Gastroenterialis tubus etetés: technikák, problémák és megoldások

Levelezés: Jürgen Stein, MD, PhD, Crohn Colitis Klinikai Kutatóközpont Rhein-Main, Schifferstr. 59, 60594 Frankfurt, Németország. [email protected]

Telefon: + 49-69-905597810 Fax: + 49-69-905597829

Absztrakt

Alap tipp: Az enterális táplálkozás gyorsan változó területén bekövetkezett új fejlemények követése kihívást jelent minden gasztroenterológus számára. Míg az enterális tubusos táplálás fontos szerepet játszik a kritikus betegek és a gyengén önként bevitt betegek ellátásában, krónikus neurológiai vagy mechanikus diszfágia vagy bélműködési zavarok, mechanikus, gyomor-bélrendszeri, fertőző és metabolikus szövődmények súlyos állapotokhoz vagy halálhoz vezethetnek. Átfogóan áttekintettük a jelenlegi szakirodalmat, felmérve a különféle endoszkópos, szonográfiai, radiológiai, elektromágneses és fluoroszkópos alkalmazási technikák biztonságosságát és hatékonyságát. Ezenkívül megelőző intézkedésekkel foglalkozunk a szövődmények megelőzésével, a problémamegoldásokkal és a speciális szempontokkal.

BEVEZETÉS

Az enterális táplálkozási támogatás nagyon jelentős szerepet játszik a rossz önkéntes szájon át történő bevitel [1,2], krónikus neurológiai vagy mechanikus dysphagia [3-5] vagy bélelégtelenség [6,7], valamint a súlyos betegek [ 8,9]. Az enterális táplálás nemcsak fiziológiás, mint a parenterális táplálás (PN), hanem kimutatták, hogy a PN-hez képest javítja a beteg kimenetelét, csökkenti a költségeket [10] és csökkenti a szeptikus szövődményeket [11,12]. 82 randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) metaanalízisében a PN jelentősen megnövekedett fertőző szövődmények kockázatával járt, különösen a rosszindulatú daganat miatt terápiában részesülő betegeknél [13]. Azoknál a betegeknél, akiket nem lehet etetni rutinszerű ágy melletti módszerekkel, endoszkópos vagy radiológiailag támogatott módszereket kell alkalmazni az enterális hozzáférés elérése érdekében. A bonyolult hozzáférési helyzetek további gasztroenterológus szakértelmet igényelnek, aki a táplálkozástámogató csapat szerves része [14]. Míg az utóbbi években az enterális hozzáférési eljárások körét és könnyebbségét nagymértékben megnövelte új technikák, valamint továbbfejlesztett felszerelések és kiegészítők bevezetése, számos tanulmány ennek ellenére kimutatta a tubus és/vagy etetéssel összefüggő szövődmények magas előfordulását a hosszú ideig tartó betegeknél. rövid távú enterális táplálkozás [15-19].

Jelen áttekintés célja, hogy áttekintést adjon az endoszkópos enterális tubus etetés (ETF) gyorsan változó és fejlődő területén tapasztalható jelenlegi tudásról és gyakorlatról, áttekintve a hozzáférés útvonalait, az enterális táplálással kapcsolatos problémákat és azok megoldásait.

Elvileg a gyomor- vagy jejunális táplálkozáshoz használt csőrendszerek elhelyezhetők orr-behelyezéssel (nasoenteralis csövek; NET-ek), irányított perkután alkalmazással vagy sebészeti technikákkal. Az orrcsöveket főleg rövid távú enterális táplálásra (4-6 hét) és olyan helyzetekben alkalmazzák, amikor az enterális táplálás egyéb módszerei ellenjavallt. Hosszú távon azonban a tudatos beteg gyakran rosszul tolerálja a NET-eket, mivel ezek nemcsak idegen test érzetet váltanak ki a garatban, hanem reflux oesophagitist és nyomásfekélyt is okozhatnak, és hajlamosak a diszlokációra. A hálózatok a pszichés stressz forrását is jelenthetik a beteg számára, a cső jelenléte a betegségének látható jele. A transznazális csöveken keresztül történő enterális táplálást az akut zavart állapotban szenvedő idős betegek gyakran rosszul tolerálják, és az ápolószemélyzet számára a csövek ismételt behelyezésének szükségessége a beteg önkéntes eltávolítását követően igényes és időigényes. Az orrcsövek nem alkalmasak olyan betegek számára, akiknek orofaciális terápiát kell végezniük potenciálisan reverzibilis dysphagia miatt (a legtöbb esetben agyi érrendszeri baleset miatt). Továbbá az orrcső jelenléte jelentősen megzavarja a nyelési edzést [20].

A NET elhelyezésének technikái közé tartozik az ágy melletti irányítatlan behelyezés vagy fluoroszkópos, endoszkópos, elektromágneses vagy közvetlen műtéti irányítás alatt történő elhelyezés. A tapasztalatoktól függően az endoszkópos transznazális és transzorális NET etetőcső elhelyezésének sikerességi hányada 86% és 97% között változik [21].

A vak beillesztés, a nasoenteralis intubáció leggyakoribb technikája, az esetek 0,5% -16% -ában rosszul állást eredményez, a trachealis, a pulmonalis vagy a pleuralis helytelenül 0,3% -15% -ban. Ez tüdő- vagy mellhártyaképlet-infúziót, pneumothoraxot vagy tüdőtályogot eredményezhet [22]. De Aguilar-Nascimento és Kudsk tanulmánya [23] kimutatta, hogy 932 vak postpylorus tubus elhelyezési kísérlet közül 433 (46%) kudarcot vallott, és 20 (1,6%) a légutak helytelen elhelyezkedése volt. A levegőbe csepegtetés és auszkultáció pontatlan módszer a helyzet igazolására, és a helytelen elhelyezés gyakran nem gyanítható, kivéve, ha röntgenfelvételt készítenek [24,25].

A gyomor pozícionálása után spontán vagy prokinetikailag segített transzpylorus tubus migráció csak a betegek 5% -15% -ában fordul elő, szemben az irányított segítséget alkalmazó 14% -60% -kal. A nyombél intubációja a betegek 70% -93% -ánál sikeresen elérhető a jobb oldalsó helyzetbe helyezéssel, a gyomor befúvásával, a cső hegyének szögelésével és az óramutató járásával megegyező irányú forgatással a behelyezés során. Az ilyen csőbe helyezéshez azonban tapasztalat és átlagosan 28-40 perc szükséges a teljesítéshez [26]. Egy intenzív osztályon (ICU) 616 betegnél végzett nemrégiben végzett tanulmányban Rivera és munkatársai [27] kimutatták, hogy elektromágneses cső behelyező eszköz (ETPD) használata az etetőcső hegyének helyzetének nyomon követéséhez nem eredményezett káros eseményeket, csökkent költségek és az EN korábbi kezdeményezése.

Az ágy melletti NET elhelyezés sikertelensége jelzi a fluoroszkópia vagy az endoszkópia alkalmazását. Az enterális intubáció fluoroszkópos irányítással az esetek 90% -ában sikeres, 53% -ban éri el a jejunális elhelyezkedést, de átlagosan 22 perc fluoroszkópos szobafoglalást igényel [28]. Míg az endoszkóposan irányított (ENET) nasoenteralis hozzáférési technikákat 1984 óta alkalmazzák [29], az ENET elhelyezése nagyon fárasztó és nem kifizetődő lehet az endoszkópista számára, összehasonlítva más eljárásokkal, például polipektómiákkal, PEG-vel vagy endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiával (ERCP). A legtöbb endoszkópos képzési program nem tanítja megfelelően az ENET elhelyezésének technikáit. Az endoszkópista kitartásának hiánya azonban a teljes parenterális táplálás (TPN) felesleges beadását eredményezheti azoknál a betegeknél, akik valójában alkalmasak enterális táplálásra. Az etetőcsövek Treitz-szalagtól disztális elhelyezkedése még a tapasztalt endoszkópos szakemberek körében is bizonytalanságot okozhat [30]. Egy új, nemrégiben leírt nasoendoscopical elhelyezési módszer ígéretet tesz a csövek elhelyezésének sikeresebb technikájaként a duodenum hajlításán túl [31-33].

Tízből egy betegnél a beavatkozással összefüggő szövődmények tapasztalhatók a NET nyomán [34], akár a behelyezéskor, akár később. Az orrcső etetésének jelentett szövődményei közé tartozik az orr-garat elváltozásai, orrmelléküreg-gyulladás, aspiráció, hasmenés, bél-ischaemia és anyagcsere-zavarok. A aspirációt a betegek akár 89% -ánál jelentik, a nasoentericusnak nincs egyértelmű előnye a gasztroenterikus táplálással szemben. A distalis duodenális vagy jejunális táplálás megakadályozhatja az etetési formula regurgitációját [24]. A betegek körülbelül 2% -5% -ánál jelentkezhet orrvérzés az ENET-elhelyezést követően [35,36], amely szövődmény ugyanolyan gyakori azoknál a betegeknél, akiknél az ENET-elhelyezés transnasalis vs transoralis endoszkópiát végeznek [37]. A csövekkel kapcsolatos komplikációk (1. táblázat (1. táblázat) 1) nemcsak az enterális hozzáférés útjától, hanem az etetőcső anyagától és átmérőjétől is függenek.

Asztal 1

Az enterális tubus táplálásának csövekkel kapcsolatos szövődményei [203]

Mechanikai szövődmények	Csőelzáródás
	Elsődleges rossz helyzet
	A bélrendszer perforációja
	Az etetőcső másodlagos elmozdulása
	A cső csomózása
	Véletlen csőeltávolítás
	A cső törése és szivárgása Szivárgás és vérzés a behelyezés helyéről
	A bőr és a nyálkahártya eróziója, fekélyesedése és nekrózisa
	Bélelzáródás (ileus)
	Vérzés
	Az enterális étrend véletlen IV infúziója
Fertőző szövődmények	Fertőzés a cső behelyezési helyén
	Aspirációs tüdőgyulladás
	Orrgarat- és fülfertőzések
	Hashártyagyulladás
	Fertőző hasmenés
Metabolikus szövődmények	Elektrolit zavarok
	Hyper- és hipoglikémia
	Vitamin és nyomelem hiány
	Csőtáplálási szindróma („Refeeding szindróma”)

Sparks és munkatársai nemrégiben elvégezték a keskeny furatú nasoenterikus csövek (NET) vak elhelyezésével járó pulmonalis szövődmények kritikus áttekintését [38]. A felülvizsgált 9931 NET-elhelyezés közül összesen 187 volt helytelen csőelhelyezés a tracheobronchialis fában, ami 1,9% -os átlagos átlagos rosszallási arányt jelent. Ez a 187 helytelenítés 35 (18,7%) jelentett pneumotoratust tartalmazott, amelyek közül legalább 5 beteg halálát okozta. A NET helytelen elhelyezéséről a későbbi újrapozicionálási kísérletek 13–32% -ában számoltak be [38].

A NET elzáródása az ETF alábecsült és alulreprezentált szövődménye. Beszámoltak arról, hogy a betegek 9-35% -ánál fordul elő [36,39,40], de a tényleges előfordulás sokkal magasabb. A legfontosabb mögöttes ok az, hogy az ápolószemélyzet nem ismeri a tubusos táplálást. A cső elzáródására a következő technikai tényezők hajlamosak: nem megfelelő öntözés vízzel, különösen takarmány vagy gyógyszer beadása után; gyógyszerek, különösen összetört tabletták csepegtetése; keskeny lumen; hosszú csövek (további részletekért lásd alább a PEG cső elzáródását).

A PERCUTÁN TAKARMÁNYOS CSÖVEK MŰSZAKI SZEMPONTJAI

Perkután endoszkópos gastrostomia

A perkután endoszkópos gastrostomia (PEG) hosszú távú táplálkozási támogatást igénylő (> 30 d) betegek számára javallott, akiknek funkcionális gyomor-bélrendszeri (GI) traktusa van, de a tápanyagok orális bevitele elégtelen. A leggyakoribb javallatok közé tartozik a neurológiai esemény következtében fellépő nem megfelelő nyelés, oropharyngealis vagy nyelőcsőrák és súlyos arc trauma [41,42]. 1327 beteg adatai alapján Kurien és munkatársai [43] egy nemrégiben publikált vizsgálatban kimutatták, hogy a gasztrostómián átesett betegek mortalitása szignifikánsan alacsonyabb volt azokhoz képest, akik elhalasztották az eljárást.

PEG technikák

Elvileg három módszer létezik a PEG csövek elhelyezésére; a perorális pull technika, a peroral push technika és a közvetlen perkután eljárás. A PEG elhelyezésének legszélesebb körben alkalmazott technikája a Gauderer és munkatársai [44] által 1980-ban bevezetett "pull" módszer, amely felváltotta a műtéti gastrostomiát, mint közép- és hosszú távú megoldást az enterális táplálkozáshoz [45], biztonságosabbak és költséghatékonyabbak, alacsonyabb az eljárással összefüggő mortalitás (0,5% -2%) és alacsonyabb a szövődmények aránya [46-48]. Ezenkívül a cső elmozdulása ritkábban fordul elő, mint a nasogastricus csöveknél (NGT). A Sack-Vine „push” variáns (katéter elhelyezése egy Seldinger-drót felett) összehasonlítható eredményeket ad [49].

Az olyan alternatív eljárások, mint a szonográfiás vezérlésű PEG, még nincsenek elég technikailag kidolgozva ahhoz, hogy széleskörűen alkalmazhatók legyenek [50]. A bevezető PEG-t transzabdominálisan a gyomorba helyezett léggömb katéter segítségével Russell és munkatársai írták le [51]. A kezdetben ehhez a technikához kapcsolódó fő probléma a gyomor falának defektus általi elhajlása volt, kombinálva a katéter helytelen elhelyezésének kockázatával. Biztonságát azonban azóta javította egy intragasztrikusan elhelyezett T-rögzítő használata fluoroszkópos vagy endoszkópos vezérléssel a gyomor hasfalhoz való rögzítéséhez [52,53]. A közelmúltban új, biztonságos bevezetõ módszer (Freka Pexact ®) vált elérhetővé azoknak a betegeknek, akiknél a szokásos „húzó” PEG nem alkalmazható, vagy fokozott kockázattal járna a lökhárító áthaladása során. Legfőbb előnye a kettős gastropexy és a lehúzható hüvelybevezető kombinációja a gyomor falának biztonságos rögzítése érdekében, hasonlóan a sebészeti gastropexy-hoz [54,55].

A PEG cső elhelyezésének sikerességi aránya akár 99,5% (76–100% tartomány). A kudarc oka a nem megfelelő transzillumináció, a teljes oropharyngealis vagy a nyelőcső elzáródása és a gyomor reszekciója [21]. A PEG-csövek átlagos élettartamát egy-két évnek írták le, a cső lebomlása a csőcsere leggyakoribb oka [21].

A jejunális csövek a PEG-n keresztül és a közvetlen perkután endoszkópos jejunostomia

A hosszú távú jejunális táplálás a jejunális csövekkel endoszkóposan érhető el a PEG (JET-PEG) és a közvetlen perkután endoszkópos jejunostomia (DPEJ) révén. A jejunális táplálás megfelelő a visszatérő hányás és/vagy a tubusos táplálkozással összefüggő aspiráció, súlyos gastrooesophagealis reflux, gastroparesis, gyomor-kimeneti obstrukció vagy teljes vagy részleges gastrectomia esetén szenvedő betegeknél [56]. Bár véglegesen nem bizonyítottan csökkenti a tubus táplálásával kapcsolatos aspirációt (lásd alább)], a gyomor dekompressziójának kombinációja PEG-n keresztül és az egyidejű jejunális táplálkozás számos beteg esetében klinikai előnyöket mutat.

A JET-PEG elhelyezése úgy valósítható meg, hogy a jejunális adagolócsövet áttolja a korábban elhelyezett PEG-n a „hatókör alatt” (BTS) vagy a „vezeték fölött” cső technikával. A cső kezdeti pozicionálása a Treitz-szalagon túl elengedhetetlen a retrográd migrációs sebesség csökkentéséhez. Bár a Treitz-szalagon túlmutató csőelhelyezés technikai sikernek tekinthető, funkcionális sikere nagyrészt csalódást okoz a gyomorba történő retrográd csövek gyakori vándorlása és a cső meggörbülése vagy elzáródása által okozott diszfunkció miatt (mivel a jejunal cső átmérője 12 F). Továbbá, a JET-PEG nem bizonyítottan hatékonyan csökkenti az enterorespirációs aspirációt a kizárólag PEG tubusos etetéshez képest [57,58]. Kombinált gyomornyomási/tápláló jejunostomiás csövekben a cső kis átmérője gyakran nem megfelelő gyomorszellőztetést eredményez, és a jejunális lumen eltömődését okozhatja.

A JET-PEG csövek nagy, akár 93% -os sikeraránnyal rendelkeznek. A csövek átlagos funkcionális időtartama felnőtteknél 55 d, gyermekeknél 39 d volt [21]. A jejunális hosszabbító cső retográd elmozdulását, a cső elzáródását és a mechanikai meghibásodást a leggyakoribb eszközzel kapcsolatos komplikációkként írták le [21]. Az endoszkóposan elhelyezett klipek biztosíthatják a csövet és megakadályozhatják a retrográd migrációt [59], de ez nem oldja meg a kis kaliberű csöveknél elterjedt elzáródás problémáját.

Bőrszintű gasztrosztómia

Bőrszintű gasztrosztómiát vezettek be a bőrirritáció csökkentése, a granulációs szövet minimalizálása és a betegek életminőségének javítása érdekében. Könnyű és kényelmes hozzáférést biztosít az enterális táplálkozáshoz, és jól bevált gyermekgyógyászati betegeknél [63].

A legnépszerűbb rendszer a gombos bőrszintű nem visszafolyó eszköz, amelyet Foutch és mtsai [64] írtak le először. Jelenleg három gombtípus áll rendelkezésre, két különböző rögzítőelemmel (rögzítő kupola és ballon típusú) [65].

Ennek az eszköznek a jelei általában perisztomális problémák és/vagy a beteg azon kívánsága, hogy független legyen a PEG-csőtől. Ellenjavallatok az aktív perisztomális fertőzés, az elsődleges PEG behelyezés után kevesebb mint négy héttel fennálló sztóma, egy fistuláris sztóma csatorna és egy 4,5 cm-nél hosszabb sztóma. A gomb kezdeti alkalmazását endoszkópos vezérléssel vagy fluoroszkópiai vezetéssel kell végrehajtani egy vezetőhuzalon keresztül, hogy megakadályozzuk a helytelen elhelyezést és lehetővé tegyük a korábban elhelyezett gasztrosztómiás katéter eltávolítását [56]. A bőrszintű készülék potenciális előnyei ellenére az egylépéses gomb legnagyobb várható multicentrikus értékelése (86 beteg) súlyos elhelyezési problémákról és magas komplikációs arányról számolt be [66].

Az etetés megkezdése

Különféle technikák léteznek a takarmányok beadására ETF-es betegeknél, amelyek közül a leggyakoribbakat az alábbiakban foglaljuk össze (2. táblázat). Az etetés kezdetének késleltetése 12-24 óráig a PEG vagy a transzabdominális gastrostomia elhelyezése után arra a feltételezésre épült, hogy a GI rendszer ebben az időszakban visszatér normális működéséhez, lehetővé téve az enterális nyílás jobb lezárását [46,67] . Újabban azonban számos prospektív randomizált vizsgálat egyértelműen kimutatta, hogy legalábbis a PEG elhelyezése esetén az etetés jóval korábbi megkezdése akár 1-3 óra elteltével is ugyanolyan biztonságos [68-71]. Ezt Bechtold és mtsai meta-elemzéssel megerősítették [72].

2. táblázat

A takarmányok eljuttatásának technikái enterális tubusos etetésnél