Vigyázzon a sárga fogyókúrás tablettával: végzetes 2,4-dinitrofenol túladagolás

Alexander Holborow

1 Wales Deanery posztgraduális orvoslás, Cardiff University, Cardiff, Egyesült Királyság

Richard M Purnell

2 Orvostudományi és Kardiológiai Tanszék, Abertawe Bro Morgannwg Egyetem Egészségügyi Tanácsa, Swansea, Egyesült Királyság

Jenny Frederina Wong

3 Sebészeti Klinika, Abertawe Bro Morgannwg Egyetem Egészségügyi Tanácsa, Swansea, Egyesült Királyság

Absztrakt

Ipari vegyszer, a 2,4-dinitrofenol (DNP) fogyáscsökkentő gyógyszerként talált alkalmazást. Túladagolás esetén rendkívül mérgező, és szűk terápiás ablaka van, és az anyagcsere jelentős az egyének közötti változékonysággal. A gyógyszer internetalapú értékesítésének és terjesztésének növekedése mind az véletlenszerű, mind a szándékos túladagolás gyakoribbá vált az Egyesült Királyság sürgősségi osztályainál. Jelenleg nincs ellenszer, és a túladagolás a jelenlegi ajánlások alapján történő kezelés ellenére gyakran végzetes. Beszámolunk egy DNP szándékos túladagolásának esetéről egy fiatal férfiban, és megvitatjuk a jelenlegi kezelési irányelveket. Az eset rávilágít arra, hogy fokozottabb tudatosságra van szükség a fronton dolgozó egészségügyi dolgozók körében a DNP-mérgezés hatásairól, és megkérdőjelezi az agresszívebb megközelítés szükségességét az akut toxicitás kezelésében.

Háttér

Ezek a jelentések ahhoz vezetett, hogy 1938-ban betiltották a DNP-t az orvosi rendelvényre; ebben a jogszabályban a túladagolás gyakorisága később drámai módon csökkent. Az utóbbi években azonban jelentősen megnőtt a jelentett toxicitási események száma. A DNP-t most szabályozatlan online gyártók fogyókúrás gyógyszerként értékesítik. Agresszív módon népszerűsítik a testépítők körében, és számos különböző néven ismert, köztük a Dinosan, a Sulfo Black, a Nitrophen és a Chemox. 6 A DNP metabolizmusa nagy a betegek közötti variabilitása, és egyeseknél még a szerény dózisok elfogyasztása is kontrollálatlan hipertermia, hemodinamikai kompromisszumok, tüdőödéma, hiperkalaemia és aszisztolia kialakulásához vezet. 5 A metabolikus acidózis elismert szövődmény, amely a pirovinsav termelésének gyors növekedése és az azt követő tejsavvá történő átalakítása miatt következik be. Az esetek kisebb részében általános izommerevségről számoltak be, ami megnehezítette az intubációt. Úgy gondolják, hogy ez a hatás az ATP kimerülése miatt másodlagos szarkoplazmatikus retikulumból történő kalcium felszabadulás miatt következik be. 2 7

Eset bemutatása

A beteget a kritikus gondozó csoport látta el. Sajnos állapota hirtelen romlott, a hőmérséklet hirtelen 40,9 ° C-ra emelkedett, a GCS 5/15, az izommerevség és az akut tüdőödéma. Ezután pulzus nélküli elektromos aktivitással rendelkező szívmegállást szenvedett, körülbelül 5 órával a postestestió után. Megkezdték a kardiopulmonális újraélesztést és az élet elősegítését. Az endotracheális intubációt és a lélegeztetést egyaránt akadályozta a súlyos globális izomgörcs, amely az intravénás suxametonium ellenére is folytatódott. Ezért gégemaszkot illesztettek be, majd sürgősségi tracheotomiát hajtottak végre. Szakember tanácsára az intralipidet intravénásán adták be, de semmi hatása nem volt. Nem érkezett válasz a kardiopulmonalis újraélesztésre, amelyet 45 perc után felhagytak.

Vizsgálatok

A boncvizsgálaton súlyos tüdőödémát, a szív megnagyobbodását (510 g) derítettek fel az elhízás és a gyomornyálkahártya jelentős torlódása. A toxikológia megerősítette a DNP jelenlétét a vérben és a vizeletben; a vérszint 23 mg/dl volt, ami valamivel alacsonyabb, mint a korábban jelentett halálos mérgezéseknél.

Kezelés

Mivel nincs ellenszer, a jelenlegi irányelvek azt javasolják, hogy a gyomor felszívódásának csökkentése érdekében az aktív szén (50 g) beadását a 2,4-DNP lenyelése után 1 órán belül el lehessen adni. 5 8 Ezt követően a támogató intézkedések a hipertermia és az intravaszkuláris folyadék újraélesztésének csökkentésére összpontosítanak. A súlyos izgatottságot és görcsrohamokat benzodiazepinekkel, például intravénásan beadott 10 mg diazepámmal vagy 4 mg lorazepámmal lehet kezelni. A lázat és az izzadást haladéktalanul folyadék újraélesztéssel és agresszív hűtési intézkedésekkel kell kezelni. Az ajánlott intézkedések közé tartozik az intravénás paracetamol, a hűtött intravénás folyadékok, jégcsomagok/fürdő és hűtő takarók. 8 10 11

Az Egyesült Királyság Nemzeti Mérgezési Információs Szolgálata (TOXBASE) az intravénás dantrolén alkalmazását javasolja a> 39 ° C feletti láz kezelésére, amely nem reagál az első vonali hűtési intézkedésekre. 8 A dantrolén a rosszindulatú hipertermia (MH), a halogénezett illékony érzéstelenítő szerek által ritkán kiváltott életveszélyes állapot kezelésére választott gyógyszer. A dantrolén az izomsejt szarkoplazmatikus retikulumában hat a ryanodin-receptorra, gátolja az intracelluláris kalcium felszabadulást, és ezért leválasztja a gerjesztés-összehúzódást. Bevezetésével a kezeletlen MH halálozása közel 80% -ról 10 12-re csökkent

Ha hipotenzió lép fel és nem reagál intravénás folyadékokra, intravénás vazopresszor és inotrop szereket jeleznek, együtt az invazív monitorozással az intenzív osztályon. 8 A vese szövődményeit korán kell azonosítani. Bár a haemofiltráció folyamatos venovenózus hemofiltrációja hasznos a rezisztens hiperkalaemia és a hyperthermia korrekciójában, hatástalan a 2,4-DNP eltávolításában, amely in vivo erősen kötődik a fehérjékhez. Végül a methemoglobinaemiát számos esetjelentésben rögzítették - feltehetően a DNP által közvetített oxidatív stressz következtében. Ha az érték meghaladja a 30% -ot, a methemoglobinaemiát kiegészítő oxigénnel és metilénkék intravénás infúzióval lehet kezelni, 1-2 mg/kg intravénásan, lassan, 5 perc alatt. 7

Vita

Az orvosi szakirodalomban több mint 60 halálesetet jelentettek, amelyeket 2,4-DNP túladagolás okozott, többségük az 1930-as években történt. 1938 után a 20. században mindössze két halálesetről számoltak be, 2000 óta azonban több mint 12 történt, amelyek többsége szándékos túladagolás következménye. 1 A közelmúltban az Egyesült Királyság sürgősségi osztályainak jelentkező akut 2,4-DNP toxicitás előfordulásait rögzítő tanulmány, amelyet a TOXBASE telefonos megkeresései rögzítettek, jelentős növekedésről számolt be a 2007 és 2013 közötti időszakban. Az ötéves időszak 2007-től 2011-ig 2012-ben 5-re, 2013-ban 22-re emelkedett. 3 A növekvő incidencia, a magas halálozási kockázat és a hatékony antidotum hiánya nehéz eseteket fog okozni a frontális sürgősségi orvosok és az akut orvosok számára.

Tanulási pontok

Az Egyesült Királyságban riasztóan növekszik a 2,4-dinitrofenol-mérgezés előfordulási gyakorisága, amelynek oka az interneten keresztüli szabályozatlan terjesztés. A betegek gyakran nincsenek tisztában a lenyelés veszélyeivel.

A romlás gyorsan végzetes lehet. Ez az eset azt mutatja, hogy a tünetek megjelenésétől kezdve a szívmegállásig lényegesen gyorsabb lehet, mint korábban beszámoltunk róla.

A korai tünetek nem specifikusak lehetnek, a tachycardia és a hyperpyrexia lehet az egyetlen nyom.

A magas mortalitás fényében korán intenzív stratégiát kell alkalmazni azoknál a tüneti betegeknél, akik potenciálisan halálos dózist kaptak. Ez magában foglalja az aktív hűtést, a teljes támogató intézkedéseket, a dantrolént és a korai intubációt/lélegeztetést az intenzív osztályon.

Lábjegyzetek

Versenyző érdeklődési körök: Egyik sem nyilatkozott.

Beteg beleegyezése: Megkapta.

Származás és szakértői értékelés: Nem lett megbízva; külső szakértői vélemény.