A fiatal nők mély fogyásának szokatlan oka

Ashu Rastogi

1 Endokrinológiai Tanszék, Posztgraduális Orvosi Oktatási és Kutatási Intézet, Chandigarh, India

Pavan Uppula

1 Endokrinológiai Tanszék, Posztgraduális Orvosi Oktatási és Kutatási Intézet, Chandigarh, India

Kanchan Kumar Mukherjee

2 Idegsebészeti Osztály, Posztgraduális Orvosi Oktatási és Kutatási Intézet (PGIMER), Chandigarh, Chandigarh UT, India

Anil Bhansali

1 Endokrinológiai Tanszék, Posztgraduális Orvosi Oktatási és Kutatási Intézet, Chandigarh, India

3 Posztgraduális Orvosi Oktatási és Kutatási Intézet, Chandigarh, India

Absztrakt

Egy 27 éves nőnél az elmúlt 4 évben étvágytalanság, fogyás és pszichiátriai tünetek jelentkeztek. A kórtörténetében nem volt fejfájás, látászavar vagy emelkedett koponyaűri nyomás tünetei. Szarkopéniás volt, testtömeg-indexe 10,16 kg/m 2 volt. Szisztémás vizsgálata normális volt, kivéve a temporális hemianópiát, amely egy sellar/supraselláris elváltozásra utal. A hormonális értékelés feltárta a pan-hypopituitarizmust, központi diabetes insipidus-szal. Az ezt követő idegképalkotás során eladó-supraselláris tömeges elváltozás fedezhető fel intenzív kontrasztfokozással és leptomeningealis áttétekkel. A cerebrospinális folyadék elemzése kimutatta a humán koriongonadotropin β szintjének emelkedését és a syncytiotrophoblast csírasejtek jelenlétét. A tömeges elváltozásból származó hisztopatológia megerősítette a germinoma diagnózisát. A tumorszövet immunhisztokémiája pozitív volt a c-kit és a placenta lúgos foszfatise szempontjából. Kemoterápiát és craniospinalis besugárzást kapott. A fiatal nők jelentős fogyása nem mindig lehet olyan étkezési rendellenesség, mint az anorexia nervosa, bár gyakoribb, mint a csírasejtdaganat.

Háttér

A pszichiátriai tünetekkel rendelkező fiatal nők jelentős fogyása általában olyan étkezési rendellenességek felé mutat, mint az anorexia vagy a bulimia nervosa. Az anorexia nervosa és a bulimia nervosa a 15–35 éves fiatal nők 1–5% -át érinti, a normál kamasz lányok és fiatal nők 19% -a számol be bulimikus tünetekről. 1 A nem szándékos fogyás és a megőrzött testképpel pszichiátriai tünetek azonban alapos értékelésre szorulhatnak olyan rendellenességek esetén, mint a felszívódási zavarok, a lisztérzékenység, a tirotoxikózis, a paraneoplasztikus szindrómával járó okkult malignitás, az AIDS és ritkán a koponyán belüli patológiák, például a csírasejt-daganat (GCT). A koponyán belüli GCT klinikai megjelenése fejfájást, hányást, látászavarokat és endokrin diszfunkciókat tartalmaz, a daganat helyétől, méretétől és a beteg életkorától függően. 2 Ritkán társulhatnak koraérett pubertással (fiúknál), rohamokkal, pszichiátriai tünetekkel és fogyással. 3 4 A fejfájás, látótér-rendellenességek vagy endokrin rendellenességek nélküli súlycsökkenés monosimptomatikus megjelenésével járó GCT azonban ritka, mint azt az indexes eset látta.

Eset bemutatása

Egy 27 éves nő fokozatosan, de mélyen fogyott (20 kg), étvágytalanság, fáradtság, pszichiátriai tünetek és másodlagos amenorrhoea kíséretében az elmúlt 4 évben. Pszichiátriai megnyilvánulásai változatosak voltak, beleértve dühös kitöréseket és alkalmi hallucinációkat. Iskolai teljesítménye fokozatosan romlott, és kiesett a főiskoláról. Szülei pszichiátriai konzultációt kértek, és antipszichotikus gyógyszereket írtak fel neki. A jelentős súlycsökkenés miatt antituberkuláris terápiával és más őshonos gyógyszerekkel is kezelték, a fogyás és a pszichiátriai megnyilvánulások nélkül. Szervi etiológiára gyanakodva a tünetei miatt egy nem kontrasztos CT (NCCT) vizsgálatot végeztek az agyban, amely mellesleg egy szupraszelláris tömeges elváltozást tárt fel, amely az endokrinológiai szolgálatokhoz történő beutalást eredményezte.

A klinikai vizsgálat riadó és orientált, szarkopéniás nőt tárt fel, és feltűnően sápadt volt a fakó arcszíntől. Az antropometriai vizsgálat 172 cm magasságot, 30 kg súlyt és 10,16 kg/m 2 testtömeg-indexet (BMI) mutatott ki. Bradycardia volt, fekvő vérnyomással 100/60 Hgmm és 80/60 Hgmm álló helyzetben. A szemészeti vizsgálat a jobb szemben temporális hemianopiát mutatott, 6/36 élességgel és ujjszámmal 1 m-re a bal szemben, és kétoldalú afferens papilláris hibája volt. A mentális funkciók nem tártak fel aktív pszichopatológiát, kivéve a belátás elvesztésének lehetőségét.

Vizsgálatok

A vizsgálatok során kiderült, hogy a hemoglobin 9,8 g/dl, valamint normális máj- és vesefunkciós tesztet végeztek. Hypernatremia volt, fokozott szérum ozmolalitással és alacsony vizelet ozmolalitással (1. táblázat), ami a központi diabetes insipidusra utal. A hormonális értékelés hipokortizolizmusra, hipotireózisra és hipogonadotróf hipogonadizmusra utal hyperprolactinaemiával.

Asztal 1

Releváns biokémiai és hormonális vizsgálatok

Teszt (szérum) Érték Normál tartomány

Nátrium	158	135–145
Szérum ozmolaritása (mOsm/kg)	310	275–290
Vizelet ozmolaritása (mOsm/kg)	232	-
Összes T4 (µg/dL)	4.64	4.8–12.7
TSH (mIU/L)	2.04	0,27–4,2
Kortizol (8AM) (nmol/l)	130.7	171–536
ACTH (pg/ml)	ábra 1 A – D). A CEMRI gerinc diffúz leptomeningealis javulást mutatott (2. ábra). Transzfenoidális műtéten esett át, a daganat elég vaszkuláris volt, ezért csak biopsziát lehetett elvégezni.

(A, B) MRI sella (T1 súlyozott) koronális és sagittális metszetek, amelyek jól körülhatárolható izointenstől hipointenzumig terjedő szilárd Sellar és Supra Sellar tömegű elváltozást mutatnak, 3,1 × 2,5 × 2,5 cm méretűek. (C, D) Kontraszt-fokozott MRI (CEMRI) sella coronalis és sagittalis szakaszok, amelyek jól körülhatárolható szilárd Sellar és Supra Sellar tömeges elváltozást mutatnak, intenzív heterogén kontrasztnövelést mutatva.

A CEMRI dorsolumbalis és sacralis gerinc diffúz leptomeningealis javulást mutat, ami leptomeningealis metasztázisra utal. CEMRI, kontrasztos MRI.

A hisztopatológia főleg markáns pleomorfizmussal, kerek magokkal, durva kromatinnal és kiemelkedő eozinofil magokkal rendelkező lapokban rendezett daganatot mutatott ki, mérsékelt mennyiségű citoplazmával, különálló sejtmargókkal. Élénk mitotikus aktivitást és atipikus mitózisokat figyeltek meg. A tumor lobulusai közötti szepta számos limfocitát tartalmazott. A c-kit és a placenta alkalikus foszfatizátumának immunhisztokémiai vizsgálata (IHC) diffúz membranocitoplazmatikus pozitivitást mutatott, míg a szinaptofizin negatív volt. A tumorszövet hisztopatológiája és az IHC germinomára utal (3. A – D. Ábra).

(A) Photomicrograph (nagy teljesítmény), amely markáns pleomorfizmussal, kerek magokkal, durva kromatinnal, kiemelkedő eozinofil sejtmagokkal és mérsékelt mennyiségű citoplazmával rendelkező tumorsejteket mutat be, külön sejtmargóval. A mitotikus aktivitás élénk az atípusos mitózisban. (B) Immunhisztokémiai fotomikrográf, amely a tumorsejtek diffúz erős membranocitoplazmatikus PLAP pozitivitását mutatja. (C) Immunhisztokémiai fotomikrográf, amely a tumorsejtek diffúz erős membranocitoplazmatikus c-kit pozitivitását mutatja. (D) Immunohisztokémiai fotomikrográf, amely szinaptofizin negatív tumorsejteket mutat. PLAP, placenta alkalikus foszfatizálás.

Retrospektíven a tumor markert kaptuk a szérumban és a cerebrospinalis folyadékban (CSF; 1. táblázat), és a CSF elemzés negatív volt rosszindulatú sejtekre. Végül diagnosztizálták a rosszindulatú suprasellar germinoma leptomeningealis áttétet.

Megkülönböztető diagnózis

Klinikailag az étkezési rendellenességek, mint például az anorexia vagy a bulimia nervosa, differenciáldiagnózis egy fiatal nőnél, akinek jelentős súlycsökkenése és pszichiátriai tünetei vannak.

Meg kell fontolni a lisztérzékenység, a pajzsmirigy túlműködés, az AIDS és az okkult rosszindulatú daganatok differenciáldiagnózisát. Azonban a neuro-képalkotás szupraszelláris tömege az adott kontextusban lehet egy glioma, germinoma, nem működő hipofízis adenoma supra sellar kiterjesztéssel vagy meningioma (a legtöbb esetben meszesedéssel jár).

Kezelés

Hormokpótlást hidrokortizonnal, levotiroxinnal, szubkután vazopresszinnel optimális dózisban és elektrolit korrekciót végeztünk. Léziós biopszián ment keresztül bal endonazális transz-sphenoidalis úton. Az intraoperatív vizsgálat során lágy kékesvörös daganatot találtak, látszólagos agyalapi mirigy infiltrációval. A fagyasztott szakasz a csíra lehetőségét javasolta.

A rosszindulatú csíra diagnózisának neuro képalkotással és hisztopatológiával/immunhisztokémiával történő megerősítését követően kemoterápiás BEP ciklikus rendszert kapott (bleomicin-30 egység/iv az 1. napon, ciszplatin-20 mg/m 2 D1-D5 és etopozid 100 mg/m 2 D1 – D5 minden ciklusban).

Eredmény és nyomon követés

A látásélesség és a jobb szem hemianopia a kemoterápia negyedik ciklusa után javult a pszichiátriai tünetek jelentős javulása nélkül. Étvágya és súlya jelentősen javult (BMI 12,54 kg/m 2). A CEMRI nyomon követése az agy és a gerinc teljes eloszlását mutatta a sellar-supraselláris tömeg nem vizualizált hátsó lebenyével, rosszul meghatározott szárral és leptomeningealis javulás nélkül (4. ábra A, B). A CSF β humán koriongonadotropin (β-hCG) nyomon követése 4 hónap után normális volt.

(A, B) T1-súlyozott MRI sella sagittális szakaszok (nem kontrasztos és kontrasztos), a tumor teljes eltűnését mutatva normál sellával.

Koponyaerősítéssel (45 Gy kumulatív dózis 20 frakcióban) kraniospinalis besugárzásnak vetették alá, de később a kezdeti néhány napos sugárzás után kialakult jelentős hőszabályozási diszfunkció és pancytopenia miatt visszatartották.

Vita

A jelentős fogyás gyakran alattomos, és gyakran a súlyos alapbetegség előhírnöke. Egy fiatal nő súlycsökkenésének és pszichiátriai tünetekkel való összefüggése diagnosztikailag rejtélyes lehet. A differenciáldiagnózis során először a fertőzéseket, gyulladásos, étkezési rendellenességeket és ritkán alacsony fokú rosszindulatú daganatot kell figyelembe venni. A germinoma diagnózisa előtt az indexes beteget sajnos antituberkuláris, antipszichotikus és őshonos gyógyszerekkel kezelték több központban, megfelelő megmunkálás nélkül.

Egy fiatal nő mély étvágytalanságát és fogyását a gyakoribb étkezési rendellenességek okozhatják, mint például az anorexia vagy a bulimia nervosa. A testkép azonban megmaradt, és az indexes esetben akaratlan fogyás következett be, ami organikus etiológiára utal a tünetei szempontjából. Az index esetében figyelembe vett többi különbséget klinikai és laboratóriumi értékelés kizárta. Az intrakraniális GCT-k általában fejfájással, látómezőhibákkal és hormonális zavarokkal kapcsolatos tünetekkel járnak, mint alacsony termet, diabetes insipidus és ritkán koraszülött pubertás.

A testsúlycsökkenés a supraselláris tömeges elváltozásokkal rendelkező betegek 10-15% -ánál fordulhat elő, de ritkán a bemutató megnyilvánulás, amint azt az indexes beteg látta. Az étvágycsökkenés és a testsúlycsökkenés a GCT-kben többtényezõs lehet, és ennek oka lehet laterális hipotalamusz károsodás (jóllakottság és táplálkozási központ), adrenokortikotrop hormonhiány, metasztatikus germinoma által kiválasztott citokinek vagy kapcsolódó pszichiátriai tünetek. A pszichiátriai és viselkedési rendellenességeket részben a központi antidiuretikus hormonhiány okozta hipotalamusz károsodás és hypernatremia magyarázza. Korábban csak egy pszichotikus tünetekkel (obszesszív és kényszeres neurózis) társuló germinoma esetről számoltak be a bazális ganglionokban. 5.

A központi idegrendszeri GCT-k az intrakraniális daganatok 5% -át teszik ki a 2 éves korú betegeknél. Nagyjából fel vannak osztva germinomákra és nem germinomatosus GCT-kre (NGGCT-teratoma, sárgás tasak tumor, embrionális karcinóma, choriocarcinoma). 3 A központi idegrendszeri GCT-k szekretálhatnak olyan tumormarkereket, mint az α fetoprotein (α-FP) és a β-hCG, valamint azok mérése, különösen CSF-ben és valamikor a szérumban, és segíthetik a diagnózist.

A Germinomák gyakoribbak a férfiaknál, és leggyakrabban a toboz régióban észlelhetők. A diagnózis késése a betegek jelentős részénél tapasztalható, különösen a rosszindulatú suprasellaris germinomákban, és az index esete megfelelő példa. A T1-súlyozott és az intenzív kontrasztjavítással járó izointenzum és hipointenzum 2–4 CEMRI-jellemzői intenzív kontrasztfokozással társulhatnak meningiomához, gliomához, koponyaűri limfómához, limfocita hipofizitiszhez vagy szemcsés sejtdaganatokhoz. 6 Ezért a hisztopatológiai diagnózis elengedhetetlen a megfelelő terápia megkezdéséhez, amint azt a jelen esetben a.

Retrospektíven a tumor markerek becslését keresték a megemelkedett szérumban és CSF-ben. A közelmúltbeli konszenzus-irányelvek szerint a következetes radiológiai képalkotással és a meghatározott küszöbértékek felett megemelkedett α-FP és β-hCG emelkedéssel (szérum vagy CSF) rendelkező betegek valójában nem is igényelnek műtéti biopsziát az intrakraniális GCT-k diagnosztizálásához, és a kezelés megkezdhető . 7 Ez a buktató segített abban, hogy megváltoztassuk a szupraszelláris tömegek értékelésére vonatkozó kórházi politikánkat a szérumban és a CSF-ben végzett kezdeti tumor marker elemzés felé, mielőtt a biopsziára lépnénk. A kemoterápia a craniospinalis besugárzással kombinálva a GCT standard kezelési módja volt, mivel ezek erősen radioszenzitív és kemoszenzitív daganatok. 7 Hasonlóképpen kemoterápia és sugárterápia kombinációjával kezelték, és jelentősen javult.

Összefoglalva, ez az eset egy ritka suprasellaris tumor szokatlan megjelenését emeli ki. Egy fiatal nő súlyvesztéssel és pszichiátriai tünetekkel járó mély anorexiának szükség lehet neurovizálásra, miután kizárta a többi viszonylag gyakori okot. A daganat etiológiája az indexes esetben arra tanított meg minket, hogy változtassunk a supraselláris tömeg értékelésének szemléletén a tumor markerek értékelése mellett, mielőtt a tömeges elváltozásból származó biopsziát fontolgatnánk.

A beteg perspektívája

Soha nem gondoltam volna, hogy ilyen súlyos betegségem lehet, mint a rák. Szerencsére időben diagnosztizáltak, bár négy hosszú évbe telt.

Tanulási pontok

Egy fiatal nő jelentős súlyvesztése szorgalmas értékelést igényel, miután kizárta az olyan gyakori okokat, mint az étkezési rendellenességek, a pajzsmirigy túlműködés és az okkult, alacsony fokú rosszindulatú daganat.

Az agy idegképalkotását meg kell fontolni, miután kizárták a fogyás általános etiológiáit.

A szupraselláris csíra a betegek jelentős részében késleltetett diagnózissal jár.

A Germinoma-t figyelembe kell venni egy fiatal nő differenciái között, ha a kontrasztanyaggal fokozott MRI izointenstől hipointenzumig terjedő supraselláris tömeget mutat a T1-súlyozottnál, és izointense-hiperintenzitást mutat T2-súlyozott képalkotásnál intenzív heterogén kontrasztfokozással meszesedés nélkül.

A hisztopatológiai megerősítés előtt a tumor markerekre, mint például a β humán koriongonadotropin és az α-fetoprotein, a szérumban és a cerebrospinalis folyadékban kell keresni, mivel ez megváltoztathatja a kezelési stratégiákat.

A kemoterápia és a craniospinalis besugárzás hatékony stratégia a metasztatikus koponyaűri csírasejt-daganatok gyógyulásának maximalizálására.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők elismerik DR Amanjit Bal segítségét a kórszövettani támogatáshoz.

Lábjegyzetek

Közreműködők: Az AR részt vett a betegellátásban, a kézirat megírásában és szerkesztésében. A PU részt vett a betegellátásban és a kézirat megírásában. A KKM elvégezte a tumorszövet biopsziáját. Az AB részt vett a betegellátásban és a kézirat szerkesztésében.

Versenyző érdeklődési körök: Egyik sem nyilatkozott.

Beteg beleegyezése: Megkapta.

Származás és szakértői értékelés: Nem lett megbízva; külső szakértői vélemény.