Vastagbélrák: Nyílt hozzáférés

Orvosi Onkológiai Osztály, Mayo Clinic, Rochester, MN 55905, Amerikai Egyesült Államok

* Levelező szerző: Joleen Hubbard
Orvosi Onkológiai Osztály, Mayo Clinic, Rochester, MN 55905, Amerikai Egyesült Államok.
Tel: 5072848318
Fax: 5075386133
Email: [e-mail védett]

Kapott dátum: 2016. augusztus 25 .; Elfogadott dátum: 2016. augusztus 31 .; Közzététel dátuma: 2016. szeptember 06

Idézet: Esplin BL, Hubbard J. izolált kisagyi áttét mint a jobboldali vastagbélrák kezdeti megnyilvánulása: Esettanulmány és a jelenlegi kezelési stratégiák áttekintése. Colorec Cancer 2016, 2: 3.

Bevezetés

Egy 55 éves nő, akinek korábbi kórtörténete nem volt jelentős, helyi orvosának 2 hetes kórelőzményt mutatott be a jobb kéz koordinációjának és a progresszív járás instabilitásának. Családjában nem volt rosszindulatú daganat, és tagadta a fogyást, az étvágy megváltozását, émelygést, fáradtságot, hasi fájdalmat, gyengeséget, lázakat, hidegrázást vagy éjszakai izzadást.

Az agyának MR-vizsgálata extra axiálisan megjelenő kisagyi daganatot mutatott ki (1.ábra), amely a meningioma jellemzőit mutatta. A teljes vérkép enyhe normocita vérszegénységet mutatott ki, amelynek hemoglobinszintje 11,0 mg/dl volt, és az ionizált kalciummal rendelkező kémiai panel normális volt. A műtét előtt szteroidokat adtak be, és a masszát kielégítő műtét utáni lefolyással és a neurológiai tünetek megszűnésével reszekcióval látták el. A patológia metasztatikus, rosszul differenciált karcinómát tárt fel. Az immunhisztokémiai foltok pozitívak voltak AE1/AE3, CDX2, CK7, CK20 és CAM5 esetében, összhangban a nem neuronális, gyomor-bélrendszeri eredettel.

1.ábra: Agyi MRI, amely a 2,5 cm-es, jól körülírt, homogén módon növelő tömeget ábrázolja a jobb tentorial levél alsó felülete mentén.

A mellkas, a has és a medence későbbi CT-je 4,6 × 4,2 × 2,7 cm-es központi nekrotikus tömeget mutatott ki a vakbél és a felemelkedő vastagbél mediális oldala mentén, ami a vastagbél elsődleges rosszindulatú daganata volt. Érdekes módon máj-, tüdő- vagy csontáttéteket nem figyeltek meg (2. ábra). Az ezt követő kolonoszkópia során a felszálló vastagbél elváltozását tárták fel, és egy biopszia megerősítette az intermedieregrád adenokarcinómát. A diagnózisa előtt még soha nem esett át szűrő kolonoszkópián.

2. ábra: A páciens hasi CT-jének reprezentatív képe, amely bemutatja a centrallynecrotikus jobboldali vastagbél tömegét. A CT-n nem figyeltek meg máj- vagy tüdőelváltozásokat.

A kraniotómiát követően egész agy sugárterápián esett át, majd jobb oldali hemi-colectomia következett. A patológiai értékelés inváziót mutatott ki a vastagbél zsírszövetébe, ahol 7/22 mesenterialis nyirokcsomó volt pozitív adenokarcinómában, összhangban a pT3N2bM1 IV. Stádiumú betegséggel. 12 cikluson átesett adjuváns módosított FOLFOX6 kemoterápián, komplikációk nélkül.

Tizenhárom hónappal később több 1,5 cm-es májelváltozást fedeztek fel egy megfigyelő CT hason. A biopszia és a mutáció elemzése KRAS vad típusú metasztatikus vastagbélrákot tárt fel. Újra megkezdték a FOLFOX6 + bevacizumab terápiát, de a második oxaliplatin infúzió során jelentős reakció alakult ki, ami a FOLFIRI + bevacizumabra való áttérésre késztette. A máj metasztázisainak előrehaladását figyelték meg a kezelés két ciklusa után, ami a bevacizumab cetuximabbal történő helyettesítését és a FOLFIRI folytatását sürgette. A FOLFIRI + cetuximab 7 hónapos betegségválasza után a CT has a májbetegség progresszióját mutatta ki. A terápiát regorafenibre váltották. A beadáskor a kezelés 2 hónapját befejezte 30 hónappal a kezdeti diagnózis után.

Vita

Onodera és mtsai.
[3] Nieder és mtsai.
[4] Jung és mtsai.
[5] Noura és mtsai.
[6] Damiens et al.
[7]

# Betegek	17.	35	126.	29.	48
Átlagos életkor, évek	59	63	62	58	63
Férfi: Nő arány	3.2	NR	1.8	3.8	1.1
BM előfordulása CRC-ben,%	1.6	NR	1.6	1.3	NR
Elsődleges tumor helye,%
Növekvő + keresztirányú	0	NR	24.	NR	40
Csökkenő + szigmoid	29.	NR	13.	NR	12.
Végbél	71.	NR	63	59	48
BM jellemzők,%
Egyetlen	NR	49	40	31	63
Többszörös	76	51	60	69	37
Csak Supra-tentorial	NR	NR	74.	48	54.
Csak infra-sátor	29.	NR	18.	6.	23
Egyidejűleg találkozott webhely,%
Tüdő	76	NR	72	69	64.
Máj	47	NR	33	24.	50
Tüdő + máj	NR	NR	NR	NR	NR
Csont	23	NR	21	6.8	NR
Egyik sem	12.	34	8.	21	10.
Medián túlélés a BM után, hónap (tartomány)
Teljes medián túlélés	4,5 (NR)	5.	5,4 (3,9-6,9)	7,4 (NR)	4 (1-13)
Csak műtét	5,2 * (NR)	NR	11,5 ** (0,2–22,7)	5,1 (NR)	3 (NR)
WBRT	4,5 (NR)	3. (1–8)	4 (1,4–6,5)	7,9 (NR)	4 (NR)
SRS	5,2 * (NR)	NR	9,5 (4,7–14,2)	7 (NR)	NR
Műtét + sugárzás	NR	9 * (2–24)	11,5 ** (0,2–22,7)	11,4 *** (NR)	13 (NR)
Támogató gondok	3,7 (NR)	NR	1,5 (1,1–1,9)	1,6 (NR)	2 (NR)
Kemoterápia BM után	NR	NR	12,7 (9,5–16,0)	NR	NR NR

* A "műtéten vagy rádiósebészeten" átesett betegeket ugyanabba az elemzési csoportba sorolták.
** A "műtét +/- WBRT" -en átesett betegeket ugyanabba az elemzési csoportba egyesítették.
*** A betegek műtétet kaptak, plusz WBRT vagy SRS.

Asztal 1: Tumorjellemzők mCRC-ben végzett BM-vel végzett kiválasztott vizsgálatokból, referenciákkal. BM: agyi áttét; NR: nincs jelentve; WBRT: Teljes agy sugárterápia; SRS: Sztereotaktikus rádiósebészet.

A prognózis általában gyenge azoknál a betegeknél, akiknek agyi áttétjei vannak mCRC-ben, az átlagos túlélés mediánja 5 hónap (4,5-7,4 hónap), Asztal 1). Az agyi metasztázis idegsebészeti reszekciója, majd az egész agy sugárterápiája (WBRT) körülbelül 6 hónappal javíthatja a túlélést az mCRC-ben szenvedő betegeknél, akár a műtéthez, akár a csak sugárzáshoz képest [3-7,10-13]. A CRC agyi áttétek különféle megközelítéseivel kapcsolatos túlélési eredményeket a Asztal 1. Az infratentorialis metasztázis rossz prognosztikai tényezőnek bizonyult a supratentorialis áttétekhez képest (5,1 vs 9,1 hónap). Úgy tűnik, hogy más tényezők, például a nem és az áttétek száma, nem befolyásolják az agyi áttétek idegsebészeti reszekcióját követő teljes túlélést [14].

Korlátozott adatok állnak rendelkezésre arról, hogy melyik szisztémás szer optimális a CRC agyi áttétek első vonalbeli kezelésében [4,15-17]. A standard opciók közé tartozik az oxaliplatin vagy az irinotekán 5-fluoruracillal/leukovorinnal kombinálva, valamint egy vaszkuláris endothelialis növekedési faktor (VEGF) vagy epidermális növekedési faktor-receptor (EGFR) útvonalakat célzó biológiai szer. A RAS vad típusú rákos betegek esetében nincsenek adatok a panitumumab vagy a cetuximab hatékonyságáról a CRC agyi áttétekben. A CRC-mutációk gyakoriságáról a CRC agyi áttétet szenvedő betegek körében 56% -on számoltak be, ami valamivel magasabb, mint általában az mCRC esetében jelentett KRAS-mutációk gyakorisága (40%) [18]. Mivel a KRAS-mutációkban szenvedő betegek nem jelölhetők a cetuximab vagy a panitumumab EGFR antagonistákkal történő kezelésre, ezek a terápiák kevésbé játszhatnak szerepet CRC agyi metasztázisban szenvedő betegeknél [19].

A bevacizumabot, amely egy vaszkuláris endoteliális növekedési faktor A ligandum elleni aktivitású humanizált monoklonális antitest, citotoxikus kemoterápiával kombinálva engedélyezték az mCRC első és második vonalbeli terápiájaként. Ennek a szernek az agyi áttétek kezelésében való felhasználása azonban továbbra sem tisztázott, mivel a bevacizumab beadása után az agyon belüli vérzés korai esete a BM-ben szenvedő betegek gyakorlatilag minden későbbi klinikai vizsgálatból való kizárását eredményezte [20–23]. Fontos, hogy egy 2008-as esettanulmányban ezt a szövődményt nem figyelték meg mCRC-ben és ismert agyi áttétben szenvedő betegeknél, amikor a bevacizumabot hozzáadták az 5-FU-mentes kezeléshez [20]. A gliomákkal és az emlőrákkal kapcsolatos folyamatban lévő vizsgálatok hasonló eredményeket szolgáltatnak, amelyek új lendületet adhatnak a bevacizumab és más célzott szerek szigorúbb klinikai vizsgálatához az agy metasztázisainak kezelésében mCRC-ben [23-25].

Egy elszigetelt tüneti infratentorialis agyi metasztázis egy nem mindennapi esetét mutatjuk be a jobb oldali mCRC kezdeti bemutatásaként egy egyébként egészséges 55 éves nőnél. Annak ellenére, hogy az mCRC-ben az infralentori agyi áttétek általában rosszak, a diagnózis után 30 hónappal életben volt és folytatta a palliatív terápiát. Ez az eset tovább rávilágít az mCRC-ben az agyi áttétek kombinált és egyetlen módos kezelésének előnyére. A biológiai ágensek szerepe az agyi áttétek kezelésében továbbra sem tisztázott, ami további vizsgálatokat indokol ebben a betegcsoportban.