Főbb pontok

A közönséges testsúlyú elhízás témájában megjelent publikáció [1] felkeltette a média figyelmét. A kutatók a Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálatok Felmérésének adatbázisát használták, amely információkat tartalmazott a testtömeg-indexről (BMI), a testzsír százalékáról és az elhízással kapcsolatos anyagcsere-problémákról több mint 13 000, 20-80 éves felnőttnél. A hagyományos BMI-határértékeket ≤25 kg/m 2 normál testsúly esetén, 25-29,9 kg/m 2 túlsúlyos és> 30 kg/m 2 elhízás esetén értékelték az "elhízás" prevalenciáját minden kategóriában. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) ajánlása szerint az elhízás 25% testzsírt tartalmaz férfiaknál és 35% testzsírt nőknél. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a jelenlegi BMI-kritériumok meghaladják az emberek több mint felét, akiket a WHO kritériumai alapján "elhízottaknak" minősítenének, különösen az idősebb felnőtteknél.

Meglepődtem a "normális testsúlyú elhízás" körüli felhang felett. Sok endokrinológus megkérdezhette: "Hol van a marhahús?" mert majdnem 30 évvel ezelőtt egy endokrinológus, Dr. Neil Ruderman a "metabolikusan elhízott normál testsúly" kifejezést [2] hozta létre olyan nem elhízott férfiak és nők leírására, akik hipertrigliceridémiában, 2-es típusú cukorbetegségben vagy magas vérnyomásban szenvednek. A jelenség számos lehetséges magyarázatával spekulált [2], amelyek közül sok a következő években megerősítést nyert. Nemrégiben Dr. Ruderman és munkatársai közzétettek egy frissítést erről a témáról [3], amely mélyebb spekulációkat kínál a normális testsúlyú, metabolikusan elhízott felnőttek jelenségének lehetséges mechanizmusairól és magyarázatairól.

A zsírszövet funkciói

A WHO elhízás-meghatározása csak a testzsír százalékán alapul, ami arra kényszerít minket, hogy fontolóra vegyük a testzsír szerepét (szerepeit) és azt, hogy vajon az egészségtelen mennyiség meghatározható-e ilyen konkrétan. A zsírszövet meglepően sok funkciót tölt be (1. táblázat), és bár az amerikaiak általában a lehető legkevesebb testzsírra vágynak, ez nem mindig ideális az egészségre. Legnyilvánvalóbb, hogy a zsírszövet az energia tárolójaként szolgál. A zsírszövet az elsődleges eszköz a keringő trigliceridek tárolására az "ünnep" idején, és az éhínség idején ezeket a triglicerideket szabad zsírsavak (FFA) formájában más szövetek számára elérhetővé teszi (1. ábra). Mivel a triglicerid-zsírsavakat viszonylag vízmentes módon tárolják (szemben a glükózzal és a fehérjével), a zsírszövet viszonylag kis mennyisége nagy mennyiségű energiát tárol el. 1 kg zsírraktár

7000 kcal, elegendő egy átlagos nő teljes energiaigényének 3 napig történő biztosításához. Így egy normál testsúlyú, 60 kg-os, 30% testzsírral (18 kg) rendelkező nő 2 hónapnyi energiának felel meg a zsírszövetben! Ez hasonlít ahhoz, hogy körülbelül 2 hónapnyi élelmiszert szállítson normális, egészséges testzsírban.

Az endokrinológusok valószínűleg azt állítják, hogy a zsírszövet endokrin funkciói a második legfontosabbak - a leptin és az adiponektin talán a két legismertebb hormon, amelyet szinte kizárólag a zsírszövet termel. A zsírszövet számos más citokint/peptidet is termel (2. táblázat), de nehéz megismerni a zsír és a nem zsírszövet viszonylagos hozzájárulását e molekulák keringő koncentrációihoz. A zsírszövet másik fontos funkciója az immunvédelem. A preadipociták és az immunsejtek (makrofágok) nemcsak közös vonallal rendelkeznek [4], hanem a zsírszövet magas helyi zsírsavkoncentrációja is nagyon mérgező a baktériumok és gombák számára, kiváló védelmet nyújtva. Úgy gondolják, hogy a szubkután zsír kulcsszerepet játszik abban, hogy megvédjen minket a bőrsebeket vagy a felszíni fertőzéseket követő fertőzésektől. Hasonlóképpen, az intraabdominális (zsigeri) zsír már régóta felismerhető, hogy gátja, bár tökéletlen, a peritoneális katasztrófáknak, például a perforált viscusnak. A többi funkciót, például a mechanikai védelmet (gondolom, hogy zuhan vagy kemény felületen ül), a szigetelést és a kozmetikát ritkán veszik figyelembe, amíg egy rendkívül elpazarolt, szinte testzsír nélküli pácienssel találkozik.

A BMI alkalmazása a klinikai gyakorlatban - összehasonlítás a testzsír méréseivel

A "normális testsúlyú elhízás" kifejezés használata felveti azt a kérdést is, hogy a BMI hogyan jött létre az epidemiológiai vizsgálatokban és a klinikai gyakorlatban, és hogy valaha is meg akarták-e jósolni a testzsír százalékát. A BMI csak a magasság és a súly mérését követeli meg a klinikán, és ésszerű jellemzéshez vezet arra vonatkozóan, hogy az egyéneknek alacsonyabb vagy nagyobb a kockázata a súlygal összefüggő szövődmények miatt [5]. Annak ellenére, hogy rendelkezésre állnak a kifinomult képalkotó technikák a zsír százalékos arányának, a regionális zsíreloszlás, a sovány szövet stb. Mérésére, kiderült, hogy a BMI, ha a zsíreloszlás egyszerű mérésével, például derék kerületével kombinálva, jó vagy jobb prediktív értéket biztosít anyagcsere-rendellenességek esetén, mint a testzsír százalékában [6]. A BMI-t összehasonlították a testzsír százalékával, mivel meghatározták az anyagcsere-rendellenességek kockázatát, és általában a BMI ugyanúgy teljesít, mint a zsírszázalék [7]. Sajnos sem a BMI, sem a testzsír százalék nem kivételesen jó előrejelző az elhízás metabolikus következményeinek a legtöbb felnőtt számára az alábbi BMI kategóriákban

30 kg/m 2 [8]. Így, míg a BMI és a testzsír százaléka korrelál [7], és mindkettő kissé előrejelzi az elhízással kapcsolatos egészségügyi következményeket, egyik sem tökéletes.

Az elhízás definíciói

Ezzel eljutottunk az elhízás elfogadható, orvosilag hasznos meghatározásának megkereséséhez. Állításom szerint az elhízást nem lehet ésszerűen meghatározni a testzsír bizonyos rögzített százalékával, függetlenül attól, hogy mennyire jól mérhető. Az elhízás következő két részből álló orvosi definícióját javaslom: 1) elegendő testzsír ahhoz, hogy diszmetabolikus reakciót és/vagy mechanikai szövődményeket eredményezzen; ÉS 2) a testzsír hosszú távú csökkenése az egészség hosszú távú javulásához vezet. Ne feledje, hogy ez a meghatározás magában foglalhatja a normál testsúlyú, magas vérnyomásban, diszlipidémiában szenvedő egyéneket is, feltéve, hogy a testzsír csökkenése önmagában (nem a fokozott testmozgás, amelynek a testzsírtól független hatásai lehetnek) javítja vagy megoldja a problémát. Ennél a definíciónál fogva nem tekinthető elhízottnak az a nő, akinek a BMI-je 32 kg/m 2, nincs metabolikus (3. táblázat) vagy az elhízással kapcsolatos mechanikai rendellenességek (4. táblázat). Mivel az elhízás számos metabolikus rendellenessége a zsírszövet kóros lipid üzemanyag-metabolizmusához kapcsolódik, a normális szabályozást röviden áttekintjük.

A zsírszövet szabályozása
Üzemanyag tárolása/felszabadítása

Zsírsavtartalom

Az adipociták két úton veszik fel a keringő zsírt. A zsírsavfelvétel fő és legismertebb útja a lipoprotein-lipáztól (LPL) függ, a másik, kevésbé jól értékelt mechanizmus a keringő FFA közvetlen felvétele és tárolása. Az LPL felelős az étkezésből származó trigliceridek chilomicronokban és a VLDL triglicerideknél a kapilláris endotheliumban. Tekintettel arra, hogy az étrendi zsírbevitel és így a chilomicron triglicerid keringésbe juttatása általában ≤100 g/nap, és a VLDL triglicerid (nagyrészt a keringő FFA-ból származik) szekréciója

15-25 g/nap, könnyen megérthető, miért tekintenék az LPL-aktivitás változását a zsírsav-tárolás fontos kérdésének.

Normál testsúlyú férfiaknál és nőknél az étkezési zsírsavak raktározása a felső és az alsó test alatti bőr alatti zsírban szorosan összefügg az étkezés utáni, de nem postabsorptív zsírszöveti LPL aktivitással [9]. Ismeretlen okok miatt a zsírszövet LPL aktivitása és az étkezés zsírsav-tárolása közötti hasonló kapcsolat nem tűnik igaznak a túlsúlyos és elhízott nők esetében [10]. Az elhízással kapcsolatos problémák tárolásának következményei a trigliceridek keringésből való korlátozott eltávolítása körül forognak. Az alacsony LPL aktivitás korlátozni fogja a VLDL triglicerid clearance-ét, és így a VLDL triglicerid termelés bármely adott fokára a plazma koncentrációja magasabb lesz. Ezenkívül a triglicerid-clearance telíthető, vagyis ha a trigliceridek bizonyos plazmakoncentrációját elértük, az összes rendelkezésre álló LPL-aktivitást felhasználjuk. A trigliceridek további beáramlása, beleértve a chilomikronokat is, drasztikus hatással lesz a plazma triglicerid koncentrációjának növelésére.

A szubkután adipociták közvetlenül felveszik és tárolják a keringő FFA-t, függetlenül a VLDL triglicerid-pályától, viszonylag kis tárolási útvonalat képeznek egy éjszakai böjt után (

Normál testsúlyú férfiaknál és nőknél 9%) [11].

Zsírsav-zsírsav felszabadulás

Az adipocita FFA felszabadulásának szabályozását nagyon jól tanulmányozták, és a lipolízis modulátorait meglehetősen jól definiálták (2. ábra). Azokat a tényezőket, amelyekről kimutatták, hogy fontos szerepük van az FFA in vivo felszabadulásának szabályozásában emberben, viszonylag jól tanulmányozták [12-17] (5. táblázat).

Különösen érdekes, hogy az elhízott, felsőtest/intraabdominális zsíreloszlású egyéneknél magasabb az FFA koncentráció a megnövekedett lipolízis következtében mind a postabsorptív, mind az étkezés utáni körülmények között [18, 19], míg ugyanolyan elhízott, alacsonyabb testzsír-eloszlású emberek normális FFA-koncentrációval rendelkeznek /anyagcsere. Ez valószínűleg hozzájárul a hasi elhízáshoz kapcsolódó metabolikus szövődmények sokaságához, amelyet ma már elismerten a káros egészségügyi következmények nagyon fontos előrejelzőjeként.

Az elhízás metabolikus szövődményeinek etiológiája

Nagyszámú anyagcsere-komplikáció áll fenn a testfelesleg feleslegének tulajdonítható (3. táblázat), valamint számos, a testzsír-felesleghez közvetlenül kapcsolódó mechanikai szövődmény (4. táblázat). Míg viszonylag könnyű megérteni, hogyan alakulhatnak ki mechanikai szövődmények a testfeleslegből, az elhízás metabolikus szövődményeinek etiológiáját meglehetősen összetettebb megérteni. Annak megértése érdekében, hogy a testzsír hogyan eredményezhet anyagcsere-rendellenességeket, fontos figyelembe venni a zsírszövet működésének szabályozását az üzemanyag tárolása szempontjából.

Az FFA glükóz metabolizmusra gyakorolt hatását emberben alaposan tanulmányozták; jól megalapozott, hogy az elhízás és a megnövekedett plazma FFA-koncentráció kockázati tényező a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásában [20, 21]. Az FFA koncentrációk manipulálásának képessége megmutatta, hogy az FFA/metabolikus funkció asszociációk nem pusztán összefüggő rendellenességek, hanem okok és következmények. Az acipimoxot, amely a lipolízis inhibitora, az FFA csökkentésére vagy a lipid emulzió infúzióinak csökkentésére az FFA növelése céljából, segítettek meghatározni az FFA hozzájárulását az inzulin működéséhez a glükóz, a lipoprotein és az érrendszer szabályozása szempontjából. A megnövekedett plazma FFA szabályozza a glükóztermelést és rontja az izom glükózfelvételét, oxidációját és tárolását [22, 23], valószínűleg felesleges intracelluláris keramidok, diacilglicerin vagy más lipidjelző molekulák képződése révén. Az FFA az inzulin szekrécióját is befolyásolja [21], mivel a zsírsavak intracelluláris metabolitjai, mint például a hosszú láncú acil CoA és a diacilglicerin, kiváltják az inzulin felszabadulását [24, 25], valamint a sejtek diszfunkcióját [26]. A fokozott szisztémás FFA-t tükröző glükóz-anyagcsere és inzulinszekréció zavarai szerepet játszanak a 2-es típusú cukorbetegség etiológiájában.

A magas glükóz-anyagcserére és a cukorbetegség kockázatára gyakorolt hatásuk mellett az emelkedett FFA-koncentrációk az iszkémiás szívbetegségek kockázati markereinek bizonyultak [27], talán közvetett módon a hipertónia kialakulásában való részvétel révén [28, 29] vagy közvetlenül indukció révén vaszkuláris endoteliális sérülés [30].

Példák a testzsír/egészségügyi eredmények kivételére

A lipodistrófiában szenvedő betegek nem képesek zsírsavakat trigliceridként tárolni az adipocitákban, mégis rendkívüli éhségük van az alacsony leptin miatt (a leptint az adipociták egyre nagyobb mennyiségben termelik a zsír növekedésével). Így amikor a lipodisztrófiás betegek zsírt fogyasztanak, de nem tudják mindet oxidálni, a trigliceridet a májban, az izomban és más méhen kívüli depókban tárolják. Mivel nincs zsírszövet a chy-lomicron trigliceridek tárolására, gyakori az étkezés utáni súlyos hipertrigliceridémia. Ezeknél a betegeknél az elhanyagolható testzsír ellenére alkoholmentes zsírmájbetegség/alkoholmentes steatohepatitis (NAFLD/NASH), cukorbetegség és extrém hiperlipidémia alakul ki. Szerencsére a leptinpótlás, amely csökkenti az éhségérzetet és csökkenti a táplálékfelvételt

40%, ezen betegek metabolikus profilját is nagymértékben javítja [31]. Hasonló jótékony hatásokat tapasztaltak a rendkívüli testmozgás során is, amely lehetővé teszi az étkezési zsír oxidációját, nem pedig a méhen kívüli helyeken történő tárolást.

Számos betegünk idősebb, és olyan BMI-k vannak, amelyek fiatal és középkorúaknál "magasabb kockázatnak" számítanak. Hatalmas bizonyíték azt mutatja, hogy a legalacsonyabb halálozási arány az időseknél (változóan meghatározva> 60 és> 70 év között) a 27-29 kg/m 2 BMI mellett van, a 30-35 kg/m 2 BMI mellett pedig alig észlelhető növekedés [32]. Valószínűleg ezek a betegek is "túl kövérek", amint azt a testösszetétel mértéke jellemzi [1]. A nagyobb testzsírral járó alacsonyabb mortalitás paradoxona a nagyobb tartalékok vagy az immunfunkcióval kapcsolatos egyéb tényezők révén kapcsolódhat az akut betegségek jobb túlélésére. Így hiba lenne a fogyás általános ajánlása az időseknek, akiknek a BMI-ja meghaladja a normál súlytartományt, anélkül, hogy figyelembe vennék, hogy erre sürgős orvosi okok vannak-e.