Fogamzásgátló lehetőségek elhízott betegei számára

Annak lehetősége, hogy a fogamzásgátlók nagyobb valószínűséggel kudarcot vallanak elhízott betegeknél, csak az egyik oka annak, hogy másfajta lépéseket kell tennie, amikor tanácsot ad nekik a legmegfelelőbb fogamzásgátló lehetőségekről. . .

Annak lehetősége, hogy a fogamzásgátlók nagyobb valószínűséggel kudarcot vallanak elhízott betegeknél, csak az egyik oka annak, hogy miért kell más lépéseket tennie, amikor tanácsot ad nekik a legmegfelelőbb fogamzásgátló lehetőségekről. . .

. . . Azt is tanácsolnia kell nekik, hogy a kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) a túlsúlyos vagy elhízott nőket fokozottan veszélyeztethetik mind az artériás, mind a vénás thromboemboliás betegségben, valamint bizonyos más fogamzásgátló módszerek is. Ezek az aggodalmak, a reproduktív korú amerikai nők körében folyamatosan növekvő elhízási járvánnyal együtt, elengedhetetlenné teszik számunkra, hogy a családtervezési erőfeszítéseket túlsúlyos betegeinkre összpontosítsuk.

A statisztikák sokat beszélnek. Az elmúlt évtizedekben a túlsúlyos és elhízott amerikaiak száma megugrott. Az Egyesült Államokban a felnőttek mintegy 66% -a túlsúlyos vagy elhízott, a testtömeg-index (BMI) 25,0–29,9 kg/m 2, illetve 30,0 kg/m 2 vagy annál nagyobb testtömeg-indexként definiálva egy friss nemzeti felmérés szerint. 1 A járvány tovább súlyosbodik, a túlsúlyos és az elhízott felnőttek száma egyaránt 10 százalékponttal emelkedett az elmúlt 20 évben. Tekintettel ezekben a nőkben a terhességgel összefüggő megnövekedett betegségekre és arra, hogy az Egyesült Államokban az összes terhesség közel fele nem szándékos, elengedhetetlen, hogy segítsünk túlsúlyos betegeinknek kiválasztani a legmegfelelőbb fogamzásgátló módszert.

Az elhízott nőknél nagyobb a nem szándékos terhesség kockázata, mint nem elhízott társaiknál. Egy több mint 24 000 nőből származó vizsgálat adatai, amelyek a terhesség szándékát, a fogamzásgátló használatát, a testsúlyt és a BMI-t vizsgálták a fogantatás idején, arra utalnak, hogy a túlsúlyos és elhízott nők, akik fogamzásgátlást használnak, nagyobb valószínűséggel akarnak akaratlanul, mint a nem elhízott nők terhes. 2 Ez a különbség nem volt megfigyelhető azoknál a nőknél, akik fogamzásuk idején nem használtak fogamzásgátlót. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a fogamzásgátlók általános hatékonysága csökken a túlsúlyos és elhízott nőknél.

KOMBINÁLT SZÓBELI ELLENŐRZÉSEK

Mint tudják, az ösztrogén és a progeszteron tartalmú orális fogamzásgátló módszerek jelentett hatékonysága 92%, ami azt jelenti, hogy 100 nőből nyolc fog terhességet felfogni egyetlen év alatt a tipikus vagy a "való világban". 3 A bizonyítékok azt mutatják, hogy a túlsúlyos és elhízott nőknek nagyobb a nem szándékos terhesség kockázata a COC-k használata során, mint a sovány nőknél (1. táblázat). Esettanulmányos vizsgálatban a kutatók a nem kívánt terhesség fokozott kockázatát találták azoknál a nőknél, akiknek BMI-je meghaladta a 27,3 kg/m 2 -et, összehasonlítva a nőkkel, akiknek a BMI-je 27,3 kg/m 2 vagy kevesebb. 4 Ez a hatás még hangsúlyosabb volt, amikor a kutatók csak az állandó COC-használók adatait nullázták le, és arra a következtetésre jutottak, hogy a hatékonyság csökkenése ebben a populációban további két-négy terhességet eredményez 100 nőévenként. Az adatok arra is utalnak, hogy túlsúlyos és elhízott nőknél a nagyon alacsony dózisú COC-k még kevésbé hatékonyak lehetnek, mint az alacsony dózisú tabletták. 5 Nem tudjuk, mi okozza ezt a csökkent hatékonyságot; de a kutatások szerint fokozott az anyagcsere vagy a hormonális fogamzásgátlás aránytalan megkötése a zsírszövetben. 6.

A FOGLALKOZÓ FOLYAMAT ÉS HAGYOMÓGYŰRŰ

Három multicentrikus vizsgálat összesített adatai arra utalnak, hogy a fogamzásgátló tapasz (etinilösztradiol 20 μg és norelgestromin 150 μg naponta) teljes kudarcaránya 0,8%. Az összes megfigyelt 15 terhesség 33% -a a nők kevesebb, mint 3% -ánál fordult elő, akik 90 kg-ot nyomtak. A terhesség fennmaradó 67% -a egyenlően oszlott el a különböző súlycsoportok alatt, 198 font alatt. Sajnos nem állnak rendelkezésre adatok a túlsúlyos és elhízott nők fogamzásgátló gyűrűjéről (etinilösztradiol 15 μg és etonogesztrel naponta 120 μg). A COC-khoz hasonlóan enyhítsen minden vényköteles figyelmeztetést azzal a fontossággal, hogy ebben a magas kockázatú csoportban elkerüljék a nem kívánt terhesség.

KIZÁRÓLAG PROGESZTERON TABLETOK ÉS INJEKCIÓK

A csak progeszteront tartalmazó módszerek magukban foglalják a csak progeszteront tartalmazó tablettákat (POP), a depó medroxi-pro-geszteron-acetátot (DMPA) és az újabb szubkután DMPA-t, a depo-subQ Provera 104. Biztonsági szempontból a csak progeszteront tartalmazó módszerek életképes fogamzásgátló alternatívát jelentenek a betegek számára ösztrogén ellenjavallatokkal. Tekintettel a túlsúlyos és elhízott betegeknél az érrendszeri szövődmények fokozott kockázatára kombinált fogamzásgátló módszerek alkalmazásával, ezek a nők által előnyben részesített lehetőség csak progeszteront tartalmazó módszer lehet.

Egyetlen tanulmány sem vizsgálta kifejezetten a túlsúlyos és elhízott nők POP-ját. Egy elhízott és nem elhízott DMPA-használók (átlagos BMI 32,2 kg/m 2, illetve 17,9 kg/m 2) kis vizsgálata azonban nem mutatott különbséget a szteroid hormon heti szérumkoncentrációja között az első injekció beadását követő 12 hét alatt. Változatlan szérumkoncentráció esetén a fogamzásgátló hatásnak is változatlannak kell maradnia. Terhességet nem figyeltek meg egy másik, a depo subQ Provera 104 fogamzásgátló hatékonyságát vizsgáló tanulmányban, amelyben a betegek közel fele (44%) túlsúlyos vagy elhízott volt. 14

Rossz hír, hogy a nők gyakran abbahagyják a DMPA-t menstruációs rendellenességek miatt, ami gyakori mellékhatás ezzel a módszerrel. De a jobb hír az, hogy a megnövekedett BMI valójában a kevesebb méhvérzéssel hozható összefüggésbe a DMPA-val, ami a nagyobb nőket arra ösztönözheti, hogy maradjanak a pályán. 15 Egy másik hátránya az a bizonyíték, amely összekapcsolja a DMPA-t a kezdetben túlsúlyos vagy elhízott nők megnövekedett súlygyarapodásával (szemben a DMPA-t használó sovány nőkkel), ez a társulás különösen kifejezett a fiatalabb nőknél. 16 A DMPA-t és az OC-ket 1 évig alkalmazó 239 serdülő retrospektív vizsgálata azt mutatta, hogy a nem elhízott DMPA-felhasználók átlagosan csaknem 7 lb-ot, míg az elhízott DMPA-felhasználók 13,6 lb-ot szereztek. 17.

AZ INTRAUTERIN ESZKÖZ

A méhen belüli eszköz hosszú távú, reverzibilis fogamzásgátlást biztosít, kevés mellékhatással. A Copper T380A és a levonorgestrel IUS egyre népszerűbb az Egyesült Államokban - ez a népszerűség valószínűleg tovább fog nőni, mivel a termékek címkézése a tudományos bizonyítékok tükrében frissül. A Copper T380A nemrégiben történt címkézési változata kiszélesíti az alkalmassági kritériumokat, hogy azokra a nőkre is kiterjedjen, akiknek kórtörténetében STD-k és kismedencei gyulladásos megbetegedések szerepelnek, de akiket már nem fenyeget a genitális fertőzés kockázata. 18 Ismételten egyetlen tanulmány sem vizsgálta az IUD alkalmazását kizárólag túlsúlyos és elhízott nőknél, de nincs biológiailag elfogadható ok arra, hogy a nehezebb nőknél biztonságosság vagy hatékonyság csökkenésére számítsunk. Valószínű, hogy az IUD mindkét típusa alacsony kockázatú, hosszú távú, reverzibilis módszert biztosít az ösztrogénnel járó vaszkuláris események fokozott kockázata, a DMPA-val történő súlygyarapodás és a műtéti sterilizációval járó szövődmények nagyobb kockázata nélkül.

Mielőtt nagyobb spirálba helyezné az IUD-t, készüljön fel a méh méretének és helyzetének meghatározásában megnövekedett nehézségekre; nehéz lehet a méhnyak vizualizálása a beillesztés és eltávolítás céljából. Megfelelő felszerelés, például egy nagyobb szemüveg és ultrahang-útmutatás segíthet a behelyezésben túlsúlyos és elhízott nőknél. Nincs bizonyíték arra, hogy a rézt felszabadító vagy a levonorgesztrel IUD a nők hízását okozná, így ez ideális módszer a túlsúlyos nők számára, akiknél a további súlygyarapodás növeli az elhízással kapcsolatos társbetegségek kockázatát. 20,21

A fogamzásgátló implantátum

Az Implanon egy egyrúdú etonogesztrelt felszabadító fogamzásgátló implantátum 3 év reverzibilis fogamzásgátlást biztosít, ha a felkar bőr alatti szövetébe helyezik. Miután ezt a készüléket nemzetközi szinten több mint 2,5 millió nő használta, az FDA nemrég jóváhagyta. Annak ellenére, hogy világszerte széles körűen alkalmazzák, nincsenek olyan közzétett adatok, amelyek a túlsúlyos és elhízott nőknél a hatékonysági arány vagy a biztonsági profil különbségére utalnának. Az adatok tendenciája arra utal, hogy a szérum etonogesztrel szintje alacsonyabb a nehezebb nőknél. Csak nem tudjuk, hogy a biohasznosuló hormonszint ezen csökkenése alacsonyabb fogamzásgátló hatékonyságot eredményez-e. Ezért ezekre a vizsgálatokra várva legyen körültekintő a túlsúlyos és elhízott betegek tanácsadásában, és tanácsolja nekik, hogy ez a módszer a vártnál magasabb kudarcaránnyal járhat. Mindazonáltal a hosszú távú reverzibilis fogamzásgátlók kockázatainak és előnyeinek mérlegelése a megfelelő jelölt számára jelenleg nem zárja ki a fogamzásgátló implantátumot.

Gátló módszerek és vészhelyzet

Nincs ok azt feltételezni, hogy a gátolási módszerek, mint például a női és férfi óvszerek, a rekeszizom és a nyaki sapka kevésbé hatékonyak vagy több mellékhatást okoznak a túlsúlyos betegeknél. E betegek tanácsadásakor, mint minden beteg esetében, emelje ki a gátolási módszerek alacsonyabb fogamzásgátló hatékonyságát, összehasonlítva a hormonális lehetőségekkel és a réz-felszabadító IUD-val.

Ha a gátolási módszerek kudarcot vallanak, vagy ha a betegek nem használják őket, sürgősségi fogamzásgátláshoz (EC) fordulhatnak, ami jelentősen csökkenti a nem kívánt terhesség kockázatát. Az EC leghatékonyabb formája a rézkibocsátó spirál védtelen közösüléstől számított 1 héten belüli behelyezése, amely alkalmas túlsúlyos és elhízott nők számára. De nem ez a legnépszerűbb forma. Gyakrabban használják az EC progeszteront tartalmazó módszere, a levonorgesztrel, amelyet B tervként forgalmaznak. A gyógyszer úgy működik, hogy késlelteti az ovulációt és csökkenti a fogamzás esélyét védtelen közösülés után. Mivel nincs bizonyíték arra, hogy a levonorgesztrel farmakokinetikája csak a test habitusa alapján változna, ne vedd el a túlsúlyos és elhízott betegeket attól, hogy kizárólag a BMI-n alapuló EC-t alkalmazzanak.

Permanens sterilizálás

A női sterilizálás különösen nagy kihívást jelent, tekintve a túlsúlyos és elhízott nők potenciálisan súlyos szövődményeit. A sterilizáció kollaboratív áttekintése beszámolt a teljes komplikáció arányáról, amely 0,9/100 eljárás volt az intervallális tubális sterilizáláshoz, és súlyos szövődményeket határozott meg: nem tervezett nagy műtét, transzfúzió, lázas morbiditás, életveszélyes esemény, új kórházi kezelés és halál. 23 A kutatók azt találták, hogy az elhízás a négy preoperatív tényező egyike, amely látszólag növeli a súlyos szövődmények valószínűségét; cukorbetegség, általános érzéstelenítés és korábbi hasi vagy kismedencei műtétek voltak a másik három. Az elhízott nőknél 70% -kal nagyobb valószínűséggel volt súlyos intervallumsterilizációval járó szövődmény, mint a nem elhízott nőknél. Míg a szövődmények általános aránya viszonylag kicsi, és az elhízott nők növekedése szerény, a nagyobb nőknek továbbra is tanácsot kell adniuk a megnövekedett BMI-vel kapcsolatos intraoperatív és posztoperatív szövődmények kockázatával kapcsolatban. Ezeket a kockázatokat egyensúlyban kell tartani az egyes betegek állandó sterilizálásának előnyeivel, figyelembe véve a terhesség veszélyeit és a terhességi társbetegségeket, amelyek az elhízott nőknél fokozódnak.

Mint minden megelőző terápia az orvostudományban, a fogamzásgátló módszer alkalmazásáról szóló döntés a kockázatok és előnyök gondos értékelésén alapul. Sajnos a túlsúlyos nőknél számos fogamzásgátló módszer biztonságosságáról és hatékonyságáról nem állnak rendelkezésre adatok. Tudjuk azonban, hogy a COC-k és a transzdermális tapasz kevésbé hatékonyak, és hogy a COC-k növelik az artériás és a vénás thromboemboliás megbetegedések kockázatát a túlsúlyos nőknél. Úgy tűnik, hogy a csak progeszteront tartalmazó injekciós módszer, a DMPA, jelentős súlygyarapodás kockázatával jár, ami kizárhatja annak alkalmazását egyes betegeknél, vagy további táplálkozási tanácsadást írhat elő. A laparoszkópos sterilizálás lehetősége a túlsúlyos és elhízott nőknél fokozza a perioperatív szövődmények kockázatát. Ezt szem előtt tartva, talán a legjobb tanács, amit túlsúlyos vagy elhízott betegeknek adhat, az, hogy az IUD, a hiszteroszkópos tubális elzáródás és a vazektómia biztonságosabb, hosszú távú fogamzásgátló alternatívákat kínálhat.

DR. COWETT igazgató, a Reproduktív Egészségügyi Központ igazgatója, a családtervezés ösztöndíjának igazgató-helyettese, valamint a szülészeti és nőgyógyászati klinikai professzor asszisztens, Illinois Egyetem, Chicago, Chicago.

HIVATKOZÁSOK

1. Országos Egészségügyi Statisztikai Központ, Országos Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat. A túlsúly és az elhízás prevalenciája a felnőttek körében: Egyesült Államok, 2003-2004. http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/obese03_04/overwght_adult_03.htm.

2. Huber LR, Hogue CJ. A testtömeg, az élveszületést eredményező nem kívánt terhesség és a fogamzásgátlás közötti kapcsolat a fogantatás idején. Anya gyermekegészségügy J. 2005; 9: 413-420.

3. Hatcher RA, Trussell J, Stewart F és mtsai. Fogamzásgátló technológia. 18. rev. szerk. New York, NY: Ardent Media, Inc; 2004.

4. Holt VL, Scholes D, Wicklund KG és mtsai. Testtömeg-index, súly és orális fogamzásgátló kudarc kockázata. Obstet Gynecol. 2005; 105: 46-52.

5. Holt VL, Cushing-Haugen KL, Daling JR. Testtömeg és az orális fogamzásgátló kudarcának kockázata. Obstet Gynecol. 2002; 99: 820-827.

6. Bleau G, Roberts KD, Chapdelaine A. A szteroidok in vitro és in vivo felvétele és metabolizmusa az emberi zsírszövetben. J Clin Endrocrinol Metab. 1974; 39: 236-246.

7. Gerstman BB, Piper JM, Tomita DK és mtsai. Orális fogamzásgátló ösztrogén dózisa és a mélyvénás thromboemboliás betegség kockázata. Am J Epidemiol. 1991; 133: 32-37.

8. A WHO kardiovaszkuláris betegségének és szteroid hormon fogamzásgátlásának közös vizsgálata. Vénás tromboembóliás betegség és kombinált orális fogamzásgátlók: nemzetközi, többcentrikus eset-kontroll vizsgálat eredményei. Gerely. 1995; 346: 1575-1582.

9. WHO kollaboratív vizsgálata a szív- és érrendszeri betegségekről és a szteroid hormon fogamzásgátlásról. Akut miokardiális infarktus és kombinált orális fogamzásgátlók: egy nemzetközi, többcentrikus eset-kontroll vizsgálat eredményei. Gerely. 1997; 349: 1202-1209.

10. Kujovich JL. Hormonok és terhesség: thromboemboliás kockázatok a nők számára. Br J Haematol. 2004; 126: 443-454.

11. Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF és mtsai. Ösztrogén-progesztin fogamzásgátlók és testtömeg kombinációja: randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése. Obstet Gynecol. 2004; 103: 359-373.

12. Zieman M, Guillebaud J, Weisberg E és mtsai. Fogamzásgátló hatékonyság és ciklusszabályozás az Ortho Evra/Evra transzdermális rendszerrel: összesített adatok elemzése. Fertil Steril. 2002; 77 (2. kiegészítés): S13-S18.

13. Fotherby K, Koetsawang S. A fogamzásgátló szteroidok injekciós készítményeinek metabolizmusa elhízott és vékony nőknél. Fogamzásgátlás. 1982; 26: 51-58.

14. Jain J, Jakimiuk AJ, Bode FR és mtsai. A DMPA-SC fogamzásgátló hatékonysága és biztonságossága. Fogamzásgátlás. 2004; 70: 269-275.

15. Connor PD, Tavernier LA, Thomas SM és mtsai. A Depo-Provera alkalmazása és a fokozott méhvérzés közötti kockázat meghatározása elhízott és túlsúlyos nőknél. J Am Board Fam Gyakorlat. 2002; 15: 7-10.

16. Bonny AE, Britto MT, Huang B és mtsai. Súlygyarapodás, zsírosodás és étkezési magatartás serdülő nőknél a depó medroxiprogeszteron-acetáton (DMPA). J Pediatr Adolesc Gynecol. 2004; 17: 109-115.

17. Mangan SA, Larsen PG, Hudson S. Túlsúlyos tizenévesek fokozott súlygyarapodás kockázatával a depó medroxiprogeszteron-acetát használata közben. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2002; 15: 79-82.

18. Paragard [csomag]. N. Tonawanda, NY: FEI Products LLC; 2005.

19. Grimes DA, Shields WC. Elhízott nők családtervezése: kihívások és lehetőségek. Fogamzásgátlás. 2005; 72: 1-4.

20. Hassan DF, Petta CA, Aldrighi JM és mtsai. Súlyváltozás olyan nők csoportjában, akik réz IUD-t használnak fogamzásgátláshoz. Fogamzásgátlás. 2003; 68: 27-30.

21. Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel-felszabadító és réz felszabadító (Nova T) IUD öt év használat során: randomizált összehasonlító vizsgálat. Fogamzásgátlás. 1994; 49: 56-72.

22. Huber J, Wenzl R. Az Implanon farmakokinetikája. Integrált elemzés. Fogamzásgátlás. 1998; 58 (6 kiegészítés): 85S-90S.

23. Jamieson DJ, Hillis SD, Duerr A és mtsai. Az intervallum laparoszkópos tubális sterilizáció szövődményei: az Egyesült Államok Sterilizációs Együttműködési Felülvizsgálatának megállapításai. Obstet Gynecol. 2000; 96: 997-1002.