiátriai tünetei és jelei, és a magas normál ceruloplazminszint a normál feletti szérum réz ellenére is mérlegeli ezt a diagnózist.

Betegünk nem szedett májkárosító vagy májkárosodást okozó vény nélkül kapható gyógyszereket.

A terhesség intrahepatikus kolesztázisával az aminotranszferáz szint a normálérték felső határának 20-szorosa is lehet. Ezzel a rendellenességgel azonban a terhesség második felében az emelkedett szérum epesavak viszketést okoznak. A viszketés, a sárgaság hiánya és az obstruktív sárgaság jellemzői, beleértve a sápadt székletet és a sötét vizeletet, valószínűtlenné teszi a terhesség intrahepatikus kolesztázisát. Sőt, az ebben a rendellenességben szenvedő betegeknél nincsenek alkotmányos tünetek. 1

A sárgaság, ascites és májvénás trombózis hiánya az ultrahangon kizárja a Budd-Chiari szindrómát. A preeclampsiát hipertónia és proteinuria jellemzi 20 hetes terhesség után vagy a szülés után 48 órán belül. A rohamok hiánya megkülönbözteti az eklampsiától. A jobb felső negyed fájdalma, émelygés és hányás lehet a jellemző. Az aminotranszferáz szint a normálérték felső határának 10-szerese lehet. A bilirubin koncentrációja általában normális. Ezek a rendellenességek általában a szülés után 2 héten belül megszűnnek. Bár a preeclampsia kapcsán atipikus klinikai bemutatások ismertek - különösen, mivel az anyai fogamzóképes kor végleteit összefüggésbe hozták a preeclampsia 2-vel -, a beteg normális BP-je és a proteinuria hiánya miatt mind a preeclampsia, mind az eclampsia valószínűtlen.

A HELLP-szindróma általában a terhesség második vagy harmadik trimeszterében jelentkezik, de a szülés után is kialakulhat. A jobb felső negyed és az epigastricus fájdalom, émelygés és hányás általában tüneteket mutat. Az esetek 85% -ában magas vérnyomás és proteinuria található. 3 A magas vérnyomás és a proteinuria hiánya, valamint a normál mikroangiopátiás vérkenet és a vérlemezkeszám miatt a HELLP-szindróma valószínűtlenné válik.

Az AFLP általában a terhesség harmadik trimeszterében jelentkezik hányingerrel, hasi fájdalommal, sárgasággal és máj encephalopathiával. Hipoglikémia, tejsavas acidózis, hiperammonémia és disszeminált intravaszkuláris koaguláció bonyolíthatja a klinikai képet. A leukocitózis a betegek 98% -ában fordul elő. 4 A bilirubin, az aminotranszferázok és a húgysav emelkedett koncentrációja általában megtalálható. Betegünk biokémiai képe nem egyezik meg az AFLP képével, és valószínűtlenné teszi ezt a diagnózist.

A lehetséges diagnózisok fennmaradása. A hepatitis B és C lehetőségek, és megfelelő szerológiai vizsgálatokkal ki kell zárni őket. A hepatitis E vírusfertőzés általában a terhesség alatt súlyosabb lefolyást követ. A terhes nők nagyobb valószínűséggel szereznek hepatitis E-t a második vagy a harmadik trimeszterben. Továbbá, bár ritkán fordul elő autoimmun hepatitis a terhesség alatt, azt is ki kell zárni.