Gyomor műtét elhízás esetén

Bizonyos irányelvek nem alkalmazhatók az önfinanszírozó tagokra és bizonyos biztosított termékekre. A tag ellátási tervében vagy a fedezetigazolásban megtudhatja, hogy biztosított-e a fedezet, vagy vannak-e kizárások vagy ellátási korlátozások ezen irányelvek bármelyikére. Ha különbség van bármelyik szabályzat és a tag juttatási terve vagy fedezetigazolása között, az ellátási terv vagy a fedezetigazolás az irányadó.

Lefedettségi nyilatkozat

A házirend a következőkre vonatkozik:

Oxford Medicare Advantage ® tervek, beleértve a Medicare Group számlákat (MGA)

műtét

A lefedettség feltételei

A szolgáltatás leírása, értékelés és háttérinformációk

Az elhízás olyan állapot, amelyben a felesleges testzsír veszélyeztetheti az ember egészségét. A felesleges testzsír abból adódik, hogy a test nem képes egyensúlyba hozni a kalóriabevitelt az energiafelhasználással. A Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálatok (NHANES) szerint az Egyesült Államokban a felnőttek 33% -a elhízott.

Az elhízás mértékei:
A testtömeg-index (BMI) az elhízás meghatározására használt orvosi standard lett. A BMI egy becslés, amelyet annak megállapítására használnak, hogy a túlzott súly miatt az embernek van-e egészségügyi kockázata. A BMI-t úgy definiáljuk, mint a súly (kilogrammban) osztva a magasság (méterben) négyzettel. Az egészséges súlyokat úgy határozták meg, hogy azok a BMI-hez társulnak 19 és 24 között, ami a legkisebb statisztikai egészségügyi kockázat tartománya. A 25-29,9-es BMI-vel rendelkező személyeket túlsúlyosnak tekintik, míg a 30-as vagy annál nagyobb BMI-t elhízottaknak, potenciálisan jelentős egészségügyi kockázatoknak.

A súlyos elhízás kezelésére az NIH 1991. évi konszenzus konferenciáján jelenleg három típusú műtéti beavatkozás van:

    Függőleges sávos gasztroplasztika (CPT 43842) és a gasztroplasztika egyéb formái (43843) - olyan eljárások, amelyek célja a táplálékfelvétel korlátozása a gyomor térfogatának korlátozásával. 15 ml-es gyomortartályt a többféle tűzési technika egyikével hoznak létre. A kis gyomortartály keskeny csatornán keresztül ürül a gyomor kisebb görbületén a maradék gyomorig. A csatornát műanyaggal erősítik meg, hogy a csatorna kerülete 4,5-5 cm legyen. Ez a művelet azért vonzó, mert megőrzi a gasztroduodenális folytonosságot és elkerüli a mikroelem-hiány lehetőségét.

Gyomor bypass (CPT 43846, 43847) és laparoszkópos gyomor bypass (CPT 43644 és 43645) - olyan eljárások, amelyek szintén korlátozzák a gyomortartály kapacitását egy 15 ml-es kapcsos gyomortáska létrehozásával. A kapcsos tasak azonban 10 mm-es anasztamosissal kapcsolódik egy 40 cm-es Roux-en-Y jejunális végtaghoz, megkerülve ezzel a disztális gyomrot, a duodenumot és a nagyon proximális jejunumot. Ez az eljárás ötvözi a gyomor korlátozását a félig szilárd gyomortartalom ürítésével a jejunumba, ami úgy tűnik, hogy további korlátozza az élelmiszer bevitelét.

Állítható gyomorszalag (Lap-Band) (CPT 43770) laparoszkópos elhelyezése, amely egy gyűrű alakú szilikon implantátum, állítható ballonnal. A szalagot közvetlenül a nyelőcső-gyomor kereszteződés alá helyezik, és a léggömböt a bőr alatti tartályhoz kötik. A gyomorkorlátozás mértéke úgy állítható be, hogy a tartályhoz a bőrön keresztül jutunk, és sóoldatot adunk hozzá vagy eltávolítjuk (CPT 90772 vagy HCPCS S2083).

Politika és indoklás

Az Oxford ® az elhízás kezelésére szolgáló gyomorműtétre vonatkozik az orvosi igazgató felülvizsgálata után, a kezelési/alkalmazási irányelvek szerint.

A lefedettség kritériumai
Az orvosi igazgató felülvizsgálata nem szükséges, ha:
  1. A tag BMI-je 40 vagy annál magasabb, és a kért eljárás függőleges sávos gasztroplasztika (CPT 43842, 43843), gyomor bypass (CPT 43846, 43847) vagy laparoszkópos gyomor bypass (CPT 43644 és 43645). vagy
  2. A tag BMI-je 40 vagy annál magasabb, a kérés a Lap-Band (CPT 43770) címre vonatkozik, és a sebész szerepel az INAMED/Bio-Enterics képzéssel rendelkező szolgáltatóknál.

Orvosi igazgató felülvizsgálata szükséges, ha:

  1. A tag BMI-je legalább 40, a kérés a Lap-Band (CPT 43770) címre vonatkozik, és a sebész nem szerepel az INAMED/Bio-Enterics képzéssel rendelkező szolgáltatóknál. vagy
  2. A tag BMI-je kevesebb, mint 40.

További információk az orvosi igazgató felülvizsgálatához:

Az elhízás műtéti kezelését azokra a személyekre kell korlátozni, akik:

    A 40 vagy annál nagyobb BMI, ami körülbelül 100 font túlsúlyt jelent a férfiaknál és körülbelül 80 font a nőknél. Ez azt jelzi, hogy egy személy súlyosan elhízott, ezért műtéti jelölt.

  • A 35 és 39,9 közötti BMI, akik legalább egy kísérő súlyhoz kapcsolódó társbetegséggel rendelkeznek, jelöltek erre az eljárásra:
    • Súlyhoz kapcsolódó rokkantsági ízületi betegség; vagy
    • Az elhízás pulmonalis hipertóniája; vagy
    • A koszorúér-betegség; vagy
    • Inzulinrezisztens II. Típusú cukorbetegség

    • Állítható gyomorszalag laparoszkópos elhelyezése (Lap-Band), (CPT 43770):Az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) előírása szerint ennek az eljárásnak és az implantátumnak a használata olyan sebészekre korlátozódik, akik a gyártótól (INAMED) tanúsítványt szereztek, amely igazolja képesítésüket az eljárás végrehajtására. Azoknál a tagoknál, akik megfelelnek a gyomorműtét kritériumainak, és akik számára a sebész a Lap-Band elhelyezését kéri, a sebésznek be kell nyújtania a következők másolatát:

      Tanúsítvány, amely igazolja az INAMED/Bio-Enterikus edzőprogram elvégzését a Lap Band számára, ÉS

  • Az INAMED/Bio-Enterics által támogatott ügyész levele, amely igazolja a sebész jártasságát a Lap-Band eljárás végrehajtásában.

    • További irányelvek

    Javasolt képesítések sebészeknek (a Lap-Band eljárások kivételével):

    1. Az American Surgery Board által az Általános Sebészetben tanúsított tábla és
    2. A Bariatric Surgery ösztöndíjat teljesítette, amelynek során legalább 25 bariatrikus esetet végzett és
    3. Évente legalább 25 bariatrikus esetet végez a klinikai gyakorlatban és
    4. Legalább 100 bariatrikus esetet végzett az ösztöndíj után és
    5. Olyan kórházakban végzi a műtétet, amelyek megfelelnek a bariatrikus ellátás kritériumainak és
    6. Kétévente legalább 25 CME kredit van a Bariatric Surgery-ben és
    7. Strukturált programot vezet be bariatrikus betegei nyomon követésére.

    Ha a sebész nyílt bariatrikus eljárást kér, akkor a fenti kritériumoknak teljesülniük kell a nyitott esetekkel kapcsolatos tapasztalatai alapján. Hasonlóképpen, ha a kérelem laparoszkópos eljárásra vonatkozik, a fenti kritériumoknak meg kell felelniük a laparoszkópos eljárásokban szerzett tapasztalatainak.

    A létesítmények ajánlott képesítése:

    1. Legyen egy bariatrikus műtéti csoport, amelyet egy olyan sebész vezet, amely megfelel a bariatrikus műtét követelményeinek és
    2. Rendelkezzen egy speciálisan műtővel a bariatrikus műtét számára, beleértve az asztalokat és a kiegészítő felszereléseket, amelyek befogadják a betegesen elhízottakat és
    3. Rendelkezzenek aneszteziológusokkal, akik jártasak a bariatrikus műtétben, és akiket a bariatrikus sebészeti csoport részeként rendszeresen kirendelnek bariatrikus eljárásokra és
    4. Rendelkezzen gyógyító helyiséggel és ICU-val, amely képes elhízott betegek kritikus ellátására és
    5. Rendelkezzen kórházi ágyakkal, állítható légnyomású matracokkal, komódokkal, hordágyakkal és kerekes székekkel a betegesen elhízott betegek befogadására, valamint szélesebb ajtókeretekkel és módosított fürdőszobával és
    6. Rendelkezzen radiológiai és egyéb diagnosztikai módszerekkel, amelyek képesek kezelni a kórosan elhízott betegeket és
    7. Nyújthat perioperatív ellátást, beleértve a rehabilitációt, a pszichiátriai ellátást, a táplálkozási tanácsadást és az ápolói gondozást a bariatrikus betegek számára és
    8. Intézményi elkötelezettséggel rendelkezik a bariatriás program támogatására szolgáló létesítmények, felszerelések és szolgáltatások fenntartása és korszerűsítése mellett.

    BEH értékelés:

    Oxford nem igényel pszichológiai értékelést a gyomorműtét előtt az elhízás miatt, de kérésre egy látogatást térít meg pszichológiai értékelésért.

    Ha a Lap Band eljárásokat laparoszkópos módszerrel hajtják végre, a szolgáltatóknak a nem listázott 43770 CPT kód használatával kell számlázniuk.

      Megjegyzés: Kérés esetén helyénvaló egy sebészasszisztens használata a CPT Lap Band számára, és a segédsebész nevét fel kell tüntetni az Engedélyben.

    Ha a segédsebésznek nem volt engedélye, és a kiszolgálás helye nem fekvőbeteg, a segédsebész megtérítését meg kell tagadni.

    A gyomor Lap szalagjának injekcióval vagy sóoldattal történő beállításával történő beállítása (90772/S2083) része a gyomor Lap Band műtétének (43770), ha azt a műtétet követő 90 napon belül elvégzik.

    .

    Alkalmazható ICD-9 kódok

    Alkalmazandó CPT-kódok

    Alkalmazható HCPC-kódok:

    HCPCS kódok Leírás
    S2083 A gyomorszalag átmérőjének beállítása a szubkután porton keresztül injekcióval vagy sóoldat szívásával
    90772 Terápiás, profilaktikus vagy diagnosztikai injekció (adja meg az anyagot vagy a gyógyszert); szubkután vagy intramuszkuláris

    BEH értékelés:

    Alkalmazható ICD-9 kód:

    Alkalmazható ICD-9 kód: Leírás
    799,9 Egyéb ismeretlen és meghatározatlan ok

    Alkalmazandó CPT-kód:

    Alkalmazandó CPT-kód: Leírás
    90801 Pszichiátriai diagnosztikai interjú vizsgálata

      New York-i egészségügyi tervek Az elhízás sebészeti munkacsoportja, az elhízás konszenzusának sebészeti kezelése. 2004. május.

    Amerikai Orvosi Szövetség. Jelenlegi eljárási terminológia: CPT 2006, Professional Edition, AMA Press, 2005.

    Amerikai Orvosi Szövetség. Az egészségügy közös eljárásainak kódolási rendszere. A Medicare National II Code Codes HCPCS 2006. AMA Press 2005.

    ECRI Hotline Response ™: A műtéti felülvizsgálat vagy a gasztroplasztika/gyomor bypass műtét biztonságossága és hatékonysága kóros elhízás esetén. Frissítve 2002. augusztus 7.

    ECRI Hotline Response ™: Laparoszkópos Roux -En-Y gyomor bypass kóros elhízás esetén. Frissítve 2002. augusztus 8.

    ECRI Hotline Response ™: Laparoszkópos hurok gyomor bypass (mini-gyomor bypass) kóros elhízás esetén. Frissítve 2002. június 10.

    ECRI Hotline Response ™: Laparoszkópos gyomorszalag kóros elhízás esetén. Frissítve 2002. július 2.

    ECRI Hotline Response ™: Szilasztikus gyűrű függőleges gyomor bypass műtét (Fobi tasak) a kóros elhízás kezelésére. Frissítve 2002. július 7.

    American Bariatric Surgery Society: Gyomorszűkítő műtét kóros elhízás esetén. (1994. jún. (Felülvizsgált 2000. június)) [Technology a: jelentések] [X39548].

    Amerikai Dietetikus Egyesület. (1996). Az American Dietetic Association álláspontja: Súlykezelés.

    Milliman Care Guidelines 9. kiadás, 2005. Org: S-512 (SC) Gyomorszűkítő eljárás gyomor bypass-szal.

    Milliman Care Guidelines 9. kiadás, 2005. Org: S-514 (SC) Gyomorszűkítő eljárás gyomor bypass nélkül.

    Medicare Coverage Issues Manual. 35–26. Szakasz. "Az elhízás kezelése". Letöltve: 3-17-2003. Medicare Coverage Issues Manual. 35–86. Szakasz. "Gyomor lufi az elhízás kezelésére". Letöltve: 3-17-2003.

    Medicare Coverage Issues Manual. 35–40. Szakasz. "Gyomor bypass műtét elhízás esetén". Letöltve: 3-17-2003.

    Empire Medicare New Jersey politika. "Elhízottság". (G-24A). Kelt 1996. március 25-én. Letöltve: 3-17-2003.

    Benotti PN, Forse RA. (1995). A gyomorsebészet szerepe a súlyos elhízás multidiszciplináris kezelésében. Am J Surg. Mar; 169 (3): 361-7.

    Deitel M. (1994). Szerkesztőség: klinikailag súlyos elhízás műtéte. J Am Coll Nutr. Augusztus; 13 (4): 307-8.

    Lonroth H, Dalenbeck J, Haglind E, Josefsson K, Olbe L, Fagevik OM, Lundell L. (1996). Függőleges sávos gasztroplasztika laparoszkópos technikával a kóros elhízás kezelésében. Surg Laparosc Endosc. Április; 6 (2): 102-7.

    Nemzeti Egészségügyi Intézetek. (1996). Gyomorműtét súlyos elhízás esetén. NIH 96-4006 sz. Publikáció.

    Reinhold RB. (1994). A gyomor bypass műtét késői eredményei kóros elhízás esetén. J Am Coll Nutr. Augusztus; 13 (4): 326-31.

    Sagar miniszterelnök. (1995). Morbid elhízás műtéti kezelése. Br J Surg. Június; 82 (6): 732-9.

    Balsiger, BM, Murr, MM, Poggio, JL, és Sarr, MG, bariatrikus sebészet, műtét súlykontrollra beteg kóros elhízásban szenvedő betegeknél, Észak-Amerikai Orvosi Klinikák, Vol. 84. szám, 2000. március, pp.

    Milliman Care Guidelines 9. kiadás, 2005. Org: S-513 (SC) Gyomor restriktív eljárás gyomor bypass by laparoszkópiával.

  • Milliman Care Guidelines 9. kiadás, 2005. Org: S-515 (SC) Gyomor korlátozó eljárás gyomor bypass nélkül laparoszkópiával

    • # MŰTÉT 029,7 T2
    Hatálybalépés dátuma: 2006. június 1