Elsődleges epeúti cholangitis (PBC)

(Elsődleges epeúti cirrózis)

, MD, Thomas Jefferson Egyetemi Kórház

Etiológia

Az elsődleges biliaris cholangitis (PBC) a leggyakoribb májbetegség, amely krónikus kolestasishoz társul felnőtteknél. A legtöbb (95%) 35 és 70 év közötti nőnél fordul elő. A PBC a családokban is csoportosul. Egy genetikai hajlam, amely valószínűleg magában foglalja az X kromoszómát, valószínűleg hozzájárul. Az immunszabályozás örökletes rendellenessége lehet.

Autoimmun mechanizmust vontak be; A belső mitokondriális membránokon elhelyezkedő antigének elleni antitestek az esetek> 95% -ában fordulnak elő. Ezek az antimitochondriális antitestek (AMA), a PBC szerológiai jellemzői, nem citotoxikusak és nem vesznek részt az epevezeték károsodásában.

A PBC más autoimmun rendellenességekkel társul, például rheumatoid arthritis, szisztémás szklerózis, Sjögren-szindróma, CREST-szindróma (más néven korlátozott szkleroderma), autoimmun pajzsmirigy-gyulladás és vese tubuláris acidózis.

A T-sejtek megtámadják a kis epeutakat. A CD4 és CD8 T limfociták közvetlenül az epehámsejteket célozzák meg. Az epeutak elleni immunológiai támadás kiváltója ismeretlen. Idegen antigéneknek, például fertőző (bakteriális vagy vírusos) vagy toxikus anyagoknak való kitettség lehet kiváltó esemény. Ezek az idegen antigének szerkezetileg hasonlóak lehetnek az endogén fehérjékhez (molekuláris utánzás); akkor az ezt követő immunológiai reakció autoimmun és önmagát folytatódik. Az epeutak megsemmisítése és elvesztése az epe képződésének és szekréciójának károsodásához vezet (kolesztázis). A visszatartott mérgező anyagok, például az epesavak, további károkat okoznak, különösen a májsejtekben. A krónikus kolesztázis így májsejtgyulladáshoz és hegesedéshez vezet a periportalis területeken. Végül a májgyulladás csökken, amikor a májfibrózis cirrhosissá válik.

Autoimmun cholangitis néha külön rendellenességnek tekintik. Autoantitestek, például antinukleáris antitestek (ANA), simaizomellenes antitestek vagy mindkettő, klinikai lefolyása és a kezelésre adott válasza hasonló a PBC-hez. Autoimmun cholangitis esetén azonban nincsenek AMA-k.

Tünetek és jelek

A betegek körülbelül fele tünetek nélkül jelentkezik. A tünetek vagy jelek a betegség bármely szakaszában kialakulhatnak, és magukban foglalhatják a fáradtságot vagy visszatükrözhetik a kolesztázist (és az ebből eredő zsír felszívódási zavarokat, amelyek vitaminhiányhoz és csontritkuláshoz vezethetnek), hepatocelluláris diszfunkciót vagy cirrhosist.

A tünetek általában alattomosan alakulnak ki. A viszketés, a fáradtság, a száj- és szemszárazság a kezdeti tünetek a betegek> 50% -ánál, és hónapokkal vagy évekkel megelőzhetik a többi tünetet. A kezdeti egyéb megnyilvánulások közé tartozik a jobb felső negyed kellemetlensége (10%); megnagyobbodott, feszes, nontender máj (25%); splenomegalia (15%); hiperpigmentáció (25%); xanthelasmas (10%); és sárgaság (10%). Végül a cirrhosis összes jellemzője és szövődménye bekövetkezik. Perifériás neuropathia és egyéb primer biliaris cholangitishez kapcsolódó autoimmun rendellenességek is kialakulhatnak.

Diagnózis

Antimitochondriális antitestek (AMA)

Ultrasonográfia és gyakran mágneses rezonancia kolangiopancreatográfia (MRCP)

Tünetmentes betegeknél a primer biliaris cholangitis (PBC) véletlenül észlelhető, amikor a májvizsgálatok rendellenességeket, jellemzően az alkalikus foszfatáz és a gamma-glutamil-transzpeptidáz (GGT) szintjét észlelik. A PBC-t klasszikus tünetekkel (pl. Megmagyarázhatatlan viszketés, fáradtság, a jobb felső negyed kellemetlen érzése, sárgaság) vagy kolesztatikus májbetegségre utaló laboratóriumi eredmények gyanítják: emelkedett alkalikus foszfatáz és GGT, de minimálisan abnormális aminotranszferázok (alanin-aminotranszferáz (ALT)), aszpartát-aminotranszferáz [AST]). A szérum bilirubin a korai szakaszban általában normális; az emelkedés a betegség progresszióját és a prognózis romlását jelzi.

PBC gyanúja esetén máj- és teszteket kell végezni a szérum IgM (megnövekedett PBC) és AMA mérésére. Az enzimhez kapcsolt immunszorbens assay (ELISA) tesztek 95% -ban érzékenyek és 98% -ban specifikusak a PBC-re; hamis pozitív eredmények fordulhatnak elő autoimmun hepatitisben (1. típus). Más autoantitestek (pl. Antinukleáris antitestek [ANA], simaizomellenes antitestek, reumatoid faktor) lehetnek jelen. Ki kell zárni az extrrahepaticus epeelzáródást. Az ultrahangvizsgálatot gyakran először végezzük el, de végül MRCP-re és néha endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiára (ERCP) van szükség. Hacsak a várható élettartam rövid, vagy nincs ellenjavallat, a májbiopsziát általában elvégzik. A májbiopszia megerősíti a diagnózist; még a korai stádiumokban is észlelheti a patognomonikus epevezeték elváltozásokat. A PBC előrehaladtával morfológiailag megkülönböztethetővé válik a cirrhosis egyéb formáitól. A májbiopszia szintén segít a PBC stádiumában, amelynek 4 szövettani szakasza van:

1. szakasz: Gyulladás, rendellenes kötőszövet vagy mindkettő a portál területeire korlátozódik

2. szakasz: A gyulladás, a fibrózis vagy mindkettő a portálra és a periportális területekre korlátozódik

3. szakasz: Áthidaló fibrózis

4. szakasz: Cirrózis

Az autoimmun cholangitist akkor diagnosztizálják, amikor az AMA-k hiányoznak egy olyan betegnél, akinek egyébként PBC-t diagnosztizálnának.

Prognózis

Általában a PBC terminális stádiumokba fejlődik 15-20 év alatt, bár a progresszió sebessége változó. A PBC sok éven keresztül nem ronthatja az életminőséget. A tünetek nélkül jelentkező betegeknél általában 2-7 év alatt jelentkeznek tünetek, de 10-15 évig nem. A tünetek kialakulása után a várható várható élettartam átlagosan 10 év. A gyors progresszió előrejelzői a következők:

A tünetek gyors súlyosbodása

Haladó szövettani változások

Idősebb beteg kor

Az ödéma jelenléte

A társult autoimmun rendellenességek jelenléte

A bilirubin, az albumin, a protrombin idő vagy a nemzetközi normalizált arány (INR) rendellenességei

A prognózis baljóslatú, ha a viszketés megszűnik, a xanthomák zsugorodnak, sárgaság alakul ki és a szérum koleszterinszintje csökken.

Kezelés

A májkárosodás megállítása vagy visszafordítása

Szövődmények (krónikus kolesztázis és májelégtelenség) kezelése

Néha májtranszplantáció

Az alkoholfogyasztást és a hepatotoxikus gyógyszereket abba kell hagyni. Az urzodeoxikolsav (15 mg/kg orálisan naponta egyszer) csökkenti a májkárosodást, meghosszabbítja a túlélést és késlelteti a májtranszplantáció szükségességét. A betegek körülbelül 20% -ánál nincs biokémiai javulás ≥ 4 hónap elteltével; előrehaladott betegségben szenvedhetnek, és néhány év múlva májtranszplantációt igényelhetnek. Az obeticholsavat olyan betegeknél alkalmazzák, akik nem reagálnak kellőképpen az ursodeoxycholic savra, vagy nem tolerálják. Ha a betegek előrehaladott májbetegségben szenvednek, az obeticholsavat óvatosan kell alkalmazni.

A viszketést naponta kétszer 6-8 g kolesztiraminnal lehet orálisan ellenőrizni. Ez az anionos kötő gyógyszer megköti az epes sókat, és ezáltal súlyosbíthatja a zsír felszívódási zavarát. Ha kolesztiramint tartósan szednek, mérlegelni kell a zsírban oldódó vitaminok kiegészítését. A kolesztiramin csökkentheti az ursodeoxicholsav felszívódását, ezért ezeket a gyógyszereket nem szabad egyszerre adni. A kolesztiramin a különböző gyógyszerek felszívódását is csökkentheti; ha a betegek olyan gyógyszert szednek, amely befolyásolhatja, meg kell mondani nekik, hogy a kolesztiramin bevétele előtt vagy után 3 órán belül ne vegyék be a gyógyszert.

Néhány viszketést szenvedő beteg reagál az ursodeoxycholsavra és az ultraibolya fényre; mások indokolttá tehetik a rifampin vagy egy opioid antagonista, például a naltrexon vizsgálatát .

Az epesóhiány miatt zsír felszívódási zavarokat szenvedő betegeket A-, D-, E- és K-vitamin-kiegészítőkkel kell kezelni. Osteoporosis esetén a kalcium- és D-vitamin-kiegészítők mellett súlytűrő gyakorlatokra, biszfoszfonátokra vagy raloxifenre lehet szükség. A későbbi szakaszokban a portális hipertónia vagy a cirrhosis szövődményei kezelést igényelnek.

A májtranszplantációnak kiváló eredményei vannak. Az általános javallat a dekompenzált májbetegség (kontrollálatlan varicealis vérzés, refrakter ascites, kezelhetetlen viszketés és hepatikus encephalopathia). A májtranszplantáció utáni túlélési arány 1 év alatt> 90%, 5 évnél> 80%, 10 évnél> 65%. Az antimitochondriális antitestek a transzplantáció után hajlamosak megmaradni. Az elsődleges biliaris cholangitis az első években a betegek 15% -ában, 10 év alatt> 30% -ban jelentkezik. A májtranszplantáció után visszatérő PBC jóindulatúnak tűnik. Cirrhosis ritkán fordul elő.

Főbb pontok

Az elsődleges biliaris cholangitis egy krónikus, progresszív kolesztatikus májbetegség, amelyet a kisméretű epeutak elleni autoimmun támadás okoz, és amely szinte kizárólag 35-70 éves nőknél fordul elő.

A PBC általában 15-20 év alatt halad végállomássá.

PBC gyanúja, ha a betegeknél megmagyarázhatatlanul magas az alkalikus foszfatáz és a gamma-glutamil transzpeptidáz, de az aminotranszferázok minimálisan abnormálisak, különösen akkor, ha alkotmányos tüneteik vagy kolesztázis megnyilvánulásai vannak (pl. Pruritis, osteoporosis, D-vitamin hiány).

Mérjük meg az IgM és az antimitochondriális antitesteket, és végezzünk képalkotást (az extrahepatikus epeelzáródás kizárására) és a májbiopsziát.

Hagyja abba a hepatotoxinok (beleértve az alkoholt is) alkalmazását, és kezelje az ursodeoxycholsavval, amely késleltetheti a transzplantáció szükségességét.

A transzplantáció javallt dekompenzált májbetegség esetén (kontrollálatlan varicealis vérzés, refrakter ascites, kezelhetetlen viszketés, hepatikus encephalopathia).