Táplálkozás gyomor-bélrendszeri betegségben: máj-, hasnyálmirigy- és gyulladásos bélbetegség

Lena J. Storck

1 Kantonsspital Winterthur, Orvostani Tanszék, 8401 Winterthur, Svájc

Reinhard Imoberdorf

1 Kantonsspital Winterthur, Orvostani Tanszék, 8401 Winterthur, Svájc

Peter E. Ballmer

1 Kantonsspital Winterthur, Orvostani Tanszék, 8401 Winterthur, Svájc

2 Zürcher RehaZentrum Davos, 7272 Davos Clavadel, Svájc

Absztrakt

1. Bemutatkozás

A gyomor-bélrendszeri betegségek gyakran táplálkozási hiányosságokkal társulnak. A szövődmények az emésztési problémáktól a tápanyag felszívódási rendellenességekig terjednek, és megfelelő táplálkozási terápiát igényelnek az orvosi kezelés támogatása érdekében. Ebben a cikkben három fontos szerv betegségére összpontosítunk: máj, hasnyálmirigy és bél.

Egy másik fontos szerv, amely gyulladásos folyamatokat képes kialakítani, a hasnyálmirigy. Ez a szerv központi szerepet játszik az emésztésben exokrin és endokrin funkciójának köszönhetően. A hasnyálmirigy szövetének összesen 98% -a része az exokrin funkciónak, amelynek során a hasnyálmirigy enzimek kiválasztódnak az élelmiszer emésztéséhez. Az endokrin rész a Langerhans sejtekben helyezkedik el, és inzulint és glükagont választ ki a glükóz homeosztázis szabályozásához. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyos betegség, a hasnyálmirigy önemésztését okozza az idő előtt aktivált emésztőenzimek miatt. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél visszatérő gyulladásos epizódok lépnek fel, amelyek a hasnyálmirigy-parenchymát rostos kötőszövetekkel helyettesítik, ami az exokrin és az endokrin funkció progresszív elvesztését eredményezi. Jellemző szövődmények és tünetek a fájdalom, az álciszták és a hasnyálmirigy-csatorna szűkülete [6].

A legnagyobb emésztőszerv a belek, amely szabályozza a tápanyagok felszívódását. A bél két fontos betegsége a Crohn-kór (CD) és a fekélyes vastagbélgyulladás (UC), amelyeket remisszió és gyulladásos fellángolás jellemez [7]. A CD-ben a vékonybél és a vastagbél, valamint a száj, a nyelőcső, a gyomor és a végbélnyílás megszakadhatatlan jellegzetes fekélyekkel károsodhat. Ezzel szemben az UC leginkább a vastagbelet és a végbelet érinti, és általában a nyálkahártya folyamatos mintázatát mutatja. A sokféle különbség ellenére ennek a két betegségnek hasonló tünetei vannak, például hasi fájdalom, hasmenés és alultápláltság. Ezért ezeket a betegségeket a gyulladásos bélbetegség (IBD) kifejezésbe csoportosítottuk [7,8].

A táplálkozási gondok egyértelműen fontosak IBD-ben, hasnyálmirigyben vagy májbetegségben szenvedő betegek kezelésében. A táplálékgazdálkodás magában foglalja az alultápláltság és a mikrotápanyagok hiányának megelőzését és/vagy kezelését, valamint az egyes állapotokra vonatkozó konkrét ajánlásokat.

2. Májbetegségek

2.1. Alkoholmentes zsírmáj betegség (NAFLD)

Eddig nincs jóváhagyott farmakológiai terápia a NAFLD számára [3]. Ennek egyik oka, hogy a NAFLD patofiziológiája még nem teljesen ismert, annak ellenére, hogy ezen a kutatási területen óriási előrelépés történt. Mivel a túl táplálkozás a NAFLD fő problémája, és a betegek többsége túlsúlyos vagy elhízott, a fogyás nyilvánvaló terápiás lehetőség, ezért az intenzív életmódbeli beavatkozásokat jól tanulmányozzák [4,5]. A májbetegség klinikai táplálkozására vonatkozó irányelv 7–10% -os fogyást javasol a steatosis és a májenzimek javítására [3,9]. A fibrózis javításához 10% -ot meghaladó súlycsökkenés szükséges [10]. Az életmódbeli beavatkozásoknak, beleértve az étrendet és a fizikai aktivitást, az első vonalbeli kezelésnek kell lenniük, és csak akkor kell javaslatot tenni a bariatrikus műtétre, ha minden erőfeszítés nem sikerül [11,12].

Ezenkívül az étrend összetétele hatással lehet a májzsírra is. Az alacsony szénhidráttartalmú étrend hasznos lehet a fogyáshoz, de hosszú ideig az alacsony szénhidráttartalmú étrend állatmodellben stimulálta a NAFLD patogenezisét [4]. Úgy gondolják, hogy a szénhidrát összetétele döntő fontosságú [4]. Például a fruktóz könnyen kiválthatja az anyagcsere szövődményeit a májban, és ezzel ellentétben a rost hasznos lehet a vércukorszint fenntartásában és ezáltal a NAFLD megelőzésében. Ezenkívül a zsírban gazdag étrend máj steatosist indukál, de csak a telített zsírsavak károsak a máj anyagcseréjére. Az egyszeresen telítetlen zsírsavak hasznosak lehetnek, a többszörösen telítetlen zsírsavak pedig akár kezelési lehetőségek is lehetnek a NAFLD számára [4].

A NAFLD kezelésének optimális étrendje a mediterrán étrend, amelyet magas antioxidáns- és rosttartalom, kiegyensúlyozott lipidprofil és alacsony egyszerű cukortartalom jellemez. Ez a diéta egy természetes, több összetevőt tartalmazó kiegészítő, amely az egyes élelmiszer-vegyületek szinergikus és/vagy kiegészítő hatásával fejtheti ki kapcsolódó egészségügyi előnyeit [16]. Az alacsony szénhidráttartalmú mediterrán étrend több májzsírt mozgósít a hasonló súlycsökkenésű alacsony zsírtartalmú étrendhez képest [17].

2.2. Alkoholos steatohepatitis (ASH), májcirrózis és akut májelégtelenség

Az ASH-ban és a májcirrhosisban szenvedő betegek táplálkozási ajánlásai alapvetően különböznek a NAFLD-ben szenvedőknek szóló ajánlásoktól, mivel ezeknek a betegeknek nagy a kockázata a fehérje kimerülésének, a nyomelemhiánynak és az alultápláltságnak. A kompenzált betegek 20% -a, a dekompenzált májbetegségben szenvedő betegek 60% -a alultáplált [18,19,20].

Alultápláltság esetén a betegeknek átfogó táplálkozási tanácsadásra és terápiára van szükségük. A kezelés kihívást jelent, mivel a táplálkozási problémák többtényezősek [11]. Általában a nyugalmi energia ráfordítás nő [27,28], és a betegeknek 35–40 kcal/testtömeg-kilogrammot kell fogyasztaniuk [23]. A nem alultáplált betegeknek napi 1,2 g fehérjét/testtömeg-kilogrammot kell enniük a fehérjeszükséglet kielégítésére, míg az alultáplált és/vagy szarkopéniás betegek optimális bevitele 1,5 g fehérje/testtömeg-kg [11,23]. Ha az energia- és fehérjebevitel nem elegendő a rendszeres étkezéshez, orális táplálék-kiegészítőket (ONS) vagy mesterséges táplálékot (tubusos táplálás vagy parenterális adagolás) kell alkalmazni az alultápláltság elkerülésére vagy kezelésére. Azonban az orális adagolást kell előnyben részesíteni az enterális vagy parenterális táplálás helyett. A standard képleteket kell használni, lehetőleg nagy energiasűrűségű (≥1,5 kcal/ml) formulákat. Csőtáplálás esetén a perkután endoszkópos gastrostomia elhelyezése nem ajánlott, és csak kivételes esetekben alkalmazható a szövődmények nagyobb kockázata miatt, például fertőzések, ascites vagy oesophagealis varicusok miatt [22].

A táplálkozási ajánlások összefoglalása májbetegségben.

3. Hasnyálmirigy-betegségek

3.1. Akut hasnyálmirigy

A hasnyálmirigy gyulladásos reakciójának mértéke fontos szerepet játszik a klinikai táplálkozás értékelésében. Normális esetben az enyhe vagy közepesen súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknek nincs szükségük speciális táplálkozásra? beavatkozás, de minden akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteget a szokásos eszközökkel át kell szűrni az alultápláltság szempontjából, és alultápláltság esetén megfelelő táplálkozási terápiát kell kapnia [37]. Az energia- és fehérjeszükséglet általában nem növekszik, és a betegek normális ételt fogyaszthatnak, függetlenül a lipáz és az amiláz aktivitásától [37,38]. A korábbi orvosi véleménnyel ellentétben a gyulladásos epizód utáni koplalás nincs pozitív hatással az akut hasnyálmirigy-gyulladás klinikai lefolyására vagy prognózisára. A hasnyálmirigy-gyulladás során az exokrin szekréció blokkolva van, ezért nem várható az exokrin funkció stimulálása táplálékbevitel vagy mesterséges táplálkozás útján [6,37]. Azoknál a betegeknél, akik tolerálják az orális étrendet, a kezdeti alacsony zsírtartalmú szilárd étrendet részesítik előnyben [39,40]. Az orális táplálásnak ez a korai megközelítése csökkentheti a betegek kórházi tartózkodásának időtartamát [41].

Ezzel szemben a súlyos nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknek megfelelő klinikai táplálékra van szükségük? stratégia. A kezdeti rövid ideig tartó böjt előnyös lehet ileusban szenvedő vagy hányinger és hányás esetén, de 24–48 órán belül el kell kezdeni az enterális táplálkozást. A korai enterális táplálásnak megelőzőbb, mint tápláló hatása van, mivel a korai enterális táplálkozás csökkentette a mortalitást és a szövődményeket [42,43,44]. A parenterális táplálkozás ehelyett néhány napon belül bélbél-atrófiát eredményezhet, ami megkönnyíti a baktériumok transzlokációját és súlyos fertőzéseket eredményezhet. Az enterális táplálék beadása ellensúlyozza a transzlokációt, ezért az enterális táplálást lehetőség szerint kell beadni a bél atrófiájának megelőzése érdekében [6,45].

Táplálkozási ajánlások összefoglalása hasnyálmirigy betegség esetén.

4. Gyulladásos bélbetegségek (IBD)

Ezenkívül az IBD-ben szenvedő betegeknél nagy a kockázata a mikrotápanyagok hiányának a hasmenésből adódó veszteségek és/vagy a nem megfelelő étrendi bevitel miatt. A leggyakoribb mikroelemhiány a vas, a kalcium, a szelén, a cink és a magnézium kimerülése. A vitaminhiány magában foglalja az összes vitamint, különös tekintettel a B12-re, a folsavra, valamint az A-, D- és K-vitaminra [73,74]. Például a szelén, a cink és a magnézium kimerülését a nem megfelelő étrendi bevitel és a hasmenés miatt krónikus veszteség okozza. A hiányosságokkal járó tünetek közé tartozik a csontok egészségének romlása, fáradtság, gyenge sebgyógyulás és a porc degenerációja [73,74]. A gyógyszeres kezelésre példa a kolesztiramin, amely zavarhatja a zsírban oldódó vitaminok, a vas és a B12-vitamin felszívódását. A fő mellékhatás a zsírok felszívódásának romlása miatt kialakuló steatorrhoea [75]. Ezért a betegek laboratóriumi értékeit rendszeresen ellenőrizni kell, és az esetleges hiányokat megfelelően korrigálni kell.

Az IBD leggyakoribb extraintesztinális megnyilvánulása a vashiány és a vérszegénység, amelyek gyakrabban fordulnak elő CD-ben, és amelyeket vassal kell kiegészíteni. A vérszegénység általában más fontos tünetekkel társul, mint fáradtság, alvászavarok, nyugtalan láb szindróma vagy figyelemzavar [75]. Az enyhe vérszegénységben szenvedő betegek orális vasat kaphatnak, ha toleránsak az orális vas kezelésében, és amikor a betegség inaktív. Az intravénás vasat figyelembe kell venni azoknál a betegeknél, akiknek aktív IBD-je van, korábbi intoleranciájuk van a szájon át alkalmazott vasra, hemoglobinszintjük 100 g/l alatt van, valamint olyan betegeknél, akiknek eritropoézist stimuláló szerekre van szükségük [67,76,77]. Továbbá a betegeknél hiányozhat a kalcium, a D-vitamin, a folát, a B12-vitamin és a cink [64]. Amikor a disztális ileum több mint 20 cm-es részét kivágják, B12-vitamint kell beadni a betegeknek [67].

Alacsony kalcium- és D-vitamin-szint gyakori az IBD-ben szenvedő betegeknél, különösen a nyombél- és jejunális betegségben szenvedőknél [61,73,74]. A kalciumhiány a D-vitamin-hiányhoz kapcsolódik, amely a nem megfelelő napi bevitelhez, a gyulladás állapotához, a hasmenéshez és a glükokortikoid terápiához kapcsolódik. Az IBD-betegek körében a prevalencia CD-s betegeknél akár 70%, UC-ben pedig legfeljebb 40%. Ennek ellenére nincs megállapítva, hogy a D-vitamin-hiány az IBD oka vagy következménye. Vannak azonban javaslatok, amelyek szerint genetikailag hajlamos egyéneknél a D-vitamin-hiány hozzájárulhat az IBD kialakulásához [78]. Az IBD-ben a D-vitamin jótékony hatásait főként egérmodellekkel végzett preklinikai vizsgálatok támasztják alá, ahol a D-vitamin aktív formája kimutatta, hogy szabályozza a gyomor-bélrendszer mikrobiota működését és elősegíti a gyulladáscsökkentő választ [61].

Ha az aktív betegség ideje alatt az orális táplálékbevitel nem elegendő, az ONS az első lépés. Ha az orális táplálás nem elegendő, a tubusos táplálás jobb, mint a parenterális táplálás. A parenterális táplálást az IBD jelzi (i), ha az orális vagy tubusos táplálás nem eléggé lehetséges; (iii) ha egyéb szövődmények lépnek fel, például anasztomotikus szivárgás vagy nagy kimenetelű bélfistula [67]. Aktív betegség alatt specifikus készítmények vagy szubsztrátok, például glutamin, ω-3 zsírsavak, valamint a probiotikumok alkalmazása sem ajánlott. Az Escherichia coli Nissle 1917 vagy a VSL # 3 alkalmazásával végzett probiotikus terápia mérsékelhető lehet enyhe vagy közepesen súlyos UC-s betegeknél remisszió kiváltására [79].

A táplálkozási ajánlások összefoglalása gyulladásos bélbetegség esetén.