Figyelemhiányos/hiperaktivitási zavar és gyermekkori elhízás

Szerzői):

	Samuele Cortese
	Dr. Cortese fő érdeklődési köre az ADHD neurobiológiája és bizonyítékokon alapuló orvoslás megvalósítása a gyermekpszichiátriában.
	A szerző teljes életrajzának megtekintése

Bevezetés

A Pszichés rendellenességek diagnosztikai és statisztikai kézikönyve, ötödik kiadás (DSM-5) 1 szerint a figyelemhiányos/hiperaktivitási rendellenességet (ADHD) a tartós, életkornak nem megfelelő és a figyelmetlenség és/vagy a hiperaktivitás-impulzivitás szintje határozza meg. A DSM-5 az ADHD négy prezentációját határozza meg: „túlnyomórészt figyelmetlen”, „túlnyomórészt hiperaktív-impulzív”, „kombinált” és „másként nem meghatározott”. A hiperkinetikus rendellenesség (HKD), amelyet a Betegségek Nemzetközi Osztályozása, 10. kiadás 2 definiál, szűkebb diagnosztikai kategória, amely egyaránt figyelmetlenséget és hiperaktivitást/impulzivitást igényel, és így átfedésben van az ADHD DSM-5 szerinti kombinált bemutatásával 1 .

Az ADHD diagnózisa jelenleg teljes egészében a DSM-5 leíró kritériumokon alapul (1. táblázat), a betegtől, családjától, tanáraitól vagy más olyan emberektől összegyűjtött információkon alapulva, akik információt nyújthatnak a beteg viselkedéséről. Jelenleg nem állnak rendelkezésre biológiai vizsgálatok.

Prezentáció letöltése

Figyelemhiányos/hiperaktivitási zavar és gyermekkori elhízás

1. táblázat: DSM-5 kritériumok a figyelemhiányos/hiperaktivitási rendellenesség diagnosztizálásához.

1. Figyelmetlenség: Az alábbi tünetek közül hat (vagy több) legalább 6 hónapig fennmaradt olyan mértékben, amely nincs összhangban a fejlettségi szinttel és negatívan befolyásolja közvetlenül a társadalmi és tudományos/foglalkozási tevékenységeket:

Jegyzet: A tünetek nem pusztán az ellenzéki viselkedés, a dac, az ellenségesség vagy a feladatok vagy utasítások meg nem értésének a megnyilvánulásai. Idősebb serdülők és felnőttek (17 éves és idősebb) esetében legalább öt tünet szükséges.

2. Hiperaktivitás és impulzivitás: Az alábbi tünetek közül hat (vagy több) legalább 6 hónapig fennmaradt olyan mértékben, amely nincs összhangban a fejlettségi szinttel és negatívan befolyásolja közvetlenül a társadalmi és tudományos/foglalkozási tevékenységeket:

a. Gyakran mocorog, vagy megérinti a kezét vagy lábát, vagy mocorog az ülésen.
b. Gyakran elhagyja az ülést olyan helyzetekben, amikor várhatóan ülve marad (pl. Elhagyja helyét az osztályteremben, az irodában vagy más munkahelyen, vagy más olyan helyzetekben, amelyek megkövetelik a helyben maradását).
c. Gyakran szaladgál vagy mászik olyan helyzetekben, amikor ez nem megfelelő. (Jegyzet: Serdülőknél vagy felnőtteknél korlátozódhat a nyugtalanságra).
d. Gyakran nem tud csendesen játszani vagy szabadidős tevékenységet folytatni.
e. Gyakran „útközben”, úgy viselkedik, mintha „motorral hajtaná” (pl. Nem képes vagy kényelmetlen hosszabb ideig tartózkodni, mint például éttermekben, találkozókon; mások is tapasztalhatják, hogy nyugtalan vagy nehezen tartható fel).
f. Gyakran beszél túlzottan.
g. Gyakran elhomályosítja a választ, mielőtt a kérdések befejeződnének (pl. Kiegészíti az emberek mondatait; alig várom a beszélgetést).
h. Gyakran nehézségei vannak a sorra várakozással (például a sorban várakozás közben).
én. Gyakran megszakít vagy behatol másokba (pl. Csattanások beszélgetésekbe, játékokba vagy tevékenységekbe; engedélyek megkezdése nélkül elkezdhetik használni mások dolgait; serdülőknél vagy felnőtteknél betolakodhatnak vagy átvehetik mások tevékenységét).

B. Számos figyelmetlen vagy hiperaktív-impulzív tünet volt jelen 12 éves kora előtt.

C. Számos figyelmetlen vagy hiperaktív-impulzív tünet jelentkezik két vagy több esetben (pl. Otthon, iskolában vagy munkahelyen; barátokkal vagy rokonokkal; egyéb tevékenységekben).

D. Nyilvánvaló bizonyíték van arra, hogy a tünetek zavarják vagy csökkentik a társadalmi, tudományos vagy foglalkozási működés minőségét.

E. A tünetek nem kizárólag a skizofrénia vagy más pszichotikus rendellenesség alatt jelentkeznek, és nem magyarázhatók jobban más mentális rendellenességekkel (pl. Hangulati rendellenesség, szorongásos rendellenesség, disszociatív rendellenesség, személyiségzavar, anyagmérgezés vagy megvonás).

Kombinált előadás: Ha az A1 (figyelmetlenség) és az A2 (hiperaktivitás-impulzivitás) kritérium egyaránt teljesül az elmúlt 6 hónapban.

Főleg figyelmetlen előadás: Ha az A1 kritérium (figyelmetlenség) teljesül, de az A2 kritérium (hiperaktivitás-impulzivitás) nem teljesül az elmúlt 6 hónapban.

Főleg hiperaktív/impulzív előadás: Ha az A2 kritérium (hiperaktivitás-impulzivitás) teljesül, és az A1 kritérium (figyelmetlenség) nem teljesül az elmúlt 6 hónapban.

Részleges remisszióban: Amikor a teljes kritériumokat korábban teljesítették, a teljes kritériumnál kevesebbet teljesítettek az elmúlt 6 hónapban, és a tünetek továbbra is a szociális, tudományos vagy szakmai működés károsodását eredményezik.

Adja meg az aktuális súlyosságot:

Enyhe: Kevés, ha vannak olyan tünetek, amelyek meghaladják a diagnózis felállításához szükségeseket, és a tünetek legfeljebb kisebb mértékben károsítják a társadalmi vagy foglalkozási funkciókat.

Mérsékelt: Tünetek vagy funkcionális károsodás vannak jelen az „enyhe” és a „súlyos” között.

Az ADHD az egyik leggyakoribb gyermekkori pszichiátriai állapot, amelynek becsült világszerte elterjedtsége meghaladja az iskoláskorú gyermekek 5% -át 3. Az ADHD káros tünetei felnőttkorban a gyermekkorban jelentkező esetek akár 65% -ában is fennmaradnak 4, az ADHD prevalenciája felnőtteknél kb.

A végrehajtó funkciókat neurokognitív készségek összességeként definiálják, amelyek szükségesek a célirányos komplex cselekvések sorozatának megtervezéséhez, monitorozásához és végrehajtásához. Ezek közé tartozik a gátlás, a munkamemória, a tervezés és a tartós figyelem 6. A figyelmetlenség, a hiperaktivitás és az impulzivitás magatartási tünetei mellett a végrehajtó funkciók hiányai gyakoriak, bár nem általánosan, az ADHD-ban 7. Ezenkívül az ADHD általában együtt jár más idegfejlődési és/vagy pszichiátriai állapotokkal, például tanulási rendellenességekkel, ellenzéki dac/viselkedési rendellenességekkel, hangulati és szorongásos rendellenességekkel, szerhasználati rendellenességekkel és alvászavarokkal 8, 9 .

Jelenleg a kezelés fő alappillére, legalábbis súlyos esetekben, a farmakológiai, első sorban pszichostimuláns gyógyszerek (metilfenidát és amfetamin származékok), a nem stimulánsok pedig másodlagos 7, 10 lehetőségként szerepelnek. Nem farmakológiai kezelések, például viselkedési terápiák, étrend, kognitív tréningek és neurofeedbackek is rendelkezésre állnak. Bár az ADHD alapvető tüneteire gyakorolt hatékonyságuk empirikus bizonyítékai egyelőre nem tisztázottak 11, az ilyen kezelések hatékonyan kezelhetik az ADHD-val kapcsolatos viselkedési vagy neuropszichológiai diszfunkciókat.

Alapvető tünetei, valamint a kapcsolódó rendellenességek/állapotok miatt az ADHD óriási terhet ró a társadalomra a pszichológiai diszfunkció, a kedvezőtlen szakmai eredmények, a családokra nehezedő stressz és a társadalmi pénzügyi költségek tekintetében. Az USA-ban az ADHD éves növekedési költségeit a közelmúltban 143–266 milliárd dollárra 12 becsülték, és más országokban is magas költségekről számoltak be (pl. 13).

Míg az ADHD és a pszichiátriai rendellenességek komorbiditását alaposan megvizsgálták 8, az általános egészségügyi állapotokkal való összefüggésre sokkal kevesebb figyelmet fordítottak. Az elmúlt években azonban egyre több irodalom jelent meg a neuropszichiátriai rendellenességek és az egészségi állapotok összefüggéséről. Fokozódik az érdeklődés, különösen az ADHD esetleges társulása iránt az elhízás és/vagy a túlsúly 14 iránt .

Tanulmányok az ADHD és az elhízás/túlsúly közötti kapcsolatról

Miután az Altfas 15 alapdokumentuma arról számolt be, hogy a bariatri klinikában kezelt 215 felnőtt közül 59-en DSM-IV ADHD-t mutattak be [27,4%, szemben az általános populáció 2,5% -ával], egyre több tanulmány készült, mind felnőtteknél és gyermekek, feltárva az ADHD és az elhízás kapcsolatát. Konkrétan kétféle vizsgálati típus különböztethető meg: 1) azok, amelyek értékelték a súlyállapotot vagy az elhízás/túlsúly prevalenciáját ADHD-s betegeknél, és 2) azok, amelyek az ADHD prevalenciájára összpontosítottak elhízott egyénekben. Ezeket a tanulmányokat az 1. és a 2. táblázatban közöljük. Bár ez a könyv a gyermekkori ADHD-ra összpontosít, itt beszámolunk és megvitatjuk a felnőtteknél is tanulmányozottakat, mivel hasznos betekintést nyújthatnak az ADHD és a gyermekkori elhízás kapcsolatára.

2. táblázat: ADHD-s betegek súlyállapotát felmérő tanulmányok.

életkoruk szerint várható (átlagos BMI z-pontszám = 0,230).

3. táblázat: Az ADHD prevalenciáját értékelő tanulmányok elhízással küzdő egyéneknél.

Ezen keresztmetszeti vizsgálatok mellett a mai napig három 16-18. Tanulmány kimutatta, hogy a gyermekkorban vagy fiatal felnőttkorban ADHD-ben szenvedő egyéneknél szignifikánsan nagyobb az elhízás/túlsúly kockázata, mint az ADHD nélküli egyéneknél.

Az ADHD és az elhízás közötti összefüggés lehetséges mechanizmusai

Számos mechanizmust feltételeztek az ADHD és az elhízás közötti lehetséges összefüggés magyarázatára.

Elméleti szempontból lehetséges, hogy: 1) az elhízás és/vagy az elhízással járó tényezők (például alvászavaros légzés) ADHD tünetekhez vezetnek; 2) az ADHD és az elhízás közös biológiai diszfunkcióval rendelkezik; 3) Az ADHD növeli az elhízás kockázatát.

1. Mivel az elhízással küzdő betegek egy alcsoportja, különösen a súlyos elhízás 19, túlzott evéssel jelentkezhet, a rendellenes étkezési magatartással járó impulzivitás előidézheti a figyelmetlenség és a hiperaktivitás tüneteit. Valójában a bulimikus vagy rendellenes étkezési magatartású betegek tevékenységük ismételt és impulzív megszakításai lehetnek az élelmiszer megszerzése érdekében, ami ADHD-tüneteket eredményezhet, például szervezetlenség, figyelmetlenség és nyugtalanság 20 .

2. Egy másik lehetőség az, hogy az elhízás és az ADHD közös mögöttes biológiai mechanizmusokkal rendelkezik. A „jutalomhiányos szindróma” jelentős szerepet játszhat. Ezt a szindrómát az elégtelen dopaminnal kapcsolatos természetes jutalom jellemzi, amely „természetellenes” azonnali jutalmak, például szerhasználat, szerencsejáték, kockázatvállalás és nem megfelelő étkezés használatához vezet. Kimutatták, hogy az ADHD-ban szenvedő egyének viselkedése megfelel a „jutalomhiány-szindrómának” (pl. 26, 27). Ezt a szindrómát elhízott, rendellenes étkezési magatartású betegeknél is jelentették 28. A D2 dopamin receptor (DRD2) 29 és kisebb mértékben a DRD4 30, 31 változásai összefüggenek a fent említett „jutalomhiányos szindrómával”. A elhízott betegeknél a DRD2 és a DRD4 diszfunkcióit találták 32. Számos tanulmány a megváltozott DRD4 és DRD2 szerepét javasolja az ADHD-ban is (bár a DRD2 változását más vizsgálatok nem ismételték meg) 33 .

Egy másik lehetséges közös biológiai mechanizmus az agyi származtatott neurotrop faktor (BDNF) megváltoztatásával járhat. Az állatmodell-vizsgálatok előzetes bizonyítékai rámutattak a BDNF lehetséges diszfunkciójára, mind az ADHD, mind az elhízás hátterében 34, 35. Érdekes módon Gray és mtsai. 36 a BDNF gén egy példányának funkcionális elvesztéséről számolt be egy 8 éves, hiperfágia, súlyos elhízás, károsodott kognitív funkció és hiperaktivitás esetén.

Egy másik feltételezett neurobiológiai útvonal a melanokortin-4-receptor (MC4R) hiányosságához kapcsolódik, amelyről beszámolók szerint megzavarja az éhség/jóllakottság útját és rendellenes étkezési magatartást eredményez. Agranat-Meged et al. 37 elemzett 29 beteget (19 férfit és 10 nőt) 5 "proband nukleáris családból", kóros elhízott gyermekekkel (BMI percentilis> 97%), és beszámolt arról, hogy az ADHD prevalenciája a vártnál szignifikánsan magasabb volt csak a homozigótát hordozó csoportokban vagy heterozigóta mutáció.

3. Végül lehetséges, hogy az ADHD valóban hozzájárul az elhízáshoz. Az ADHD-vel kapcsolatos rendellenes étkezési magatartás jelentős szerepet játszhat. 110 felnőtt egészséges nővel végzett vizsgálatban Davis és mtsai. 38 megállapította, hogy az ADHD tünetei és az impulzivitás szignifikánsan korreláltak a rendellenes étkezési magatartással, beleértve a mértéktelen étkezést és az érzelmi indukálta evést, amelyek viszont pozitívan társultak a BMI-hez. Ezeket az eredményeket a közelmúltban megismételték 39 férfiakban. Cortese és mtsai. 20 megállapította, hogy a potenciálisan zavaró depressziós és szorongásos tünetek kezelése után az ADHD tünetek, a Conners Parents Rating Scale (CPRS) ADHD-index pontszámával mérve, szignifikánsan társultak a bulimiás viselkedéshez.

Jelenleg nem világos, hogy az ADHD melyik dimenziója (figyelmetlenség, hiperaktivitás vagy impulzivitás) kapcsolódhat kifejezetten a rendellenes étkezési magatartáshoz. Cortese és mtsai. 20 feltételezte, hogy az a) impulzivitás és b) figyelmetlenség mind rendellenes étkezési magatartáshoz vezethet, vagy hozzájárulhat ahhoz, míg a hiperaktivitás nem játszik jelentős szerepet.

a.) Ami az impulzivitást illeti, Davis és mtsai. 38 azt sugallta, hogy mindkét hiányos gátló kontroll túlfogyasztáshoz vezethet, ha nem éhes, ami a napi kalóriabevitel relatív aggodalmához vezet.

b.) Az is lehetséges, hogy a végrehajtói funkciók figyelmen kívül hagyása és hiányosságai (amelyek - ahogyan a bevezetőben is kifejtjük - gyakran társulnak az ADHD-hoz) nehézségeket okoznak a rendszeres étkezési szokások betartásában, elősegítve a rendellenes étkezési magatartást. Davis és mtsai. 76 rámutatott, hogy az ADHD-s betegek viszonylag figyelmetlenek lehetnek az éhség és a jóllakottság belső jeleire. Ezért elfeledkezhetnek az evésről, amikor érdekes tevékenységeket folytatnak, és nagyobb eséllyel esnek, ha kevésbé stimulálják őket, ekkor nagyon éhesek lehetnek.

A figyelmetlenség és az elhízás összefüggésére vonatkozó újabb magyarázatot Schweickert és mtsai. 85 aki azt feltételezte, hogy a kényszeres étkezés kompenzációs mechanizmus lehet, amely segít a személynek a figyelmi és szervezési nehézségekkel járó frusztráció ellenőrzésében, bár ez nem lenne specifikus az ADHD esetében. Levitan és mtsai. 69 feltételezte, hogy a figyelmi és szervezeti nehézségekhez kapcsolódó tevékenységek megkezdésének nehézségei hozzájárulnak a kalóriakiadások csökkenéséhez, ami idővel súlygyarapodáshoz vezet.

Riverin és Tremblay 40 azt feltételezte, hogy mivel az ADHD-s betegek hajlamosabbak kognitív erőfeszítéseket tenni a szokásos mentális feladatok ellátása érdekében, valószínű, hogy ez a kognitív erőfeszítés hangsúlyozza a hyperphagia iránti hajlamukat és az ebből adódó hosszú távú súlygyarapodást.

Végül Waring és mtsai. 41 a televízió szerepét is felidézte. Mivel, mint kijelentik, az ADHD-ban szenvedő gyermekek több időt tölthetnek tévézéssel, vagy számítógépes vagy videojátékokkal, ez hozzájárulhat a súlygyarapodáshoz. Egy nagy epidemiológiai tanulmány 42 alátámasztotta ezt a hipotézist.

Klinikai és közegészségügyi vonatkozások

Egyes tanulmányok rámutatnak az ADHD felismerésének és esetleges kezelésének hasznára elhízott egyéneknél. Az Altfas 15 fent említett tanulmányában a BMI-vesztés ADHD nélküli betegeknél (11,2%) közel kétszerese volt az ADHD-s betegeknél (6,5%) vagy az alsó küszöbértékű ADHD-nál (6,3%). Ezen túlmenően, bár a kezelés hónapjainak átlagos száma nem különbözött szignifikánsan a három alcsoport között, a látogatások átlagos száma szignifikánsan magasabb volt az ADHD-s betegeknél, összehasonlítva azokkal, akiknél a küszöbérték alacsonyabb vagy ADHD-s. Ezért az Altfas tanulmánya azt sugallta, hogy az elhízott betegeknél az ADHD szűrése hasznos lehet, mivel azonosíthat egy alcsoportot, amely jelentős erőfeszítések (nagyobb látogatások száma) ellenére lényegesen jobban küzd a súlyvesztéssel, mint az elhízott betegek ADHD nélkül.

Végül egy tanulmány felmérte, hogy az ADHD kezelése helyett a vezetői diszfunkciók javulása milyen mértékben javítja az elhízás kezelésének eredményét. Verbeken és munkatársai 52 értékelték a gátló kontroll és a munkamemória javítását célzó videojátékok hatásait. Randomizáltak 44 gyereket (8–14 éves), akik egy elhízási központban végzett 10 hónapos fekvőbeteg-kezelési program utolsó részében 6 hetes vezetői képzést vagy szokásos súlykontroll-kezelést végeztek. A tréning utáni 8. héten az ügyvezető funkcióval foglalkozó csoport gyermekei szignifikánsan jobb testsúlycsökkentő fenntartást mutattak, mint a szokásos gondozási csoporté. A hatás azonban a 12 hetes követés során nem vált szignifikánssá, ami azt sugallja, hogy szükség lehet kognitív edzés emlékeztető ülésekre, hogy hosszabb ideig tarthassanak az elhízás kimenetelére.

Következtetés

Bár további empirikus vizsgálatokra van szükség, a jelenlegi bizonyítékok rámutatnak az ADHD és az elhízás közötti kapcsolatra, és azt sugallják, hogy az elhízott egyének ADHD szűrése és kezelése jelentősen javíthatja az elhízás kezelésének eredményét.