Elhízás, táplálkozás és májbetegség gyermekeknél

Ariel E. Feldstein

1 Gyermek gasztroenterológiai osztály, Rady Gyermekkórház, Kaliforniai Egyetem, San Diego, San Diego, CA 92123

Dana Patton-Ku

1 Gyermek gasztroenterológiai osztály, Rady Gyermekkórház, Kaliforniai Egyetem, San Diego, San Diego, CA 92123

Kerri N. Boutelle

1 Gyermek gasztroenterológiai osztály, Rady Gyermekkórház, Kaliforniai Egyetem, San Diego, San Diego, CA 92123

2 Gyermekgyógyászati Osztály, Kalifornia Egyetem, San Diego, La Jolla, CA 92093

3 Pszichiátriai Tanszék, Kalifornia Egyetem, San Diego, La Jolla, CA 92093

Szinopszis

A gyermekkori elhízás elterjedtsége járványos méreteket öltött az Egyesült Államokban és a világ számos más részén. Az elhízás különféle káros egészségügyi következményekkel és anyagcsere-komplikációkkal jár. Különösen a májat látszik jelentősen befolyásolni a zsírlerakódás elhízás esetén. Ebben a cikkben a gyermekkori elhízás számos aspektusát tárgyaljuk az epidemiológiától és a kapcsolódó metabolikus szövődményektől kezdve a kezelési stratégiákig és a terápiáig, különös figyelmet fordítva az elhízás májra gyakorolt hatására, amely alkoholmentes vagy metabolikus zsírmájbetegséget eredményez. Az elhízás májra és egészségre gyakorolt káros hatásait jelentősen befolyásolhatja az a kultúra, amely elősegíti a tartós táplálkozásjavulást és a rendszeres fizikai aktivitást. Itt összefoglaljuk a gyermekek elhízásának és zsírmájbetegségének kezelésében alkalmazott farmakológiai, viselkedési és étrendi beavatkozásokat alátámasztó jelenlegi bizonyítékokat.

A probléma terjedelme

Az elhízás epidemiológiája

A gyermekek növekedése során természetes súlyingadozások vannak, ezért a fiatalok túlsúlyának meghatározásához szabványosított növekedési táblázatokra van szükség, amelyek figyelembe veszik a nemet és az életkort. Jelenleg a 2–18 éves gyermekeknél a túlsúly a 85% -nál nagyobb BMI, az elhízás pedig a nem és az életkor szerint kiigazított> 95-ös BMI. 1 2 évesnél fiatalabb gyermekeknél a súly és a hosszúság aránya, amely meghaladja a 95. percentilis korát és nemét, túlsúlyosnak minősül. A BMI-re vonatkozóan nincsenek normatív adatok ebben a korcsoportban. A 2009–2010-es Országos Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat (NHANES) legfrissebb adataiból kiderült, hogy a 2–19 éves gyermekek 31,8% -a volt túlsúlyos vagy elhízott, a gyermekek 16,9% -a elhízott. 2 Az elhízás gyakorisága a gyermekeknél háromszorosára nőtt az 1960-as és 1970-es évektől. 3

Komorbid körülmények

Az elhízás növekvő gyakorisága miatt a gyermekeknél az elhízás orvosi következményei egyidejűleg növekedtek. A túlsúly és az elhízás összefüggésbe hozható ortopédiai szövődményekkel (csúszott femoralis epifízis és Blount-kór), asztmával, alvási apnoe, 2-es típusú diabetes mellitus, dyslipidaemia, májbetegség és magas vérnyomás. 4 Ezenkívül az elhízott gyermekek gyakran elhízott felnőttekké válnak. 5 A túlsúlyos és elhízott gyermekek szintén nagyobb orvosi költségekkel járnak a gyakoribb laboratóriumi vizsgálatokból. 6 nagyobb számú beteglátogatás és nagyobb mentális egészségügyi szolgáltatások igénybevétele. Ami a pszichoszociális társbetegségeket illeti, az elhízott gyermekek alacsonyabb egészségüggyel kapcsolatos életminőségről számoltak be 8, és alacsonyabb önértékkel rendelkeztek, mint a normál testsúlyú gyermekek. 9 Az elhízott gyermekek depresszióval kapcsolatos tanulmányai keverednek néhány olyan vizsgálattal, amely összekapcsolja az elhízást a depresszióval, és néhány nem mutat különbséget a normál testsúlyú kortársakhoz képest. 10 Az elhízott fiatalok körében gyakoribbak lehetnek az étkezési rendellenességek, egy keresztmetszeti vizsgálatból kiderül, hogy a súlyosan elhízott serdülőkorú lányok 30% -a „egyértelmű falatozásnak” bizonyult. 11 A fogyókúra, a hashajtók és a hányás aránya is magasabb lehet a testsúly szabályozásában. 12.

Alkoholmentes vagy metabolikus zsírmáj betegség (NAFLD)

A NAFLD az elhízással társuló kulcsfontosságú komorbiditássá vált. A NAFLD megjelenése és súlyossága jelentősen változhat, az izolált máj steatózistól (amely gyulladás nélküli zsíros lerakódást jelent) az alkoholmentes steatohepatitisig vagy NASH-ig (amely magában foglalja a steatózist, a gyulladást és a hepatociták ballonos degenerációját) a májfibrózisig és a máj végstádiumáig betegség. Az elmúlt évtizedek növekvő aránya miatt a NAFLD-t ma a Nyugati Világ legnagyobb részén a krónikus májbetegségek leggyakoribb formájának tekintik, prevalenciája a felnőttek 20-35% -ában, a gyermekek 5-17% -ában mozog. 14 A NAFLD-ben szenvedő gyermekek általában elhízottak, és a metabolikus szindróma kapcsolódó jellemzőivel rendelkeznek; inzulinrezisztencia, csökkent glükóz tolerancia és 2-es típusú cukorbetegség szintén jelen lehet a diagnózis felállításakor. 15

A gyermekek elhízásának értékelése

Az elhízás orvosi okai gyermekkorban ritkák, azonban sok gyermekorvosnak a szülők aggodalma miatt szükségesnek kell lennie ezeknek az okoknak a kezelésére. A pajzsmirigy alulműködés a súlygyarapodás egyik leggyakoribb oka (a szerzett hypothyreosis gyakorisága az Egyesült Államokban a gyermekek körülbelül 1,2% -a). 21 Az ebben a rendellenességben szenvedő gyermekeknél azonban általában csökken a lineáris növekedés és csökken a tanulmányi teljesítmény. A primer Cushing-szindróma az elhízás másik ritka oka gyermekkorban. Ezek a gyerekek azonban általában alacsony termetűek is. Végül, vannak olyan genetikai szindrómák, amelyek az elhízáshoz kapcsolódnak, mint például a Prader-Willi-szindróma. Ezeknek a gyermekeknek általában fejlődési késleltetése van, és más, az elhízást megelőző egészségügyi állapotok vannak.

A NAFLD értékelése gyermekeknél

A gyermekkori NAFLD diagnózisát általában azután állapítják meg, hogy a rutinellenőrzés során megemelkedett szérum aminotranszferáz szintet találnak. Számos központ elfogadta a NAFLD szűrővizsgálati programját magas kockázatú alanyokban, különösen azokban, akiknél a metabolikus szindróma jellemzői vannak. A májbiopszia, a NAFLD diagnózisának jelenlegi aranystandardja az egyetlen módja a NASH és az izolált máj steatosis megkülönböztetésének, a májkárosodás súlyosságának, valamint a fibrózis jelenlétének és mértékének megállapítására, valamint egyéb diagnózisok kizárására, mint pl. autoimmun hepatitis. Azonban rutinszerű non-invazív értékelést (biokémiai paraméterek, képalkotó tesztek és szérum biomarkerek) alkalmazzák első lépésként a zsírmájbetegség diagnózisának megerősítésére, különösen a metabolikus szindrómára jellemző jellemzőkkel rendelkező tipikus betegeknél.

Szérum biomarkerek

Megállapították, hogy a hepatocita apoptózis kiemelkedő jellemző a NASH-ban szenvedő betegeknél, ezáltal a biomarker-fejlesztés és a terápiás beavatkozás érdekes fókusza. 28 Számos bizonyíték bizonyította a kaszpáz által generált citokeratin-18 fragmensek (CK-18, a májsejtek apoptózisának specifikus mellékterméke) plazmaszintjének mérését a NASH diagnózisában felnőtt betegeknél. 29 A közelmúltban Fitzpatrick és mtsai bebizonyították, hogy a biopsziával bizonyított NAFLD-vel rendelkező gyermekeknél a CK-18-fragmensek szintje is jelentősen megemelkedett az egészséges kontrollokhoz képest. 30 Ezenkívül a megállapított NASH-val rendelkezők szignifikánsan magasabb számot mutattak, mint a máj steatosisban vagy a borderline betegségben szenvedők. Ezeket a megállapításokat megerősítette egy nagy tanulmány, amelyen több mint 200, biopsziával igazolt NAFLD-s gyermek vett részt. 31 A gyulladás, az oxidatív stressz, az apoptózis és a fibrózis számos más biomarkerét vizsgálják. 32 Ugyanakkor további vizsgálatokra van szükség a meglévő markerek és technikák validálásához, valamint a betegség súlyosságának egyéb pontos, nem invazív előrejelzőinek kidolgozásához.

Képalkotó technikák

Számos szerző bebizonyította, hogy a tranziens elasztográfia nagy pontosságot biztosít a felnőtt NAFLD-ben megfigyelt jelentős májfibrózis, előrehaladott fibrózis és cirrhosis kimutatására. 36 Az átmeneti elasztográfiát validálták a májfibrózis felmérésére a szöveti rugalmasság révén, amelyet ultrahangos technológiával mértek több májbetegségben, és hasznos lehet gyermek NAFLD-ben. 37

Májbiopszia

Kezelés

Célok

Az elhízott, NAFLD-vel rendelkező vagy anélkül élő gyermekek esetében az életmód és az étrend megváltoztatása az eredményes fogyással a cél. 41 Mindkét feltétel esetén általában nincs szükség gyors fogyásra, és a NAFLD esetében ez a megközelítés valóban káros lehet. Ezért az egészségesebb magatartás bevezetésére kell összpontosítani, amely idővel fogyást eredményez. Kimutatták, hogy a BMI 5% -os csökkenése klinikailag jelentős változásokkal jár a derék kerületében, valamint a koleszterin, a trigliceridek és az inzulinrezisztencia szintjének csökkenésében a gyermekeknél 42, valamint a májenzimek jelentős javulásában felnőtteknél. A NAFLD-ben szenvedő gyermekek számára további hangsúlyt fektetnek a májbetegség kezelésére, valamint a kapcsolódó anyagcserezavarokra. A farmakológiai terápia csak a NASH-ban szenvedő gyermekekre korlátozódik, mivel az izolált máj steatosisban szenvedők máj-szempontból általában kiváló prognózissal rendelkeznek.

Elhízás elleni beavatkozások

Családalapú magatartási kezelés (FBT)

A családalapú viselkedésterápia elemei

Az elhízott gyermekek viselkedési terápiájában a felnőttekhez viszonyított egyik fontos különbség a szülők részvételének szükségessége. Egy tanulmány összehasonlította a viselkedési terápia célzási hatását a gyermek, a gyermek és a szülő vagy egy nem specifikus cél felé. Míg az összes csoportnak hasonló súlycsökkenés volt a kezelés után és a 2 éves követés után, a szülő-gyermek csoport 10 év utáni nyomon követéskor javult a súlykimenetele a többi csoporthoz képest. 49 Egy lépéssel tovább haladva, egyes tanulmányok azt mutatják, hogy a gyermek-túlsúly nagyobb mértékben csökken a szülő-fókuszált beavatkozásokban, mint a gyermek-fókuszáltak. 50, 51 A közelmúltban a szülőkre összpontosító programok, amelyek megkövetelik, hogy a szülő elsajátítsa a súlykontroll stratégiákat, majd megtanítsa ezeket a stratégiákat gyermekének anélkül, hogy a gyermek maga is részt venne valamilyen kezelési ülésen, ugyanolyan hatékonynak bizonyultak, mint azok, amelyek a gyermeket is magukba foglalják a kezelésben. 52, 53

Összefoglalva, számos tanulmány bebizonyította, hogy az FBT hatékony kezelés a gyermekek súlyvesztésében, és az FBT-t a gyermekkori elhízás kezelésének aranystandardjának tekintik. Hosszú távú adatok azt mutatják, hogy az FBT-ben részt vevő gyermekek 30% -a normális testsúlyú 10 év után. A gyermekkori elhízás kezelésében egyedülálló a szülők részvételének szükségessége a kezelés sikeréhez.

Étrendi

Nagyon kevés tanulmány van a speciális fogyókúrás megközelítésekről a gyermekek fogyásának elérésére. Számos gyermeken végzett magatartási terápia tanulmány alkalmazta a Traffic-light étrendet. Ez a diéta az energiasűrűség alapján zöld, sárga vagy vörös kategóriába sorolja az ételeket. A zöld ételek energiatartalma alacsony, korlátlan mennyiségben engedélyezettek. A sárga ételek mérsékelt energiasűrűségűek, és „óvatossággal kell őket megközelíteni”. A vörös ételekben magas a zsírtartalom és az egyszerű cukor, és nagyon korlátozott mennyiségben kell fogyasztani. A családokat arra utasítják, hogy nagyon kevés vörös ételt egyenek, és fogyasszanak minél több zöld ételt, de maradjanak az előírt kalóriatartományban. 54 Ez a diéta a magatartási terápia számos tanulmányában kimutatta. 46, 52, 55

Nagyon kevés tanulmány készült a gyermekek szénhidráttartalmának megváltoztatásáról. A néhány vizsgálat egyikében az alacsony szénhidráttartalmú, magas fehérjetartalmú étrend ugyanolyan hatékony volt, mint a szokásos adagkontrollált étrend 102 7–12 éves gyermeknél; azaz mindkét csoportnál alacsonyabb volt a BMI z pontszám a 12 hónapos követés során. Az alacsony szénhidráttartalmú, magas fehérjetartalmú étrendnek azonban alacsonyabb volt a betartási aránya. 56 Más kisebb tanulmányok, amelyekben az alacsony glikémiás indexű étrendeket hasonlították össze a serdülők szokásos csökkentett zsírtartalmú étrendjével, nagyobb BMI-csökkenést mutattak az alacsony glikémiás indexű csoportok között. 57, 58

Farmakológiai

Annak érdekében, hogy egy gyógyszert a Szövetségi Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) jóváhagyjon a fogyás kezelésére, annak legalább 5% -os súlycsökkenést kell eredményeznie a klinikai vizsgálatok során. Felnőtteknél jelenleg két étvágycsökkentő gyógyszer engedélyezett, a lorcaserin HCl (Belviq®) és a phentermine/topiramate (Qsymia®). Azonban az egyetlen FDA által jóváhagyott gyógyszer fogyáshoz felnőtteknél és gyermekeknél az orlisztát. Az orlisztát súlycsökkenést okoz a zsír felszívódásának csökkentésével a hasnyálmirigy lipáz gátlásán keresztül. 59 Kevés kísérletet végeztek ezzel a gyógyszerrel gyermekeknél. Egy elhízott serdülőkön végzett rövid, rövid távú vizsgálat kimutatta, hogy a súly mérsékelt csökkenést mutat (–3,8 ± 4,1% a kiindulási értékhez viszonyítva), ha az Orlistat-ot egy viselkedési súlycsökkentő kezelési programmal együtt adják. 60 Egy nagyobb, randomizált, kontrollált vizsgálatban, amely összehasonlította az orlisztát vagy a placebo hozzáadását egy diéta, testmozgás és viselkedésterápiás programhoz serdülőknél, az orlistat csoport átlagos BMI-csökkenése 0,55-tel, míg a placebo-csoport 0,31-gyel nőtt. Az orlistat-csoportnak több gasztrointesztinális mellékhatása volt, mint a placebo-csoportnál (9% és 50%, szemben az 1% és 13% között). 61

Beavatkozások a NAFLD számára

Nem farmakológiai

Farmakológiai

Számos olyan gyógyszer, amely javítja az inzulinérzékenységet, például metformin vagy glitazonok (roziglitazon, pioglitazon), lipidszint-csökkentő szerek, például klofibrát vagy gemfibrozil, hepatoprotektív szerek, például ursodeoxikolsav (UDCA), és antioxidánsok, például E-vitamin, betain vagy N -acetil-ciszteint javasoltak potenciális szerként a NASH kezelésében felnőtteknél és gyermekeknél is (1. táblázat).

Asztal 1

Különböző stratégiák a NAFLD farmakológiai beavatkozásaihoz gyermekeknél

StrategyTreatment

Inzulinérzékenyítők	Peroxiszóma-proliferátor-aktivált receptor-gamma agonisták (tiazolidindion, roziglitazon, pioglitazon); Metformin
Antioxidánsok, májvédő	E-vitamin, bélben oldódó bevonattal ellátott ciszteamin, N-acetil-cisztein, Pentoxifillin, kaszpáz inhibitorok
Mások	Omega-3-zsírsavak, karnitin, lipidszint-csökkentők

Inzulinérzékenyítők

A cukorbetegségben szenvedő NASH-betegeknél nagyobb az agresszívebb betegség kialakulásának kockázata. 64 Az inzulin-szenzibilizáló szereket, például a peroxiszóma proliferátor által aktivált receptor-gamma agonistákat (glitazonok), vegyes eredménnyel vizsgálták NASH-ban szenvedő felnőtteknél. 65 A glitazonokkal kapcsolatos tapasztalatok gyermekeknél és serdülőkorban korlátozottak, és nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek ezt a gyógyszeres osztályt értékelnék a NAFLD-ben szenvedő gyermekeknél. A metformin biztonságosnak és hatékonynak bizonyult a gyermekek cukorbetegségének kezelésében, és ez az egyetlen inzulin-szenzibilizáló szer, amelyet eddig a gyermekek NAFLD-kezelésében értékeltek. A gyermekkori NAFLD-n végzett kezdeti kis kísérleti vizsgálatok a szérum ALAT-szint javulását és a máj steatosisának csökkentését sugallták radiológiai módszerekkel. 66 Ugyanakkor egy nemrégiben közzétett nagy multicentrikus, kettős-vak, randomizált, kontrollált, metforminnal vagy E-vitaminnal végzett vizsgálat gyermekeken (a TONIC vizsgálat) kimutatta, hogy a metformin nem befolyásolja teljes mértékben a szérum aminotranszferázokat és a máj szövettanát sem. 67 Jelenleg a klinikai vizsgálatokon kívül el kell kerülni ezen szerek rutinszerű alkalmazását nem cukorbeteg NAFLD-ben szenvedő betegeknél.

Májvédő, antioxidáns terápia

Összefoglalás és következtetések

A gyermekkori elhízás súlyos és elterjedt probléma, amikor az Egyesült Államokban a gyermekek egyharmada túlsúlyos vagy elhízott. Mindezeket a gyermekeket számos egészségügyi komplikáció fenyegeti állapotuk miatt, beleértve a NAFLD-t is. A gyermekkori elhízás szűrése rendkívül fontos, és a súlyállapotot minden évben a BMI-n keresztül értékelni kell. A túlsúlyos gyermekek esetében vannak irányelvek a 2-es típusú cukorbetegség szűrésére, de nem állnak rendelkezésre bizonyítékokon alapuló ajánlások a NAFLD és más társbetegségek szűrésére. Ezenkívül a NAFLD diagnosztizálása továbbra is nehéz, tekintettel a megbízható biomarkerek hiányára és a májbiopszia kivitelezhetetlenségére. A gyermekkori súlycsökkenés arany-színvonala a családalapú magatartási kezelés. Az elhízott gyermekek súlycsökkenésének farmakológiai terápiája rendkívül korlátozott, májbetegség esetén pedig csak azokra a gyermekekre korlátozódik, akiknek NASH-ja van. Szerencsére a gyermekek mérsékelt fogyása is jelentős hatással lehet általános egészségi állapotukra.

Főbb pontok

Az Egyesült Államokban a gyermekek egyharmada túlsúlyos vagy elhízott

A túlsúlyos gyermekek számos kísérő betegségben szenvedhetnek, ezért megfelelő szűrést kell végezni

A NAFLD diagnosztizálása gyermekeknél továbbra is nehéz a májbiopszia kivitelezhetetlensége és a megbízható biomarkerek hiánya miatt

A gyermekkori súlycsökkenés aranystandardja a családalapú viselkedésterápia, amelynek során a gyermekek 30% -a már nem túlsúlyos 10 éves követés után

A súlycsökkentés farmakológiai beavatkozása gyermekeknél rendkívül korlátozott, a májbetegségek esetében pedig csak a NASH-ban szenvedő gyermekek

Köszönetnyilvánítás

Lábjegyzetek

Ez egy szerkesztetlen kézirat PDF-fájlja, amelyet kiadásra elfogadtak. Ügyfeleink számára nyújtott szolgáltatásként a kéziratnak ezt a korai változatát biztosítjuk. A kézirat átmásolásán, szedésén és a kapott bizonyíték felülvizsgálatán átesik, mielőtt a végső hivatkozható formában közzétennék. Felhívjuk figyelmét, hogy a gyártási folyamat során olyan hibákat fedezhetnek fel, amelyek befolyásolhatják a tartalmat, és a naplóra vonatkozó minden jogi felelősségvállalás vonatkozik.

Pénzügyi és versengő érdekek nyilvánosságra hozatala: CDr. Feldstein beszámolója szerint társfeltalálónak nevezik a Clevelandi Klinika és a Kaliforniai Egyetem, San Diego (UCSD) által benyújtott függőben lévő és kiadott szabadalmakban, amelyek utalnak a biomarkerek zsírmáj rendellenességekben történő alkalmazására. Dr. Pattton-Ku és Dr. Boutelle pénzügyi nyilvánosságra hozatala nincs.