Étkezési rendellenességek skizofrénia esetén

Sun Young Yum, orvos

Michael Y. Hwang, orvos

Katherine A. Halmi, orvos

A skizofréniában szenvedő betegek étkezési rendellenességeit alábecsülték és rosszul vizsgálták. A jellegzetes fenotípusos minták profilozása segít tisztázni a skizofrénia spektrumának részét képező étkezési magatartások, az egymástól elkülönülten létező entitások és az átfedő komorbiditás közötti különbségeket.

A kezelési stratégiákkal való napi küzdelem arra késztetheti az orvosokat, hogy bizonyos kérdéseket vetjenek fel a betegség lefolyásának előrejelzésével kapcsolatban. Ezek között a kérdések között szerepel: "Mely tünetek múlóak?" - Melyek tartósak? és "Melyiket kell prioritásként kezelni a betegellátásban?" Az orvosi gyakorlatban vannak hallgatólagos működési szabályok, amelyek meghatározzák, hogy mely tünetekre kell koncentrálni a hierarchikus listából.

Ebben az összefüggésben a skizofréniában szenvedő betegek étkezési rendellenességeit alulértékelték és rosszul tanulmányozták a mentális betegségek hagyományos diagnosztikai rendszerei között. Még akkor is, amikor felismerik őket, gyakran megalapozatlan optimizmus van abban, hogy az étkezéssel kapcsolatos tünetek eltűnnek, amikor a pszichózis enyhül. Másrészt a pszichiáter spekulatív szkepticizmussal bírhat, tekintve, hogy a skizofrénia magában foglalja azt, hogy képtelen megfelelni az előírt életmódnak. Ez tükrözheti a nyílt viselkedés hangsúlyozását a skizofrénia klinikai kezelésében, kevésbé aggódva a mögöttük lévő kognitív hajtások miatt.

Megfigyeltük, hogy a skizofréniában szenvedő betegek olyan étkezési magatartásban jelentkeznek, amelyek az étkezési rendellenességek teljes spektrumát alkotják, ideértve a testképpel kapcsolatos alapos elfoglaltsággal összefüggő akadályozott és korlátozó étkezést is. 1 Az étkezéssel kapcsolatos kognitív dimenziók nem korreláltak a nyilvánvaló pszichotikus tünetek súlyosságának a pozitív és negatív tünetek skálájával (PANSS) mért objektív mértékeivel, 2 ehelyett szorosan korreláltak a betegek pszichiátriai tünetekkel kapcsolatos distressz szubjektív felfogásával, McLean Hospital 32 tételes viselkedés- és tünetazonosító skála (BASIS-32). 3

Annak meghatározása, hogy az étkezési zavar társbetegség-e a skizofréniában szenvedő betegek egy alcsoportjában vagy a tágabb skizofrén spektrum-rendellenesség egy részében, fontos terápiás következményekkel jár a hosszú távú eredmények szempontjából. A fenotípusos megnyilvánulások funkcionális profilozásával képesek lehetünk azonosítani a skizofrénia alcsoportjait, amelyek potenciálisan biológiai átfedésben lehetnek az étkezési rendellenességekkel. Ezt követni kell a variabilitás genetikai korrelátumainak felkutatásával.

Az élelem fiziológiai és kognitív kontrollja

Az étkezési zavar és a skizofrénia együttélése nem új jelenség; valójában sok klinikus észlelte az évek során. A Kraepelin 4 és a Bleuler 5 a szervezetlen és ellenőrizetlen táplálékfelvételt a skizofrénia jellemzőjeként írta le. A 6 éves Bruch viszont azt javasolta, hogy a túlevés skizofrénia esetén a stressz elleni adaptív védekezés, amelyet az önkontroll fenntartására használnak; utalt egy monozigóta ikertanulmányra, amelyben Kallman nagyobb súlyt figyelt meg, mint kedvező prognosztikai jelet, mivel a nagyobb testvér nem vált pszichotikussá. Ezek a korai leírások azonban nem sugallják a viselkedés kognitív tudatosságát vagy szándékosságát.

A legújabb molekuláris vizsgálatok feltételezték, hogy a skizofrénia esetében biológiai különbségek vannak az éhség, a jóllakottság és a jóllakottság mechanizmusaiban, és a metabolikus jelekre összpontosítottak. A legtöbb feltételezés szerint a homeosztatikus jeleket skizofrénia vagy pszichotrop gyógyszerek ellensúlyozzák. De ezt a feltételezést megkérdőjelezik az azonos diagnózissal és gyógyszerekkel rendelkező betegeknél megfigyelt heterogén tömeg- és energiafogyasztási változások.

A fiziológiai táplálkozási jelek hipotalamikus összegét könnyen felülírhatják az érzelmekkel és a környezettel kapcsolatos kérgi jelek. Az étkezési motiváció szembetűnősége; vajon ez valóban elegendő hajlandóságot eredményez-e az élelmiszer aktív kereséséhez; az étkezés befejezésében szerepet játszó tényezők; az élelmiszer tényleges hedonikus értéke; és hogy ez hogyan változtatja meg az élelmiszer-jutalom jövőbeli elvárásait és meghatározza a jövőbeli táplálkozási magatartást, mind a hiányzó kép nagy darabjai. Az ilyen kognitív folyamatok részben a betegséggel és annak gyógyszereivel összefüggő táplálékbevitel és testtömeg változásának egyéni változékonyságát jelenthetik.

Betekintés

Milyen kognitív sémák vezérlik az étkezést és a kapcsolódó viselkedést a skizofrénia esetében? Van-e a betegeknek céltudatos magatartása, vagy kényszerítő impulzivitással jár-e, a tudomásulvétel jelenléte kíséretében?

A testkép torzulásait és az önhatékonyság hiányos érzékét a skizofrénia alapvető mögöttes jellemzőinek ismerték el. Az ilyen kognitív folyamatok hajlamosíthatják a skizofréniában szenvedő betegeket az étkezési rendellenességekre. Sok skizofréniában szenvedő beteg elismeri a test elégedetlenségét és a testsúlycsökkentési kísérleteket, amelyeket korlátozó étkezési időszakok, hosszú távú sikertelen diéták jellemeznek, amelyek demoralizálódást eredményeznek, valamint hányás és böjt ciklusai. Néhány beteg tagadja a testkép elfoglaltságát, és elismeri a szüntelen kaliszténika és a szigorú étrendi korlátozások kevésbé jelentős okainak jelenlétét, például a régi ruhákba való illeszkedés szükségességét, mert nincs pénz újakra.

Ami a kontrollálatlan bevitelt illeti, amelyre több figyelem irányult, mint az élelmiszer-korlátozásra a skizofréniában, néhány beteg tudomásul veszi, hogy nagy mennyiségű ételt eszik a célzott fogyókúra megkísérelt periódusai után, de anélkül, hogy szubjektív módon elvesztené az ételfogyasztás ellenőrzését. Ez a DSM működési feltételei szerint nem szoros értelemben vett mértéktelen. A belátás hiányát gyakran a pszichózis jeleinek tekintik. Azonban a tudatosság vagy a belátás nincs következetesen jelen (és nem is mindegyik vagy semmi sem) más pszichiátriai betegségekben, beleértve az étkezési rendellenességeket is. Valójában az anorexia nervosa egyik legjellemzőbb jellemzője az alacsony testtömeg súlyosságával kapcsolatos megfelelő aggodalom hiánya vagy tagadása. 8.

Noha ez az anorexiás viselkedés kulcsfontosságú hajtóereje, az anorexia nervosa testkonceptualizációs zavara nincs pontosan meghatározva. Jelentős eltérések tapasztalhatók a megfigyelt magatartások és pszichológiai állapotok jelenlétében és súlyosságában, mint például a betegség tagadása, a viselkedés megváltoztatásának motivációja, a viselkedés megváltoztatásától való félelem, valamint az adekvát és az önálló kompetencia érzete. 9 Hasonlóképpen, a bulimia nervosa esetében a Betegségek Nemzetközi Osztályozása - 10 kritérium „a behatoló rettegés a zsírosságtól” és a DSM-IV kritérium „a test alakjától és súlyától túlzottan befolyásolt önértékelés” - nem tükrözi a jó belátást. Az étkezési rendellenességek hasonlítanak a skizofréniához a vékonyságban való rögzítésben, a szomatikus ingerek észlelési torzításaiban, a csípő és a combok feletti perzisztenciában, valamint az evéssel kapcsolatos hiedelmek és rituálék bizarrságában.

A komplexitás további fokozása érdekében a pszichiátriai tünetek minőségi és mennyiségi szempontból is ingadoznak. Amikor a belátás ingadozása alatt a tudatosság bizonyos küszöbe hiányzik, a túlzott gondolatok és sztereotip viselkedés egoszintonitása kíséri, az étkezési rendellenességek pszichotikus méreteket öltöttek. Valójában évek óta az anorexia nervosát a skizofrénia forme fruste-nak tekintették. Most is, olyan körülmények között, ahol az orvosok kevésbé ismerik az étkezési rendellenességeket, egy ilyen tünetegyüttest sokkal valószínűbb, hogy skizofréniaként diagnosztizálnak.

Dimenziós átfedés és diagnosztikai kihívások

Az egyik beteget, akit 30 éves korában láttunk, késői tinédzsere óta skizofrénia miatt kezelték. 6 évesen kezdett éhezni, és krónikus egzisztenciális konfliktusai vannak, letiltja a perfekcionizmust, és ingadozó hallási hallucinációi vannak, amelyek fokozatosan alakulnak ki a fokozott érzékszervi érzékelésből, és reagálnak az érzelmekre és a stresszorokra. Empatikusan elfogadja a skizofrénia diagnózisát és az azt kísérő beteg szerepet egy összezavart családban.

Egy másik nővel, akivel 40-es éveiben találkoztunk, serdülőkorától kezdve skizofrénia miatt kezelték. Soha nem tapasztalt hallucinációkat, de paranoid/grandiózus jellegű hullámzó téveszméi voltak. Az egyik olyan jellemző, amely a betegség egész ideje alatt nem változott, az a rögzítése, hogy 101 fontot akar súlyozni. 2 pszichiátriai kórházi kezelést kapott, mert nem volt hajlandó enni. Súlya felnőttkorban mintegy 70 fontot ingadozott, és most elfogadta jelenlegi 130 fontos súlyát 5 ft 7 magasságban. Néhány reggel azonban felébred, és tükörképét rendkívül kövérnek tartja, és kíváncsi arra, hogy ő " a szemek trükköket játszanak az elméjén. " A jelenlegi súlyának verbális jóváhagyása ellenére pálcika képeket gyűjt, továbbra is kalóriákat számlál, álmodozik és fantáziál a 101 fontos életről.

Úgy tűnik, hogy mindkét nőnél a betegségét helyesen diagnosztizálják a skizofrénia operatívan meghatározott DSM-kritériumai alapján. De ha kezelésükbe elsősorban antipszichotikus gyógyszerek tartoznak (Ábra)? A dimenziós átfedés és a diagnosztikai kérdések további példái láthatók a skizofrénia 10 elsőszámú beszámolójában és az anorexia nervosa leíró eseteiben. 11.

A testkép torzulásának mértéke egyes anorexiás betegeknél téveszmés arányúnak tűnhet, de a zavart az elsődleges étkezési rendellenesség központi elemei jellemzik. 12 Bár az étkezési rendellenességekben szenvedő betegeknél gyakran előfordul több komorbid állapot, 13 érdekes, hogy ezek a jelenségek a testkép és az étkezés témáira korlátozódnak. Például az étkezési zavarokkal küzdő betegek normális válaszokat mutattak a hagyományos Stroop feladatokra 14, de a Stroop feladat módosított változatán szelektíven dolgozták fel az evéssel és a testsúlygal kapcsolatos információkat. 15

Az étkezési rendellenességek és a skizofrénia közötti különbség nem világos, mivel az agy maga nem végez ilyen mesterséges diagnosztikai megosztásokat. Ahogy Maudsley 16 fogalmazott 1879-ben:

Az egészségügyek valójában nem különböznek annyira a józanságoktól, hogy új és különleges nyelvre lenne szükségük a leírásukhoz; és az elhatárolási vonalak sem különítik el őket az egyéb idegrendszeri rendellenességektől, hogy bölcsessé tegyék minden jellemzőjük megkülönböztetését egy speciális technikai nómenklatúrával.

Metabolikus következmények

Függetlenül attól, hogy a skizofréniában szenvedő betegek étkezési rendellenességei együtt járnak-e étkezési rendellenességekkel, vagy pusztán együttes étkezési rendellenességekkel járnak, a patológia befolyásolja az anyagcsere egészségét. A gátolt étkezés közvetlenül összefüggésben volt az anyagcsere-változásokkal, például a megemelkedett trigliceridszinttel és a testtömeg-indexdel. 3 Úgy tűnik, hogy a kognitívan korlátozott étkezés összefüggésbe hozható a különböző körülmények közötti gátolt evéssel. 17 Az egyéni változékonyságon belül a gyógyszerek és a testsúly alakulása közötti összefüggések kollektív mintáit is megtaláltuk és jelentettük, amelyek hasonlóak a meglévő szakirodalomban közöltekhez. 18 Ezek a megállapítások azonban nem tudják megfelelően kezelni az egyéni betegellátás optimalizálását, mivel a gyógyszerek úgy tűnik, hogy csak kiegészítő tényezők a meglévő alkotmányos kockázatok és a sok szociokulturális stresszor szempontjából. 19.

Elfogadás és önigazolás

Az ételek érzelmi és kognitív célokat szolgálnak. A zavart étkezés rosszul adaptív és egyidejűleg adaptív védekezésének kezelése kihívást jelent. Alacsony sótartalmú, alacsony zsírtartalmú étrend; fogyás; és a testmozgás prédikálható, de fennáll annak a veszélye, hogy a betegség és a páciens közötti különbség elmosódhat, mivel az elhízás, a cukorbetegség, a magas vérnyomás és a diszlipidémia elleni küzdelem érzelmi hangokat ölt, például lebecsülést. Egy nemrégiben egy olyan orvos esetében, aki a beteg panaszait követően elutasította az oktatási rehabilitációt, az orvos nem látott semmi rosszat abban, ha igazat mondott: "Mondtam egy kövér nőnek, hogy elhízott. Megpróbáltam felhívni a figyelmét. Mondtam, hogy fel kell lépnie programot, csatlakozzon hasonló gondolkodású emberek csoporthoz, és hámozza le azt a súlyt, amely meg fog ölni. " 20

A gyógyító szavak értékes gyógymódok. Ezzel szemben a figyelmetlen szavak ugyanolyan sebezhetőek lehetnek, mint bármely fizikai sértés. Ráadásul azok az emberek, akik ételt használnak a szorongás és a magány leküzdésére, hajlamosak depressziós állapotba kerülni, amikor a diétát betartják, 21 és az étellel való emberi kapcsolatokat nehéz megváltoztatni az elhízásról szóló előadásokon. A skizofréniában szenvedő betegek, vagy bármely más populáció bármely betegségének megkísérlése során figyelembe kell venni az egyes betegek érzelmi adottságait és gyengeségeit. A rendezetlen viselkedésben megnyilvánuló pszichoszociális konfliktusok kezelése nélkül nehéz tartós, egészséges változásokat elérni.

A skizofrénia csoportos terápiájával kapcsolatos tapasztalataink során, amelyek elsődleges hangsúlyt fektetnek az önelfogadásra, valamint az egészség és az étkezési magatartás kiegészítő témáira, észleltük a viselkedésbeli változásokat, valamint a vérnyomás javulását körülbelül 6 hónap elteltével, a kognitív sémák vagy súlyok mérhető változása nélkül . 22 A szemlélődés és az alternatívákkal való kísérletezés ezen kiterjesztett szakaszában megfigyeltük, hogy minden próbálkozás "jónak" dicsérete hatékonyabb a változás kiváltásában, mint a kognitív torzulások vitatása és az ellenállás szembeszállása. Talán ilyen megerősítésekkel az öngondoskodás és az egészséges viselkedés összpontosítása önmagában is terápiássá válik, még akkor is, ha a testtömegben vagy az alakban nyilvánvaló változások nincsenek.

Következtetés

A skizofrénia heterogenitása specifikus és egyénre szabott értékelést és kezelési megközelítést igényel. Változatos fenomenológiai és klinikai tanfolyamok mellett a specifikus komorbid pszichiátriai szindrómák azonosítása és utólagos kezelése az eredmény meghatározó tényezője. Az étkezési magatartás komplex reaktív rendszerek, a fenomenológiai variációk több dimenziójával, különféle pszichoneuroendokrin faktorokkal társulva, dinamikusan haladva. A jellegzetes fenotípusos minták további profilozása segít tisztázni a skizofrénia spektrumának részét képező étkezési magatartások, az egymástól elkülönülten létező entitásokat képviselő és az átfedő komorbiditás közötti különbségeket. Ezeket az átfedő tüneteket genetikai okokból tanulmányozni lehet. Ezen túlmenően összefüggéseket kell keresnünk a viselkedési fenotípusok és a pszichotróp gyógyszeres válaszok genetikai változatossága között, ideértve az elhízásra gyakorolt hatásokat is. Egy ilyen igény a közelmúltban nagyobb klinikai jelentőséget tulajdonított a skizofrénia metabolikus betegségeinek megnövekedett gyakoriságával, amelyek tükrözik mind a tulajdonságokat, mind az állapot étkezési viselkedését.

Dr. Yum kapcsolatban áll a New Jersey-i New Jersey Veterans Affairs Egészségügyi Rendszerrel és New York-i New Jersey-i New Jersey Orvostudományi Egyetem Orvostudományi és Fogorvosi Egyetem Pszichiátriai Tanszékével. Dr. Yum beszámolója szerint támogatást kapott az American Medical Association Foundation "Alapja a jobb egészségért" közegészségügyi támogatásból a cikk végén tárgyalt csoportterápiához.

Dr. Hwang a New Jersey Veteránügyi Egészségügyi Rendszer skizofrénia programjának igazgatója és a New Jersey-i Orvostudományi és Fogorvostudományi Egyetem pszichiátria-egyetemi docense-Robert Wood Johnson Orvosi Iskola Piscataway-ben. Dr. Hwang arról számol be, hogy projekt támogatást kapott az Amerikai Orvosi Szövetségtől.

Dr. Halmi a pszichiátria professzora és a New York-i Cornell Egyetem Weill Medical College étkezési rendellenesség-programjának igazgatója. Jelentése szerint nincsenek konfliktusai, amelyekről beszámolhatna a cikk tárgyával kapcsolatban.