Epekövek és akut kolecisztitisz

Hogyan lehetek biztos abban, hogy a betegnek epekő/akut kolecisztitisa van?

Az epeúti kólikát az epe kivezetésének elzáródása okozza az összehúzódó epehólyagból a vagális stimulációra és a kolecisztokinin hormonra (CCK) reagálva. Az akut kolecisztitist a cisztás csatorna epekő általi tartós elzáródása okozza. Mivel az epe aszeptikus, de nem steril, ez az elzáródás az epehólyag fertőzéséhez vezet, tipikusan enterális organizmusokkal.

Az epekövek kockázati tényezői közé tartozik a vérdiszkráziák (pigmentkövek), nősténység, többes terhesség, elhízás, 40 évnél idősebb életkor, szomatosztatin analóg terápia, TPN-függőség, korábbi ilealis reszekció, nyugati étrend és gyors fogyás vagy elhúzódó éhgyomorra. Vannak mögöttes genetikai tényezők is; az epekövek elterjedtsége bizonyos indián törzsekben 100% -hoz közelít.

Az akut kolecisztitisznek megfelelő tünetek közé tartozik az epigasztrikus vagy a jobb felső negyed fájdalma, amelyet gyakran a jobb szárba vagy a jobb vállba és a lapockába (Kehr-jel) utalnak, hányinger és/vagy hányás, valamint étvágytalanság. Ezek a tünetek klasszikusan 30 perc és 2 óra között jelentkeznek olyan étkezés után, amely zsírtartalma általában, de nem feltétlenül magas.

A tüneti kolelithiasissal szemben akut cholecystitis esetén a fájdalomnak 6 óránál hosszabbnak kell maradnia. A 101,5 F vagy 38,8 C feletti láz jelenléte meghatározza az akut kolecisztitist a tüneti kolelithiasisban, de a láz hiánya nem zárja ki az akut kolecisztitisz diagnózisát.

A fizikai leleteknek tartalmazniuk kell a tapintás érzékenységét az epigastriumban és a jobb felső negyedben. Tapintható tömeg értékelhető vékony hasfalú betegeknél. Gyakran megfigyelhető a jobb felső negyed mély tapintása során képtelen mélyen inspirálni (Murphy jele). A scleralis icterus vagy őszinte sárgaság jelenléte valószínűtlenné teszi az akut kolecystitis diagnózisát.

Fontos, hogy az epekőben szenvedő betegek körülbelül 90% -a tünetmentes. Így az epekövekben szenvedő betegek olyan hasi fájdalommal jelentkeznek, amely nem az epekövek miatt következik be, és fenn kell tartani az alternatív diagnózisokat. Nincs szükség tünetmentes betegek kezelésére, függetlenül az egyéb betegségektől.

A jellemzők, a jelek és tünetek táblázatos vagy diagramos felsorolása

Lásd az I. táblázatot (A kolecisztitisz kevésbé jellemző klinikai megjelenése) és a II. Táblázatot (Differenciáldiagnózisok).

1. Acalculous kolecystitis	Ischaemiás eredetű, a legjellemzőbben a cardiopulmonalis bypass vagy sokk szövődményeként figyelhető meg.
2. Krónikus kolecisztitisz	Hosszan tartó szakaszos fájdalom, amelyet általában étkezés fokoz. Leggyakrabban a krónikus gyulladás szövettani bizonyítéka alapján diagnosztizálják tüneti kolelithiasisban szenvedő betegek műtéti mintáin. Nem a cisztás csatorna akut elzáródása miatt.
3. Hidrópikus epehólyag	A cisztás csatorna krónikus elzáródása. Az epehólyag tele van tiszta, vízszerű folyadékkal.
4. Mirizzi-szindróma	Krónikus kolecisztitisz az epehólyag visszahúzódásával és fibrózisával, amely májcsatorna elzáródáshoz vezet, vagy a cisztás csatornában található nagy kő miatt mind a cisztás, mind a közös májcsatorna összenyomódását okozza. Így a betegek obstruktív sárgasággal járnak.
5. Hamisan pozitív ultrahang a cirrhosis hátterében.	A cirrózis az epehólyag falának és ascitesének megvastagodásához vezethet a cisztás csatorna elzáródása, fertőzés vagy tünetek nélkül.

1. Cholangitis	Gyanús, hogy jelentősen megemelkedik a bilirubin (teljes bilirubin> 3), szigorúság, szepszis jelei vannak. Gyorsan sokkká és halálsá válhat.
2. Hasnyálmirigy-gyulladás	Epigasztrikus fájdalom a hátáig. Hányinger és hányás. Az amiláz/lipáz szintet meg kell emelni.
3. Peptikus fekélybetegség	A hátba sugárzó epigasztrikus fájdalom. Az étkezés enyhíti a fájdalmat, de ezután megismétlődik. Lehet melena vagy guaiac-pozitív széklet.
4. Gasztritisz	Epigasztrikus fájdalom, hányás, étvágytalanság és jóllakottság érzése kis étkezés után. Lehet krónikus vagy akut jellegű.
5. Neoplazma	Változó eredetű, beleértve a gyomor, a máj, az epehólyag, a hasnyálmirigy, a nyombél vagy az epevezetéket. A tünetek alattomos megjelenése és/vagy a szándéktalan fogyás története aggályos.
6. Vírusos hepatitis	A májkapszula akut duzzanata utánozhatja az akut cholecystitis tüneteit.
7. Májtályog	Szokatlan, jellemzően az elsődleges patológia, beleértve a diverticulitist vagy a perforált vakbélgyulladást, kiértékelésekor diagnosztizálják.
8. Budd-Chiari	A májvénák akut trombózisa. Újonnan jelentkező ascites, fájdalom, kifejezetten rendellenes májfunkciós tesztek. Sebészeti vészhelyzet.
9. Máj adenoma spontán vérzéssel	Láz, akut vérszegénység, sokk hiánya.
10. Tüneti hasi aorta aneurysma	A pulzáló tömeg tapintható, de általában ultrahanggal vagy CT-vel diagnosztizálják.
11. Mesenterialis ischaemia	A hasi fájdalom patognomonikus jellemzője aránytalan a fizikai vizsgálattal.
12. Miokardiális infarktus	Epigastricus fájdalommal járhat, és hányingere és hányása is lehet.
13. Jobb alsó lebeny tüdőgyulladás	Fájdalom légzéssel, köhögés. Anorexia hiánya.
14. Pyelonephritis	A hasi fájdalomnál nagyobb costovetebralis érzékenység.
15. Tüneti nephrolithiasis	Kólika típusú fájdalom, de a helynek a jobb felső negyed alatt kell lennie, inkább a szélén
16. Vakbélgyulladás vagy divertikulitisz	Teljesen utánozhatja a tüneteket és a fizikai vizsgálatot, de a képalkotás különbözteti meg őket.
17. Fitz-Hugh-Curtis szindróma	Kismedencei gyulladásos betegség, amely a jobb felső negyed fájdalmaként jelentkezik.

Hogyan tudom megerősíteni a diagnózist?

Laboratóriumi vizsgálatok

A vérvizsgálatnak tartalmaznia kell a teljes vérképet differenciál májfunkciós vizsgálatokkal, a szérum amiláz és/vagy lipáz és hasi ultrahang vizsgálatát. Leukocitózisnak vagy koraszülött fehérvérsejtek (szalagok) vagy neutrofilek megnövekedett százalékának kell jelen lennie. A pericholecystás májgyulladás mérsékelt emelkedést okozhat a májkárosodásban, beleértve az AST-t, az ALT-t, az alkalikus foszfatázt és a bilirubint.

Képalkotás

Jobb felső negyed ultrahang (USA). Az epekövek azonosításán túl az ultrahangos képalkotás ismert összefüggése az akut kolecisztitissel az epehólyag falának megvastagodása (0,4 cm vagy annál nagyobb) és a pericholecystás folyadék. A pozitív eredmények a bonyolult és a bonyolult kategóriába sorolhatók. (Lásd az 1. ábrát.)

A bonyolult eredmények között szerepel a pozitív szonográfiai Murphy-jel, az epehólyag nyakába ütközött epekő vagy az epehólyag falának megvastagodása. A bonyolult eredmények között szerepel az epehólyag vagy a tályog körüli folyadék, az epehólyag falában vagy a lumenben lévő gáz előzetes ERCP nélkül, vagy a rosszindulatú daganatra utaló aszimmetrikus falvastagodás. Az intra- és a májon kívüli epevezeték-dilatáció jelenlétét vagy hiányát az USA jól értékeli.

Máj- és epehajtó iminodiacetsav (HIDA). A pozitív HIDA-vizsgálat rendkívül specifikus az akut kolecystitisre súlyos májfunkciós zavarok hiányában. Az akut kolecisztitiszben szenvedő betegek többségének nem lesz szüksége HIDA vizsgálatra. A teszt technéciummal jelölt iminodiacetsav intravénás injekciójából áll, amelyet a máj vesz fel és ürít az epevezetékbe. Az epehólyag nem láthatóvá tétele (4 órán belül) a cisztás csatornák elzáródásának diagnosztikája. (Lásd a 2. ábrát.) CCK-HIDA-t diagnosztikai tesztként alkalmaztak az epehólyag és az epe dyskinesiájaként is. Ebben a környezetben az epehólyagot vizualizálják, és a radiotracer mennyiségileg meghatározzák a CCK beadása előtt és után. Biliáris diszkinéziát diagnosztizálnak, ha a radiotracer többsége az epehólyagban marad (tipikusan

Számítógépes tomográfia (CT). Mivel az epekövek legfeljebb 80% -a radiolucens, a CT nem az epeutak betegségének választott diagnosztikai vizsgálata. Helyénvaló azonban tovább értékelni az esetleges rosszindulatú daganatra utaló ultrahang-megállapításokat, vagy ha a bemutató tünetek a CT által legjobban értékelt diagnózist helyezik az epehólyag-diagnózisok fölé (azaz nephrolithiasis). Az akut kolecisztitisz tipikus megállapításai közé tartozik az epehólyag duzzanata és a fal megvastagodása, valamint a pericholecystás gyulladás.

Mágneses rezonancia cholangiopancreatography (MRCP). Jellemzően értékelésre fenntartott, ha choledocholithiasis gyanúja merül fel (bilirubin> 3), mint noninvazív értékelés az ERCP igazolására.

Endoszkópos diagnosztika és terápiák

Esophagogastroduodenography. A peptikus fekélybetegség vagy a gyomorhurut diagnosztikai módja.

Endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP). A szerep a choledocholithiasis vagy a kolecystectomia szövődményeinek diagnosztizálására és kezelésére korlátozódik.

Klinikai döntéshozatal

Elolvassa az anamnézist, a fizikai vizsgálatot, a májfunkciós vizsgálatokat és a jobb felső negyed ultrahangját.

HIDA-vizsgálatot végezzen, ha akut kolecisztitisz gyanúja merül fel, de a fentiek nem erősítik meg.

A CT-vizsgálat alkalmas a diagnosztikai bizonytalanságra vagy a szokatlan ultrahang-eredmények (azaz az epe kitágulása, az aszimmetrikus epehólyag falának megvastagodása, a máj vagy más tömeg, a folyadékgyűjtés) további értékelésére.

A cholangitis GI konzultációt igényel. Indokolt lehet a kialakuló ERCP.

A felvétel és az időben történő kolecisztektómia a választott kezelés.

A 4 napot meghaladó tünetek kedveznek a késleltetett kolecisztektómiának.