Fokozott gyógyulás műtét után nőgyógyászati onkológiában

Nőgyógyászati Onkológiai Osztály, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA

Levelezés

Sean C. Dowdy, Nőgyógyászati Onkológiai Osztály, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA.

Nőgyógyászati Onkológiai Osztály, CMC Kórház, Vellore, TN, India

Nőgyógyászati Onkológiai Osztály, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA

Levelezés

Sean C. Dowdy, Nőgyógyászati Onkológiai Osztály, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA.

Nőgyógyászati Onkológiai Osztály, CMC Kórház, Vellore, TN, India

Absztrakt

A továbbfejlesztett gyógyulási protokollok olyan fogalmakból állnak, amelyek magukban foglalják a korai táplálást, az opioid-kímélő multimodális fájdalomcsillapítást és az euvolémiát, azzal az átfogó céllal, hogy meggyorsítsák a posztoperatív gyógyulást. A műtét utáni fokozott gyógyulás kimutatta, hogy csökkenti a kórházi tartózkodás időtartamát, csökkenti a költségeket és csökkenti a perioperatív opioidigényt a jóindulatú és onkológiai nőgyógyászati műtéteknél. A szélesebb körű végpontok javítása érdekében el kell kerülni az olyan beavatkozásokat, amelyek nem támasztják alá az előnyöket, például mechanikus bélkészítés alkalmazása, a nasogastricus csövek és a műtéti lefolyók rutinszerű használata, a kalória korlátozása, az intravénás opioid fájdalomcsillapítók rutinszerű használata és a túlzottan intenzív intravénás hidratálás. a betegek elégedettsége és az általános gyógyulás. A sikeres megvalósításhoz multidiszciplináris csoport részvételére van szükség, beleértve sebészeket, altatóorvosokat, nővéreket és gyógyszerészeket.

1. BEMUTATKOZÁS

A műtét mindig a szándékos sérülés egyik formája marad, amely a normál szövetek melletti károsodását eredményezi a traumák által kiváltott fiziológiai változások következtében, amelyeket a citokinek, a nitrogén-oxid és a szabad oxigéngyökök közvetítenek. 1 A műtéti stressz válasz leküzdésére irányuló multimodális beavatkozások azonban úgy gondolják, hogy csökkentik a műtéti sérülés káros hatásait, és fokozott gyógyuláshoz, csökkent morbiditáshoz és alacsonyabb költségekhez vezetnek. 2 Hagyományosan a betegeket egy éjszakán át éheztették, opioid fájdalomcsillapítást, nasogastricus szívást és intravénás folyadékok liberális alkalmazását kapták flatusig. A helyreállítás megkönnyítése érdekében bizonyítékokon alapuló, legjobb perioperatív gyakorlatokra van szükség. A bevált gyakorlat elemei közé tartozik a korai táplálás, a bél mechanikus előkészítésének elkerülése, a preoperatív betegoktatás felhasználása, a komorbid állapotok optimalizálása, euvolemia, normothermia, minimálisan invazív műtétek alkalmazása, a műtéti fertőzés és a vénás tromboembólia megelőzése, valamint az optimális fájdalomkontroll biztosítása az opioidok használatának minimalizálása mellett. Az ilyen perioperatív optimalizálás a műtét utáni gyorsított vagy fokozott gyógyulás (ERAS) néven ismert, és először vastagbél-műtétben alkalmazták, majd később más műtéti specialitásokhoz igazították. 3-5

Az ERAS három fő tétele a korai táplálás, az euvolemia és a multimodális fájdalomcsillapítás; ezeket a jelen cikk fogja áttekinteni. Míg az elmúlt években számos sebészeti szakterületen gyorsan elfogadták az ERAS-t, néhány csoportban nehézkes volt a változás, mert ezek a tételek vitatják a hagyományos dogmákat. Az optimális eredmények eléréséhez proaktív, strukturált és multidiszciplináris folyamatra van szükség az ERAS megvalósításához. 6 ERAS Társaság útmutatót tettek közzé a nőgyógyászati onkológiára vonatkozóan, és ezeket az ellátás standardnak kell tekinteni. 7, 8

2 KORAI TÁPLÁLÁS

A rossz táplálkozási állapotú betegeket a műtét előtt rehabilitálni kell. A táplálékkal teli betegek éjfélig fogyaszthatnak szilárd anyagokat, a műtét előtt 2 óráig pedig tiszta folyadékokat. A szénhidrát töltése ajánlott a műtét reggelén, hogy felkészítse a testet a műtét stresszére és minimalizálja az inzulinrezisztenciát. 9 A nőgyógyászati rákos betegek randomizált, kontrollált vizsgálatainak szisztematikus áttekintése során a korai táplálás rövidebb kórházi tartózkodást és jobb betegelégedettséget eredményezett. 10 A betegeknek a műtét után 4–6 órával folytatniuk kell a rendszeres étrendet a normális táplálkozási állapot fenntartása és a gyógyulás javítása érdekében. A korai táplálás nagyobb hányingert vagy akár hányást okozhat, amely általában önkorlátozott és reagál az antiemetikára. Ez az émelygés különbözik a paralitikus ileustól, ezért nem szabad ilyenként kezelni. Bár az ERAS protokollok nem növelik a paralitikus ileus sebességét, ha az ileus kialakul, ezt az élelmiszer visszatartásával és nasogastricus szívással kell kezelni.

3 MULTIMODÁLIS, OPIOID-SPARING Fájdalomszabályozás

Az anesztézia kiváltása előtt a betegeknek ajánlott acetaminofent, celekoxibot és gabapentint adni. A seb helyi érzéstelenítővel történő beszivárgása jelentősen csökkenti az opioidok szükségességét közvetlenül a műtét után. 17 A betegeknek acetaminofent, ibuprofent vagy ketorolacot kell biztosítani, és szükség esetén korlátozott dózisú orális opioidot kell kapniuk. A tartósan fájdalmas betegek intravénás nyomás alatt kaphatnak opioidokat, a beteg által kontrollált fájdalomcsillapítás megkezdésével csak akkor, ha kettőnél több adag intravénás opioidra van szükség. Azoknál a betegeknél, akiknél előrehaladott petefészekrák miatt laparotómiát végeznek, a Mayo Klinika betegek kevesebb mint 5% -ának van szüksége beteg által kontrollált fájdalomcsillapításra, ezen irányelvek alkalmazásával a fokozott gyógyulási protokoll részeként. Míg epidurális kezelés alkalmazható, a Mayo Klinika betegek kevesebb mint 5% -a kap epidurális 17; ez nem szükséges elem az ERAS protokollokban.

4 EUVOLEMIA

Az ERAS Társaság által közzétett irányelvekben az euvolémia fenntartását a perioperatív periódusban kulcsfontosságú tényezőnek ismerték el a nőgyógyászati onkológiai műtétekhez kapcsolódó morbiditás és mortalitás csökkentésében. 7 Ez olyan vizsgálatok eredménye volt, amelyek azt mutatják, hogy bár a só- és folyadékfelesleg növeli a szövődményeket, a nagyon korlátozó folyadék kezelési módok sem javítják a klinikai eredményeket. 18, 19 A folyadék túlterhelése perifériás és vékonybél ödémához, tüdõduguláshoz és elektrolit rendellenességekhez vezethet, és fokozza a posztoperatív fájdalmat; mivel a folyadék korlátozása csökkentheti a szívteljesítményt és ezáltal az oxigén szállítását a szövetekbe, késleltetheti a gyógyulást és a végszerv működési zavarait okozhatja.

Az optimális folyadékegyensúly kvantitatív meghatározása helyett klinikailag releváns célok érvényesek. 20-22 Az érzéketlen veszteségek pótlása, a perfúzió és a vérnyomás fenntartása, a megengedő oliguria (20 ml/h) lehetővé tétele és a bolusok 250 ml-re történő korlátozása minden tényező ésszerű megközelítésként a nőgyógyászati műtéten áteső betegek mennyiségének beadására. 23 Ez nemcsak lehetővé teszi az antidiuretikus hormon normális szekrécióját műtéti stresszel, hanem megakadályozza az extracelluláris folyadék túlterhelését is, amelynek kiküszöbölése akár hetekig is eltarthat. 24.

Az euvolemia fenntartása az ERAS egyik összetevője, amelyet nehéz kivitelezni, mivel a folyadékterápiát több osztály végzi, beleértve az érzéstelenítést és a műtétet, és az intravénás folyadékok beadásával kapcsolatos döntéseket gyakran az ellátó csoport legfiatalabb tagjai hozzák meg. 25 Ezenkívül az intraoperatív időszak kritikus idő a térfogatadagoláshoz. Közel 1000 randomizált beteg egyik meta-analízisében az euvolemia hatása nagymértékben csökkent, ha a folyadékterápiát inkább posztoperatív, mint intraoperatív módon hajtották végre. Ezek a megállapítások multidiszciplináris együttműködést sürgetnek az ERAS-programok megindításakor és fenntartásakor.

5 Az ERAS HATÁSA A TARTÁS HOSSZÚSÁGÁRA ÉS AZ ÜGYELET KÖLTSÉGEINEK VÉGREHAJTÁSÁVAL

A nőgyógyászati onkológiai betegek gyorsabb, korszerűbb gyógyulása a tartózkodási idő csökkenéséhez és a költségek csökkenéséhez vezet, amint azt a vastagbél-műtétek is bizonyították. 27 A Mayo Klinikán az ERAS 3 nappal csökkentette a tartózkodási idő mediánját (8-ról 5 napra) azoknál a betegeknél, akik komplex citoruktív eljárásokon (hysterectomia, lymphadenectomia és omentectomia, valamint bélrezekció, splenectomia, diafragmatikus reszekció) estek át. cytoreduction vagy mindezek). 22 A változás tartós volt, hasonló tartózkodási idővel számoltak be 3 évvel később, és az első 48 órában 90% -kal csökkentette az opioid-szükségletet is. 17 A kolorektális betegeknél, akik hasonlóan összetett eljárásokon estek át a kanadai Alberta-kórházakban, átlagosan két nappal kevesebb kellett a kórházban (az ERAS előtti 9,8 nap, az ERAS után 7,5 nap). 28 Ehhez nem társult a 30 napos visszafogadás aránya, a visszafogadás tartózkodási ideje vagy a 30 napos posztoperatív szövődmények. Ezenkívül a betegek elégedettsége továbbra is magas volt, a betegek több mint 90% -a kitűnőnek vagy nagyon jónak ítélte meg az ellátást a betegképzés, a fájdalomkezelés, a kórházi ellátás minősége és a mentesítés szempontjából. 22.

Az ERAS bevezetésével az ellátás költségeinek csökkenése lenyűgöző volt. A colorectalis betegek pénzügyi hatásainak feltárása Kanadában feltárta, hogy minden ERAS-ba fektetett 1 USD után 3,8 USD-t adtak vissza. 29 Ez összhangban állt 17 másik tanulmánysal, amint azt az ERAS programok egészség-gazdasági áttekintése során megvizsgálták. 30 Nőgyógyászati onkológiai tanulmányok is kimutatták a költségek csökkenését. Egy korai program, amely egyes ERAS elemeket tartalmazott, 5500 dollárral csökkentette a medián 30 napos posztoperatív kórházi költségeket a hagyományos menedzsmenthez képest. 31 A legújabb, a teljes ERAS spektrumot alkalmazó vizsgálatokban Kalogera et al. 22 arról számolt be, hogy a komplex cytoreduktív esetekben 30 napos ápolás költsége betegenként meghaladja a 7600 USD-t, és a laparotomiák stádiumában (csak hysterectomia, lymphadenectomia és omentectomia esetén) betegenként 3000 USD-os megtakarítást jelentenek. Modesitt és mtsai. 32 nőgyógyászati onkológiai kohorszukban csaknem 2000 USD-os költségcsökkenést állapítottak meg. A jelenlegi egészségügyi környezetben ezeket az előnyöket nem lehet lebecsülni.

6. KÖVETKEZTETÉS

Az ERAS protokollok a perioperatív periódusban kombinálják a bizonyítékokon alapuló ellátás összetevőit, lehetővé téve a betegek gyorsabb felépülését és a normális funkciók helyreállítását. Ez a nőgyógyászati műtéten áteső betegek többségére alkalmazható. Az ERAS program sikeres megvalósításához a beteg aktív részvételére és multidiszciplináris csapatmunkára van szükség.

A SZERZŐ HOZZÁJÁRULÁSAI

Az SD létrehozta ennek a fejezetnek a koncepcióját. GG, AP és SD hozzájárult az íráshoz. Minden szerző szerkesztette és jóváhagyta a kézirat végleges változatát.

ÖSSZEFÉRHETETLENSÉG

A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.

Fokozott gyógyulás műtét után nőgyógyászati ​​onkológiában