Fertőző mononukleózis hepatitis fiatal felnőtteknél: két esetjelentés

Min-Jung Kang

1 Belgyógyászati Klinika, Klinikai Kutatóintézet, Ewha Womans Egyetem Orvostudományi Kar, Szöul, Korea.

Tae-Hun Kim

1 Belgyógyászati Klinika, Klinikai Kutatóintézet, Ewha Womans Egyetem Orvostudományi Kar, Szöul, Korea.

Ki-Nam Shim

1 Belgyógyászati Klinika, Klinikai Kutatóintézet, Ewha Womans Egyetem Orvostudományi Kar, Szöul, Korea.

Sung-Ae Jung

1 Belgyógyászati Klinika, Klinikai Kutatóintézet, Ewha Womans Egyetem Orvostudományi Kar, Szöul, Korea.

Min-Sun Cho

2 Klinikai Kutatóintézet Patológiai Osztálya, Ewha Womans Egyetem Orvostudományi Kar, Szöul, Korea.

Kwon Yoo

1 Belgyógyászati Klinika, Klinikai Kutatóintézet, Ewha Womans Egyetem Orvostudományi Kar, Szöul, Korea.

Kyu Won Chung

1 Belgyógyászati Klinika, Klinikai Kutatóintézet, Ewha Womans Egyetem Orvostudományi Kar, Szöul, Korea.

Absztrakt

Az Epstein-Barr vírus (EBV) által okozott fertőző mononukleózis néha akut hepatitist okoz, amely általában enyhén emelkedett transzaminázokkal, de ritkán sárgasággal jár. A gyermekeknél az elsődleges EBV-fertőzés általában tünetmentes, de néhány egészséges egyénnél, jellemzően fiatal felnőtteknél, az EBV-fertőzés hepatitisszel járó fertőző mononukleózis klinikai szindrómáját eredményezi, tipikus tünetekkel jár a láz, a pharyngitis, a lymphadenopathia és a hepatatosplenomegaly. Az EBV-t meglehetősen ritkán igazolják felnőtteknél az akut hepatitis etiológiai ágenseként. Itt két esetről számolunk be: az első eset a fertőző mononukleózis miatt másodlagos akut hepatitissel, a második pedig a fertőző mononukleózis másodlagos akut májgyulladásával jár, egyidejűleg hepatitis A fertőzéssel. Mindkét esetben láz, garatgyulladás, limfadenopátia, hepatosplenomegalia, és atípusos limfocitózis, amelyet szerológiai tesztek, májbiopszia és elektronmikroszkópos vizsgálatok igazoltak.

BEVEZETÉS

Az Epstein-Barr vírus (EBV) egy herpeszvírus, amelyet általában oropharyngealis váladék közvetít, és amely a fertőző mononukleózis kórokozója. A világ népességének több mint 90% -a hordozza az EBV-t a B-limfociták egész életen át tartó, látens fertőzéseként [1]. A fertőző mononukleózist az EBV-vel fertőzött B-sejtek eliminálására intenzív citotoxikus T-limfocita-válasz okozza [2]. A gyermekeknél az elsődleges EBV-fertőzés általában tünetmentes a szerokonverzióval. Ha az elsődleges fertőzés serdülőknél vagy felnőttkorban fordul elő, akkor a leggyakoribb megnyilvánulás a fertőző mononukleózis, a láz, az oropharyngitis és a bilaterális lymphadenitis klasszikus megjelenésével. A fertőző mononukleózis akut fázisában a betegek 80% -ában emelkedett transzaminázszint található meg, míg a sárgaság csak 5,0-6,6% -ban figyelhető meg [3]. Az elsődleges EBV-fertőzés miatt a hepatitis általában enyhe és önkorlátozott, bár a mechanizmus nem világos. Ritkán májelégtelenséget eredményez súlyos sárgasággal fatális fertőző mononukleózis esetén [4].

Itt két esetről számolunk be: az első eset a fertőző mononukleózis miatt másodlagos akut hepatitissel, a második pedig a hepatitis A-val egyidejűleg fertőzött fertőző mononukleózis másodlagos akut májgyulladásával járó lázzal, pharyngitisszel, lymphadenopathiával, hepatosplenomegalyával és atipikusan jelentkező fiatal felnőtteknél. szerológiai vizsgálattal, májbiopsziával és elektronmikroszkópos vizsgálattal igazolt limfocitózis.

ESETLEÍRÁS

1. eset

Egy 20 éves férfit vettek fel hányinger, hányás, láz, myalgia és torokfájás miatt az elmúlt 7 napban. Nem volt dohányzása vagy alkoholfogyasztása, és családjában nem volt májbetegség.

A kórházba kerülve testhőmérséklete 38,3 ℃, vérnyomása 130/80 Hgmm, pulzusszáma 100 ütés/perc, légzési sebessége: 20 lélegzet/perc. Fizikális vizsgálat után akutan rosszul nézett ki, kétoldali nyaki nyirokcsomó-megnagyobbodással. Manduláit fehér váladékokkal és injekciókkal növelték. Látszólag nem sárgult be, de kiszáradt. A has figyelemre méltó volt a splenomegalia szempontjából. A laboratóriumi eredmények szerint 14 g/dl hemoglobin volt; vérlemezkeszám, 85 000/mm 3; fehérvérsejtszám, 13 500/mm 3 13% granulocitákkal, 34% atipikus limfocitákkal. A májfunkciós tesztek szerint az aszpartát-aminotranszferáz (532 NE/L); alanin-aminotranszferáz, 412 NE/L; alkáli-foszfatáz, 583 NE/L; gamma-glutamil-transzpeptidáz, 235 NE/l és albumin, 3,6 g/dl. Az összes bilirubin 2,1 mg/dl, a közvetlen bilirubin 1,2 mg/dl volt. A protrombin idő 12,3 másodperc, az aktivált parciális tromboplasztin idő pedig 30,3 másodperc volt. A mellkasi radiográfia nem mutatott aktív tüdőelváltozást. Az amoxicillinnel perzisztáló láz kezelését empirikusan végeztük.

Az 1. eset májbiopsziás eredményei. (A) A szinuszoidban több atipikus limfocita figyelhető meg (H&E, × 400). (B, C) Az immunokémiai festés CD3 és CD8 pozitív T limfocitákat mutat (× 400).

A májbiopsziás minták elektronmikroszkópos andiízise az 1. esetből. (A) Elektronmikroszkópos kép, amely degenerált hepatocitát mutat, dilatált epe-csatornákkal (nyíl) a periportális területen. A szinuszoid vastag kollagén rostkötegeket és fibrózist (nyíl) tartalmazott (× 5000). (B) Elektronmikroszkópos felvétel, amely egy nagy limfocitát (nyíl) mutat be, amely bő halvány citoplazmával és nagy maggal rendelkezik a szinuszoidban (× 5000). (C) Elektronmikroszkópos felvétel, amely két atipikus limfocitát (nyilakat) mutat be, amelyekben bőséges citoplazma és szabálytalan alakú mag található a szinuszoidban. (× 8 000). (D) Elektronmikroszkópos felvétel, amely degeneratív károsodáson áteső atipikus limfocita (nyíl) és interlobáris epevezetékeket mutatja be. Az epevezeték epithelsejtjeinek és az epevezeték lumenének (BD) piknotikus magjait (nyíl), amelyek tartalmaznak vérzést és kevés mikrovillust, figyeltek meg a portál területén megnövekedett kollagén rostkötegekkel (× 4000).

2. eset

Egy 24 éves nő egy hetes kórtörténetében láz, torokfájás és tapintható nyaktömeg volt tapasztalható. 10 évig Kanadában élt, és Szöulba látogatott nyaralni. Nemrégiben felső légúti fertőzése volt, száraz köhögés és orrdugulás. Nemrégiben észlelte a progresszív fáradtságot, rossz közérzetet, hányingert és hányást, enyhén duzzadt mirigyekkel, kétoldalúan. Az elmúlt 6 hónapban nem volt fogászati kezelése, vérátömlesztése vagy szexuális tevékenysége. Családjában nem volt májbetegség, és nem szedett gyógyszereket. Körülbelül 10 nappal korábban úti előzményei voltak a vidékre, ahol úszott.

A kórházba kerülve testhőmérséklete 38 ℃, vérnyomása 120/80 Hgmm, pulzusa 104 ütés/perc és légzési sebessége 20 lélegzet/perc volt. Fizikális vizsgálat után akutan rosszul látszott. Kétoldali posterior cervicalis adenopathiája volt, amely mozgékony és nem volt igénytelen. Manduláit fehér váladékok növelték. A sclera sárgasága kiemelkedő volt. A szív és a tüdő auskultálása normális volt. A has figyelemre méltó volt a mérsékelt hepatomegalia és a splenomegalia szempontjából. A laboratóriumi eredmények 12 g/dl hemoglobint tártak fel; vérlemezkeszám, 69 000/mm 3; fehérvérsejtszám, 8 400/mm 3 10% atipikus limfocitákkal. A májfunkciós tesztek szerint aszpartát-aminotranszferáz, 368 NE/L; alanin-aminotranszferáz, 319 NE/L; alkalikus foszfatáz, 544 NE/L; gamma-glutamil-transzpeptidáz, 69 NE/l és albumin, 3,3 g/dL. Az összes bilirubin 4,0 mg/dl, a közvetlen bilirubin 2,4 mg/dl volt. A mellkasi radiográfia nem mutatott aktív tüdőelváltozást. A ceftriaxon-kezelést tartós láz esetén alkalmazták, és dehidráció miatt tüneti tünetekkel kezelték.

A hasi szonográfia kimutatta, hogy a máj megnagyobbodik az epehólyag falának megvastagodása másodlagos változásával. A lép homogén módon megnagyobbodott 13,5 cm-re. Nem volt epefatágítás vagy patológia. A mellkas és a nyak CT-vizsgálata számos megnagyobbodott gyanús nekrotikus elváltozást mutatott a supraclavicularis területen, a mediastinalis területen és az axillaris területen. A kórház 3. napján nyaki csomópontot és májbiopsziát végeztek.

A 2. eset májbiopsziás eredményei. A lebeny szinuszos limfocita infiltrációt, egyéni hepatocita degenerációt és kevés foltos necrót mutat. A portális traktus némelyikében sűrű mononukleáris sejt beszűrődés látható, jelezve az aktivált limfocitákat (A: H&E, × 100, B: H&E, × 200).

A 2. eset májbiopsziás mintáinak elektronmikroszkópos elemzése. (A) Az epepigmentek (nyilak) és a lipofusin pigmentek (nyílhegy) a májsejtek epekanalikulusa közelében lévő citoplazmában voltak. A mitokondrium (M) hosszú zárványtesteket tartalmazott (× 8000). (B) Apoptotikus test a sinusoidban (× 15 000). (C) Szinuszos állapotban a mononukleáris sejtek elfoglalták a sinusoid lumenet, amelyben sápadt megjelenésű és nagy citoplazmával rendelkező atipikus limfociták (nyíl) láthatók (× 4000). (D) Elektronmikroszkópos felvétel, amely atipikus limfocita (nyíl) és portális területet mutat sérült epevezetékkel (BD), megnövekedett kollagén rostkötegekkel. A duktuláris lumennek van egy göbje. A hepatociták sok lipofusin pigmentet tartalmaztak (× 2500).

VITA

Az EBV a herpeszvírus család része, és a lakosság akár 90% -át is megfertőzi [1]. A kezdeti fertőzés gyermekeknél gyakran szubklinikus, de általában tüneti fertőző mononukleózist eredményez azoknál a felnőtteknél, akik gyermekkorban nem voltak kitéve. Az átvitel a kisgyermekek közötti szoros személyes kapcsolat, a felnőttek közötti intim orális kapcsolat útján történik. Dokumentálják a transzfúziót vérátömlesztéssel [5] és egy átültetett szervről egy korábban szeronegatív recipiensben [6]. A fertőző mononukleózis leggyakoribb megjelenése a láz, a torokfájás és az adenopathia. Hepatosplenomegalia a betegek több mint 10% -ánál tapasztalható [7]. A fertőző mononukleózis ritkább megnyilvánulása a hemolitikus vérszegénység, a trombocitopénia, az aplasztikus vérszegénység, a szívizomgyulladás és a neurológiai szövődmények [8].

A fertőző mononukleózis esetén a májban való részvétel súlyossága változó, gyakorisága pedig az életkor függvényében változik, amely a becslések szerint fiatal felnőtteknél 10%, időseknél pedig 30%. [9] Az EBV-fertőzések gyakran enyhe hepatocelluláris hepatitissel társulnak, és észrevétlenek maradhatnak, és spontán megszűnhetnek.

Az emelkedett aminotranszferázok általában a normálérték ötszörösénél alacsonyabbak, és a bilirubin akár 5% -ra is megemelkedhet, ennek oka lehet intrahepatikus kolesztázis vagy hemolitikus vérszegénység [10]. Eseteinkben mindkét immunokompetens felnőtt betegnek enyhe májgyulladása volt, az aminotranszferázok mérsékelt emelkedésével. A második esetben a páciensnek eredetileg icteris tünete volt, az első beteghez képest, később pedig fertőző mononukleózis és hepatitis A egyidejűleg fertőzött volt. A hepatitis A inkubációs ideje 15-45 nap, és 30- 50 nap EBV-fertőzés esetén [11]. Noha átviteli útjaik különbözőek, a hepatitis A széklet-orális úton terjed, a fertőző mononukleózis pedig nasopharyngealis szekrécióval terjed, inkubációs periódusaik átfedhetik egymást, és ezek a vírusok szinte egyszerre szerezhetők be.

Csak néhány esetben jelentettek kolesztatikus hepatitist EBV-fertőzéssel [9]. Az obstruktív komponens mechanizmusa nem jól ismert, de feltételezhetően enyhén duzzadt epevezetékhez kapcsolódik [12], nem pedig az epevezeték hámsejtjeinek fertőzéséhez [13]. Az EBV-fertőzések ritkán társulnak akut, fulmináns májelégtelenséggel. A szervek limfocita infiltrációja, hemophagocytosis és pancytopenia jellemzi [4]. Különösen immunhiányos állapotokban fordulhat elő, például X-kapcsolt limfoproliferatív betegségben, humán immunhiányos vírus együttfertőzésében és komplementhiányban [14].

A fertőző mononukleózis hepatitisz szövettani megállapításai között szerepel a hepatociták minimális duzzanata és vakuolizációja, valamint a periportális területen lévő limfocitákkal és monocitákkal való beszűrődés [7]. Megfigyelték a monociták szinuszos invázióját „Indian Bead” mintázatban, a szórt fokális nekrózis területeit és a Kupffer-sejtek szaporodását is [15]. A fertőző mononukleózisos hepatitis kiértékelése kimutatta, hogy a vírus nem fertőzte meg a hepatocitákat, az epe epitheliumot vagy az érrendszeri endotheliumot, de a CD8 T-sejtek beszivárgása közvetett májkárosodáshoz vezetett [14].

A fertőző mononukleózis hepatitis patogenezise nem jól ismert. Hagyományosan azt gondolták, hogy a hepatotrop vírusok nem közvetlenül citotoxikusak, ehelyett a hepatocitákon található vírusantigénekre adott immunválasz hepatocita halált okoz. A CD3 pozitív T limfociták az EBV hepatitis fő limfocita populációjaként vannak jelen, amelyek főleg citotoxikus CD8 pozitív T-limfociták [14,16]. Egy nemrégiben készült állatmodell [17] kimutatta, hogy az aktivált CD8 + T sejtek szelektíven csapdába esnek a májban, elsősorban az 1. intracelluláris adhéziós molekula (ICAM-1) révén, amely konstitutív módon expresszálódik a szinuszos endothel sejteken és a Kupffer sejteken. Fertőző mononukleózis hepatitis esetén az EBV-vel fertőzött CD8 + T-sejtek, feltehetően aktivált T-sejtek felhalmozódhatnak a májban. Kísérletsorozat kimutatta, hogy az immunválasz bizonyos oldható termékei, különösen a interferon y, a tumor nekrózis faktor α és a Fas ligand, hepatitist indukáltak [18-20]. Ezek a termékek, amelyeket vagy EBV-vel fertőzött CD8 + T-sejtek, vagy beszűrődő citotoxikus T-limfociták állítanak elő, ezért hepatocita károsodást okozhatnak [16].

A fertőző mononukleózis hepatitisének kezelése általában támogató, mivel általában önkorlátozó. Szteroidokat és vírusellenes gyógyszereket alkalmaztak súlyos fertőző mononukleózisos hepatitis eseteinek kezelésére. Az acyclovir nem bizonyult hatékonynak a súlyos EBV hepatitis kezelésében [23]. Esettanulmány készült arról, hogy a ganciklovir sikeresen alkalmazható két immunokompetens, súlyos fertőző mononukleózis hepatitisben szenvedő beteg esetében [10]. Randomizált vizsgálatokat azonban nem végeztek a fertőző mononukleózis hepatitis összes ilyen kezelésére. Eseteinkben mindkét beteg csak konzervatív kezeléssel hamar felépült.

Az EBV az akut hepatitis ritka kórokozója a fertőző mononukleózis során. Általában enyhe, klinikailag nem észlelhető és spontán megszűnik. A sárgaság kifejezetten ritka; EBV-fertőzés miatti kolesztatikus hepatitist ritkán jelentenek. Figyelembe kell vennünk a fertőző mononukleózis hepatitist a máj rendellenességgel, lázzal, garatgyulladással és nyirokcsomókkal járó betegek megkülönböztetésénél.