Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

Holzheimer RG, Mannick JA, szerkesztők. Sebészeti kezelés: bizonyítékokon alapuló és probléma-orientált. München: Zuckschwerdt; 2001.

Sebészeti kezelés: bizonyítékokon alapuló és probléma-orientált.

Edward E Mason, MD.

Szerzői

Hovatartozások

A súlyos elhízás gyomorműtétei 1966-ban kezdődtek (Mason 1967) a gyomor megkerülésének egyik formájával, amelyet a Billroth II gasztrektómia mintájára alakítottak ki, amely művelet ismert, hogy fogyást okoz. A bél bypasshoz hasonlóan a gyomor bypass is visszafordítható volt, ha nem tolerálták. A reverzibilitás a kezdetektől fogva az elhízási műtét egyik alapelve. A tapasztalatok felhalmozódása révén a kockázat csökkentésére törekedtek a gyomor bypass helyett gasztroplasztika alkalmazásával. Más sebészek folytatták a gyomor bypass-ot, és néhányuk több bél kiiktatását is magában foglalta a fogyás növelése érdekében (Mason, Tang 1997). A súlykontrollra használt műveletek kimenetelének meghatározása érdekében kötelező, hogy az operatív technikát teljes körűen leírják, és a vizsgált idő alatt ne változtassa meg. Egyetértés van a súlykontroll relatív fontosságával és a műveletek nemkívánatos mellékhatásainak elkerülésével kapcsolatban. Az egyik változó, amely a testsúlycsökkenést leginkább megjósolja, a beteg kezdeti súlya. Azok a betegek, akik a legnehezebbek, elveszítik a legtöbb abszolút súlyt, de a legkisebb a relatív súlyvesztés. Ez megnehezíti a siker és a kudarc meghatározását minden beteg számára alkalmazható módon.

Súlykontroll mechanizmusok

A műveletek legalább háromféleképpen szabályozzák a testsúlyt, (1) a bevitel korlátozása egy kis gyomortáska létrehozásával, (2) felszívódási zavar a gyomor, a nyombél és a vékonybél változó mértékű megkerülésével, és (3) a terminál stimulálásával. ileum felszabadítja a GLP-1-et, ha emésztetlen étel van ebben a szegmensben. Ezt az utolsó változót a klinikusok figyelmen kívül hagyták, mióta elhízott patkányokon először tanulmányozták Koopmans az 1980-as évek elején. Ekkor felfedezték az enterogasztron felszabadulását, amely súlycsökkenést okozott, amikor a terminális ileumot a duodenum közelébe helyezték át. Most nyilvánvaló, hogy a fogyásért felelős hormon a glükagon-szerű peptid-1 (GLP-1), amely akkor szabadul fel, amikor a kime a végső ileumban van. Ennek a hormonnak még nagyobb jelentősége lehet a szénhidrát-anyagcsere javításában, mint a testsúly szabályozásában. Kiderült, hogy a betegek szérumában 20 évvel a bél bypass után magas a GLP-1 szintje (Naslund 1998). Ezt az irodalmat a közelmúltban áttekintették (Mason 1999).

A gyomor-restrikciós műveletek alkalmazásában az elmúlt 30 év tanulási görbéjének nagy része elég kicsi felső gyomorszegmens létrehozásához és fenntartásához kapcsolódik, anélkül, hogy elzáródást és refluxot okozna. Több mint egy évtizede a gyomor bypass és gasztroplasztikával végzett újbóli operáció sebességéből ismert, hogy a tasaknak kicsinek kell lennie, függőleges sávos gasztroplasztikában 20 ml-nél kisebbnek kell lennie az elsődleges művelet idején. A tasak falának nyújtó feszültsége összefügg a tok sugarával. Következésképpen, minél nagyobb a kezdeti tasak, annál jobban megnyúlik az idő múlásával. Amikor a tasak eléri egy bizonyos méretet, már nem ürül ki megfelelően, és nyelőcső reflux és hányás léphet fel. Súlygyarapodás akkor is előfordulhat, ha a tárolókapacitás elegendő, annak ellenére, hogy az ürítés károsodott.

A felszívódási zavaroknál a gyomor tárolókapacitásának valamivel nagyobbnak kell lennie, hogy lehetővé váljon a hús és más magas fehérjetartalmú ételek megfelelő bevitele. Az emésztőrendszer úgy fejlődött, hogy hatékony és biztonságos sorrendet biztosítson az emésztés és az élelmiszer felszívódása szempontjából. Ennek a komplex rendszernek az újratervezése a testtömeg kívánt szinten történő szabályozására azoknak a betegeknek, akik nem tudják szabályozni az étkezésüket, nagy erőfeszítéseket igényelt.

HCl és sztómás fekélyképződés

William Beaumont 1833-ban arról számolt be, hogy a gyomor sósavat választott ki, ami elképesztő eredmény. A század elején két ulcerogén műveletet azonosítottak: (1) antral kizárást és (2) gasztroenterosztómiát. Mielőtt a gyomor bypass alkalmazható lenne az emberek elhízásának kezelésére, meg kellett határozni, hogy a műtét fekélyeket okoz-e. Állatkísérletek azt mutatták, hogy amikor a gyomor savkiválasztó részének nagy részét az antrummal együtt kizárták, a gasztrin szekréció gátlása és a HCl szekréció elnyomása volt (Mason és Ito, 1967). Ennek eredményeként a sztómás fekély és a nyombélfekély nem valószínű, hogy a gyomor megkerüléséből származik, amíg a gyomor felosztása egy kis felső szegmenst eredményezett.

Amikor a tűzővonal megszakad, ugyanaz a helyzet áll elő, mintha egy gasztroenterosztómiát intakt gyomorral végeztek volna. Egy nemrégiben végzett, 128 beteg zavart gyomor elválasztásával végzett vizsgálatban 499 gyomor bypass-ban szenvedő beteg sorozata mutatott 36-ot, akiknél sztómás fekély alakult ki (MacLean 1997). Minden olyan betegnél, akinek sztómás fekélye alakult ki, a tűvonal megszakadt. Megállapították, hogy a zavar a savtermelést fokozta. A kommunikáció bezárása csökkentette a savszekréciót és lehetővé tette a gyógyulást. Megfigyelték, hogy az elsődleges műtét során a gyomor felosztása csökkenti a tűzővonal megszakadásának kockázatát, de nem szüntette meg. Jól vaszkularizált szerv közbeiktatását javasolták az osztott gyomor két szegmense között, ami megakadályozza a gyomor-gyomor fistula kialakulását.

Megalapozott beteg és operatív választás

A páciensnek meg kell élnie a választott műtétet, ezért tudnia kell ahhoz, hogy megalapozottan válasszon. Ez nagy felelősséget ró a sebészre a beteg oktatásában az ajánlott műtét előnyeivel és hátrányaival kapcsolatban (Mason és Hesson 1998). Az egyik egyszerű művelet a függőleges sávos gasztroplasztika (VBG). A gasztroplasztikának az az előnye, hogy fenntartja az emésztés és felszívódás normális sorrendjét, és nem rendelkezik a bypass műveletekre jellemző lehetséges komplikációkkal és mellékhatásokkal. A VBG mért tasakja kevesebb, mint 20 ml, és egy kimenete stabilizált, 5 cm kerületi Marlex hálós gallérral. A háló gyorsan beépül a rostos szövetekbe, amely megakadályozza a gyomor falának átcsúszását a galléron.

A súlyos perioperatív szövődmények a VBG-ben szenvedő betegek egy százalékában fordulnak elő, és 0,6% -ban peritonitis szivárgásból és 0,4% -ban tromboembóliaból állnak. A négysoros tűzőgép 1986-os bevezetése miatt csak most kezdünk elegendő tízéves nyomon követést elérni ahhoz, hogy megismerjük a hosszú távú eredményeket a jelenleg alkalmazott operációs technikával (Mason, Doherty 1998). Morbid elhízott betegeknél az operatív súly átlagosan az ideális 200%, a 10 éves súly pedig 159%. A túlsúlyos betegeknél az operatív súly átlagosan 262%, a 10 éves súly pedig 197% volt. Az újrafeldolgozás aránya ebben az évtizedben kevesebb, mint egy százalék volt évente. Egy friss jelentés a VBG-t osztott partícióval javasolta a tasak megzavarásának és a laparoszkópos megközelítés megelőzésére (Toppino 1999). Ez magában foglalta a többféle gallérral kapcsolatos tapasztalatot, és arra a következtetésre jutott, hogy a Marlex háló a választott anyag. A nyílt megközelítéshez jól definiált, hosszú évek alatt kialakult technikát írtak le (Mason, Doherty 1997). A technika minden változása hatással lehet az eredményekre, és legalább 10 éves értékelésre van szükség, mielőtt biztos lehetünk az előnyben.

A gyomor bypass jobb korai fogyást eredményez, mint a VBG (Pories 1995, MacLean 1997), de nem elég jobb ahhoz, hogy kielégítse számos bypass műtétet alkalmazó sebészt. A tendencia ezért a vékonybél megkerülésének hosszabb hossza volt. A legnagyobb és legstabilabb súlycsökkenés a biliopancreaticus eltérítéséből adódik, amelyben a vékonybél nagy részét megkerülik (Scopinaro 1998). A BPD-nek is van variációja, amelyet duodenális kapcsolónak hívnak (Marceau 1998). Ezek a műveletek sokkal szorosabb megfigyelést, több orvosi ellátást, laboratóriumi munkát, gyógyszereket és étrend-kiegészítéseket igényelnek.

Scopinaro a disztális gyomrot rezekálja, nem pedig kizárja. Mivel a BPD nagyobb tasakot igényel, megnő a sztómás fekély kockázata még a gasztrint termelő antrum reszekciója esetén is. Scopinaro az első posztoperatív évben 3,2% -ra, a második évben 4,4% -ra tudta csökkenteni a sztómás fekély előfordulását H2-blokkolók alkalmazásával. Marceau eltávolítja a parietális sejttömeg nagy részét a gyomor nagyobb görbületének reszekciójával, amelyhez hosszú vágási vonalra van szükség, és egy csövet hoz létre a gyomor kisebb görbületű aspektusából. Bármilyen reszekció természetesen visszafordíthatatlan, bár az áthidalás megfordulhat ezeknél a műveleteknél, ha a betegnek visszatérnie kell a normálisabb anatómiához.

Az alultápláltság elkerülése; hányás nem, anamnézis igen

Laparoszkópos műtét

A gyűrűkről, a gallérokról és a zenekarokról szóló kiterjedtebb szakirodalom létezik, amelyet a szalagot használó sebészeknek ismernie kell. Választani kell a gyomorra nem tapadó (és könnyen eltávolítható) szalag és a kötőszövetbe beszivárgott háló között, amely nem csúszik, nem engedi meg a gyomor falának sérülését vagy a gallér megdőlését (amint megfigyelték) a szilasztikus gyűrűvel). Összefoglalva, nagyon sok olyan bizonyíték gyűlt össze az elmúlt három évtizedben az elhízás műtéti kezeléséről, amelyek a technikai problémák retrospektív elemzéséből és kijavításából származnak. A randomizált prospektív vizsgálatokat nehéz volt megtervezni, és ezek közül egyik sem volt kettős vak. Ez nem azt jelenti, hogy nem tanulhatunk a korábbi tapasztalatokból.