Enterocutan fistula bizonyítékokon alapuló kezelés

Ryan P Dumas 1 *, Sarah A Moore 1 és Carrie A Sims 2
1 Traumatológiai, Surgical Critical Care & Sürgősségi Sebészeti Osztály, Perelman School of Medicine, Pennsylvania Egyetem, Philadelphia, PA, USA
2 Sebészeti Klinika, Traumatológiai Osztály, Sebészeti Kritikus Gondozás és Sürgősségi Sebészet, Perelman Orvostudományi Kar, Pennsylvaniai Egyetem, Philadelphia, PA, USA

* Levelezési cím: Ryan P Dumas, Traumatológiai, Sebészeti Kritikai Gondozási és Sürgősségi Sebészeti Osztály, Perennani Orvostudományi Egyetem, Pennsylvania Egyetem, 51 N. 39. utca, MOB Suite 120, Philadelphia, PA 19104, USA

Közzétett: 2017. április 26
Idézd ezt a cikket: Dumas RP, Moore SA, Sims CA. Enterokután fisztula: bizonyítékokon alapuló kezelés. Clin Surg. 2017; 2: 1435.

Absztrakt

Az enterocutanális fistula (ECF) kezelése olyan klinikai képesség, amelynek minden általános sebész fegyverzetében rendelkeznie kell. Noha a végleges kezelés gyakran a műtéti zárásra támaszkodik, a sikeres kimenetel biztosításához a műtét előtti gondozás és szorgalom a legfontosabb. Ezeknek a betegeknek négy kulcsfázisra kell összpontosítaniuk. Az első fázist megfelelő felismerés és újraélesztés jellemzi. A második szakaszban teljes táplálkozási értékelést és tervet készítenek. A harmadik fázis radiológiai értékelése segít meghatározni az ECF anatómiáját. Végül a negyedik fázist a végleges lezárás jellemzi, ha a sipoly nem gyógyul meg spontán módon. Ez az áttekintés azokra a kulcsfontosságú szempontokra összpontosít, amelyek meghatározzák az egyes szakaszokat, és segítenek az általános sebésznek maximalizálni a pozitív eredmény esélyeit.

Bevezetés

Asztal 1

Anatómiai	Proximális vagy disztális	Gyomor-, nyombél-, jejunális, ileális, vastagbél
Élettani	Magas, mérsékelt, alacsony teljesítmény	Nagy teljesítmény> 500 cm3/nap Mérsékelt 200-500cc/nap Alacsony teljesítmény ×

KEDVEZMÉNYES KEDVEZETLEN

Táplálkozási szempontból gazdag	Táplálkozási szempontból kimeríti
· Albumin> 3.0	· Alacsony albuminszint, alacsony transzferrinszint
Hosszú sipoly traktus (> 2 cm)	Rövid sipoly, többszörös, összetett sipoly
Divertikuláris sipoly	Nagy enterális hiba (> 1 cm), látható nyálkahártya
Alacsony teljesítmény	Nagy teljesítmény (> 500cc/nap)
Egyetlen sipoly	Előzetes sugárzás
Bélfolytonosság	Több korábbi művelet
Az index művelet ugyanabban a központban történt	Külső hivatkozások nagy mennyiségű központba

2. táblázat: ECF prognosztikai változók.

2. táblázat
ECF prognosztikai változók.

Osztályozás

Az ECF-eknek nincs univerzális vagy jól megalapozott osztályozási rendszere. A sipolyokat általában anatómiailag, fiziológiásan vagy betegség szerint osztályozzák [8,19]. A fisztulák emellett a napi termelés mennyisége alapján is osztályozhatók. Elengedhetetlen, hogy a sipoly kimenetét pontosan dokumentálják, mivel az összeg diktálhatja a menedzsment változását. Az 1. táblázat három különböző osztályozási paradigmát mutat be.

Az ECF prognosztikai tényezői

Az ECF prognosztikai tényezőit nagyon jól leírták, és összhangban vannak a szokásos műtéti dogmával. A proximális, nagy kimenetelű fistulával rendelkező betegek alacsony albuminszinttel rendelkeznek [11]. Ezzel ellentétben azok a betegek, akiknek nincsenek társbetegségeik, és akiknek fisztulája van, amelyek műtéti beavatkozás következményei és alacsony kimenetelűek, magasabb spontán záródási arány mellett kedveznek [13]. A 2. táblázat részletesen bemutatja azokat a változókat, amelyek megjósolhatják a sikeres eredményt.
Az intézményi támogatás és a multidiszciplináris szakértelem, mint pozitív prognosztikai tényező fontosságát nem lehet túl hangsúlyozni. Több tanulmány megerősítette az intézményi tapasztalatokat és mennyiséget mint kritikus tényezőt a morbiditás csökkentésében és a mortalitás javításában [1,5,20]. A közelmúltban a Kanadai Enterosztomális Terápiás Egyesület kodifikálta a multidiszciplináris ellátás fontosságát azáltal, hogy kilenc alapvető csapattagot azonosított az „ECF Best Practice” ajánlásaikban. A sebészektől a gyógyszerészektől a káplánokig terjed, ez az integrált team-megközelítés elismeri az egyes szakterületek szakértelmét e komplex betegek gondozásában [21]. .

Diagnózis

Az ileus által bonyolult parázsló posztoperatív lefolyás és a posztoperatív sebfertőzés kialakulása az ECF előhírnöke. Amint egy fistula gyanúja felmerül vagy a fizikális vizsgálat során kiderült, radiológiai vizsgálatok szükségesek, és a betegek 97% -án átesik valamilyen radiológiai értékelés [1]. A kontrasztos, fokozott CT-vizsgálat elengedhetetlen, mivel értékeli a társult tályog vagy a nem ürített gyűjtemény jelenlétét. A forrásszabályozás optimalizálása után a fluoroszkópos fistulográfia fontos szerepet játszik a fistula anatómiájának meghatározásában. A fistulogram segít megtalálni az eredetet, meghatározni a hosszúságot, értékelni a disztális obstrukció jelenlétét és meghatározni, hogy a fistula folytonos-e a bél többi részével [22]. Az ECF diagnózisának megerősítése után a hangsúlyt a menedzsmentre kell helyezni.

1.ábra

1.ábra
Az ECF menedzsment négy fázisa.

Menedzsment

Az ECF vezetésének tételeit Chapman és munkatársai először 1964-ben támogatták [23], és napjainkig ezek maradnak a terápia sarokkövei. Eredeti cikkükben Chapman et al. négy kulcsfontosságú tényezőt azonosított: folyadék újraélesztése, forrásszabályozás, szennyvízkezelés és bőrvédelem. A táplálkozás fontossága a közelmúltban ötödik kulcselemként jelent meg. Szervezett, szisztematikus megközelítést kell alkalmazni minden sipolyos betegnél a sikeres kimenetel esélyeinek optimalizálása érdekében; és a menedzsment végül négy szakaszra bontható (1. ábra) .

Újraélesztés

Egy újonnan diagnosztizált ECF-ben szenvedő beteg újraélesztése sok ugyanazon elv alapján történik, mint a szeptikus betegek újraélesztése, és a túlélő szepszis kampány tételeinek keretmunkának kell lenniük [24]. A kezdeti gondozásnak az agresszív folyadék újraélesztésére, az elektrolit-egyensúlyhiány gyors felmérésére és korrekciójára, valamint a tejsavas acidózis normalizálására kell összpontosítania. Az ECF-ben szenvedő betegek általában hiponatrémiásak, hipokalémiásak és acidotikusak a folyamatos GI-veszteségek miatt. A nagy kimeneti sipolyú betegeknél a folyadék, az elektrolit és a hidrogén-karbonát veszteségeit intravénásan kell pótolni, hogy elkerüljék a kiszáradást és a mély metabolikus instabilitást a kezdeti stabilizációs időszak alatt. A vizeletmennyiség gondos figyelemmel kísérése és a fistula szennyvízének 4-8 óránként történő célzott pótlása megakadályozza a folyamatos kiszáradást.

Forrás ellenőrzése

A páciens újraélesztése után a figyelmet a forráskontroll kialakítására kell fordítani. Amint azt korábban említettük, a kontrasztfokozott CT-vizsgálat fontos szerepet játszik a nem ürített gyűjtemények és tályogok azonosításában. Műtét utáni betegeknél a forrásszabályozás nagy valószínűséggel intervenciós radiológiával valósul meg. A hozzáférhetetlen gyűjtemények vagy az ellenőrizetlen intraabdominális szepszis ellen azonban elkerülhetetlen lehet egy műtét. Széles spektrumú, empirikus intra-vénás antibiotikumokat nem szabad rutinszerűen alkalmazni az ECF kezelésére, hacsak nincs bizonyíték intraabdominális gyűjtésekre vagy a kapcsolódó cellulitisz sebfertőzésére. Amikor csak lehetséges, az antibiotikumokat specifikus tenyésztési adatokra kell irányítani, és legfeljebb 2 hétre kell korlátozni.

Szennyvízkezelés

Sebkezelés

3. táblázat

A nyomozók intézményi gyakorlata

Hollington	8 hónap
Evenson	4 hónap
Rahbour	12 hónap
Datta	6 hónap
Lincsel	6 hónap
Li	6 hónap
Mcintyre	6 hónap

3. táblázat: A végleges kezelés időzítése.

3. táblázat
A végleges kezelés időzítése.

Táplálás

Következtetés

Az entero bőrfistula az egyik legnagyobb kihívást jelentő szövődmény az általános sebész előtt. A körültekintő, szisztematikus és betegközpontú megközelítés segít maximalizálni a sikeres klinikai eredményeket. Annak ellenére, hogy az ECF kezelése összhangban van a betegekkel, mindegyik fistula egyedi, és kezelését nagyrészt a kimenet, valamint a hely és a beteg társbetegségei határozzák meg. A sebészspecifikus és intézményi tapasztalatok hangsúlyozzák a késleltetett beavatkozás fontosságát. Bár a sebészeknek és a betegeknek egyaránt nagy vágyuk lehet a műtéti lezárásra, a betegeket legalább 6 hónapos nem operatív kezelés szolgálja a legjobban. Végső soron az ECF-betegek hosszú távú ellátásához multidiszciplináris kezelésre van szükség, amelyet gyakran a sebész koordinál.