A bariatrikus műtétek gyors bizonyíték-áttekintése szuper elhízásban (BMI ≥ 50 kg/m 2)

Absztrakt

Háttér

Annak ellenére, hogy összegyűjtött bizonyítékok vannak a bariatrikus műtét jelentős egészségügyi előnyeiről általában morbid elhízott betegeknél, a bariatrikus műtét eredményei kevésbé egyértelműek a nagyobb rizikójú, kiemelt prioritású betegeknél, akiknek a BMI ≥ 50 kg/m 2. A Veteránügyi Minisztérium (VA) Egészségügyi Szolgáltatások Kutatási és Fejlesztési Szolgálatának (HSR & D) kutatási menetrend kidolgozásának elősegítése érdekében gyors bizonyíték-áttekintést végeztünk, hogy jobban megértsük a bariatrikus műtétek eredményét olyan felnőtteknél, akiknél a BMI ≥ 50 kg/m 2 .

Mód

2016. júniusáig kerestük a MEDLINE ® -et, a Cochrane szisztematikus felülvizsgálatok adatbázisát, az ellenőrzött vizsgálatok Cochrane központi nyilvántartását és a ClinicalTrials.gov-t. Kísérleteket és megfigyelési tanulmányokat is felvettünk. Előre meghatározott kritériumokat használtunk a vizsgálatok, az absztrakt adatok kiválasztásához, valamint a bizonyítékok belső érvényességének és erősségének értékeléséhez (PROSPERO nyilvántartási szám CRD42015025348). Az összes döntést az egyik bíráló végezte el, egy másik pedig ellenőrizte.

Eredmények

1892 idézet között 23 tanulmányt vontunk be ebbe a gyors áttekintésbe. A szokásos ellátással összehasonlítva egy nagy, retrospektív VA-vizsgálat korlátozott bizonyítékot szolgáltatott arra vonatkozóan, hogy a bariatriás műtét az első évben megnövekedett halálozáshoz vezethet, de hosszú távon csökken a halálozás a túlsúlyos veteránok körében. Különböző bariatrikus sebészeti megközelítéseket összehasonlító tanulmányok a fogyás és a szövődmények némi különbségére utalnak. A laparoszkópos gyomor bypass általában nagyobb súlyú túlsúly csökkenést eredményezett rövid távon, mint más eljárások. A nyombél átkapcsolása nagyobb hosszú távú fogyáshoz vezetett, mint a gyomor bypass, de több komplikációval.

Következtetések

A szuper elhízottakat elválasztó szakirodalom nem elegendő a bariatrikus műtét előnyeinek és ártalmainak pontos egyensúlyának meghatározásához ebben a magas kockázatú alcsoportban. A jövőbeni tanulmányoknak egy teljesebb kulcsfontosságú eredményt kell értékelniük, hosszabb nyomon követéssel a szélesebb körben reprezentatív felnőttek nagyobb mintáiban.

BEVEZETÉS

A túlzott elhízásnak nevezett ≥ 50 kg/m 2 BMI növekedési üteme 1986 és 2010 között az USA-ban gyorsabban emelkedett a 2. BMI-kategóriák prevalenciájához képest. Ez azért fontos, mert azoknál az egyéneknél, akiknél a BMI ≥ 50 kg/m 2, nagyobb eséllyel fordulnak elő olyan összetettebb egészségügyi problémák, mint a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a pangásos szívelégtelenség és a krónikus obstruktív tüdőbetegségek, amelyek növelhetik a műtéti kockázatot és kihívásokat jelentenek az egészségügyi ellátórendszer számára .1, 2

Bár a bariatrikus műtét megalapozott, mint a kóros elhízás hatékony kezelési módja, továbbra is fennállnak a kérdések a bariatrikus műtét előnyeinek és ártalmának egyensúlyával kapcsolatban a legmagasabb elhízottságú betegeknél. 3 - 11 tanulmány következetesen megmutatja az összefüggéseket a növekvő BMI és az alacsonyabb esélyek között. sikeres súlycsökkenés, valamint a morbiditás és a mortalitás nagyobb kockázata műtét után. 10, 12 - 15 A gyengébb eredmények lehetséges sebészeti kockázati tényezői között szerepel a túlzott elhízás és a társbetegség nagyobb előfordulása, valamint a nagyobb technikai és erőforrás-kihívások közötti összefüggés. Szükség van a szuper elhízottak magasabb morbiditásának és mortalitásának okainak jobb megértéséhez, valamint olyan speciális klinikai prediktorok azonosításához, amelyek a bariatrikus műtétek optimalizálását szolgálnák ebben a magas kockázatú populációban.

Az elmúlt években a bariatrikus sebészeti kutatások egyre inkább a túlsúlyra koncentráltak. Azonban egyetlen korábbi szisztematikus áttekintés sem vizsgálta a bizonyítékokat kizárólag a túlzott elhízás tekintetében a bariatrikus műtétek széles körében. Áttekintésünk célja az elhízás sebészeti és nem műtéti kezeléseinek összehasonlító hatékonyságáról és biztonságosságáról szóló szakirodalom szintetizálása a túlsúlyos felnőttek körében. Ezt az áttekintést a Veteránügyi Minisztérium (VA) bizonyítékokon alapuló szintézis programja (ESP) 19 végezte, hogy segítsen tájékoztatni a VA Egészségügyi Kutatási és Fejlesztési (HSR & D) „A legkorszerűbb” (SOTA) Súlykezelésről szóló konferenciáját a erőfeszítések a túlzott elhízás kutatási menetrendjének kidolgozására, az elhízással kapcsolatos egyéb témák széles skálája között. Ez a cikk a teljes bizonyítási jelentés tömör változata, 50 kg/m2). 2015. http://www.hsrd.research.va.gov/publications/esp/bariatricsurgery.cfm. Hozzáférés: 2016. november 2. "Href ="/article/10.1007/s11606-016-3950-5 # ref-CR20 "> 20, és tartalmaz egy frissített keresést és az elmúlt évben közzétett új tanulmányok hozzáadását.

MÓD

A felülvizsgálat megkezdésekor kidolgoztunk egy protokollt, szakértők bevonásával, és regisztráltuk a nyilvános PROSPERO adatbázisba (CRD42015025348). Ezenkívül teljes bizonyítékról szóló jelentésünk részletesen bemutatja az áttekintés módszereit és adatainkat, beleértve a keresési stratégiát, a teljes kulcsfontosságú kérdéseket és a felvételi kritériumokat, az adatok absztrakcióját, az elfogultság kockázatát és a bizonyítékok erősségét. 50 kg/m2). 2015. http://www.hsrd.research.va.gov/publications/esp/bariatricsurgery.cfm. Hozzáférés: 2016. november 2. "Href ="/article/10.1007/s11606-016-3950-5 # ref-CR20 "> 20 Erről az értékelésről a rendszeres áttekintések és metaanalízisek preferált jelentési tételei (PRISMA) irányelveit követve jelentettük be. 21

Témafejlesztés

Az ESP Koordinációs Központ nyomozói és a SOTA bizottság képviselői együtt dolgoztak az érdeklődésre számot tartó populáció, beavatkozás, összehasonlító, eredmény, időzítés, beállítás és tanulmányozási jellemzők azonosításában. Ezeket az alkalmassági feltételeket az 1. táblázat tartalmazza.

Keresési stratégia

A kulcsfontosságú kérdések szempontjából releváns cikkek azonosítása érdekében kutatókönyvtárosunk 2016 júniusáig kereste a MEDLINE ® -et, a Cochrane Controlled Trials Central Registry-t, a PsycINFO-t és a ClinicalTrials.gov-t. bariatrikus műtét és elhízottság. A jól lefolytatott szisztematikus áttekintések nagy mennyisége miatt a 2012-ig publikált tanulmányok referencia listáira támaszkodtunk, és új kereséseket hajtottunk végre a 2013-tól kezdődően publikált tanulmányok után. További hivatkozásokat azonosítottak a kézi referencia listákból és a tartalomszakértőkkel folytatott konzultációkból. A keresést emberi tárgyakat érintő, angol nyelven elérhető cikkekre szűkítettük.

Tanulmány kiválasztása

Két ellenőr a fent leírt alkalmassági szempontok alapján választott ki tanulmányokat. A címeket, az absztraktokat és a teljes szövegű cikkeket először az egyik nyomozó ellenőrizte, majd egy másik ellenőrizte. Minden nézeteltérést konszenzussal oldottak meg.

Adatok absztrakciója és minőségértékelése

Adatokat vontunk ki az egyes alkalmassági kritériumokról (1. táblázat). Minden vizsgálat belső érvényességét előre meghatározott kritériumok alapján értékeltük. Randomizált, kontrollált vizsgálatokhoz a Cochrane's Bias of Risk-t használtuk. 22 A megfigyelési vizsgálatok során értékeltük a szelekciót, a teljesítményt, a lemerülést, a detektálást és a jelentési torzításokat, és a magas, a közepes és az alacsony torzítás kockázatának általános besorolását rendeltük el. az AMSTAR eszközt használta.24 Szabványosított formanyomtatványt használtunk abból a célból, hogy a legfontosabb tanulmányokról, valamint a beteg jellemzőiről és eredményeiről az összes mellékelt tanulmányt kivonjuk. Az összes absztrakciót és a belső érvényességi besorolást az egyik ellenőr elvégezte, majd egy másik ellenőrizte. Minden nézeteltérést konszenzussal oldottak meg.

Adatszintézis

Az eredményekre vonatkozó bizonyítékok általános erősségét magasnak, közepesnek, alacsonynak vagy elégtelennek minősítettük a tanulmány korlátai, következetessége, közvetlensége, precizitása és a jelentési elfogultság alapján az AHRQ Methods Guide for Comparative Effectiveness Reviews szerint.25 végezzen metaanalízist a tanulmányok kis száma, valamint az eredmények és az összehasonlítás heterogenitása miatt. Ehelyett kvalitatív módon szintetizáltuk a bizonyítékokat, a tanulmányokat a bariatrikus sebészeti összehasonlítás hasonlósága szerint csoportosítva.

A jelentett súlycsökkenési mutatók sokfélesége közül a Hatoum és Kaplan 2013-as elemzése során a százalékos alapveszteséget részesítettük előnyben, amely azt mutatta, hogy a preoperatív BMI változásai befolyásolták legkevesebbet.26 Amikor az alapszintű súlycsökkenés százalékát nem jelentették, értékeltük az arányt túlzott testtömeg-csökkenés (% EWL). Mivel Hatoum és Kaplan megállapította, hogy az EWL% és a BMI változása egyaránt érzékeny a preoperatív BMI-re (r = −0,52 és r = 0,56, ill.), Az% EWL-t választottuk másodlagos súlycsökkenési mutatónak, mivel ez a leggyakrabban jelentett és lehetővé tette a vizsgálatok összehasonlítását. A leíró statisztikák kiszámításához és az elfogultsági mutatók megfigyelési vizsgálatának grafikonjának elkészítéséhez Microsoft Excel 2010-t (Microsoft Corp., Redmond, WA) használtunk.

EREDMÉNYEK

Irodalomáramlás

Az irodalom folyamatábrája (1. ábra) a keresési és tanulmányi szelekciós folyamatok eredményeit foglalja össze. A bibliográfiai adatbázis keresése 1892 potenciálisan releváns cikket eredményezett. Ezek közül két szisztematikus áttekintést, két randomizált kontrollált vizsgálatot (RCT; öt publikációban) és 19 retrospektív kohorsz-vizsgálatot vontunk be. Az előző Cochrane-áttekintés csak az RCT-kre összpontosított, és a túlzott elhízás adatait elégtelennek találta az elemzéshez. 6 A ClinicalTrials.gov keresései egy nem publikált vizsgálatot azonosítottak olyan betegeknél, akiknek BMI-értéke> 50 kg/m 2, összehasonlítva a hosszú végtag és a nagyon hosszú végtag gyomor bypass funkcióját (NCT00868543).

Irodalom folyamatábra

A tanulmány jellemzőinek áttekintése

A 2. táblázat mutatja a mellékelt elsődleges vizsgálatok jellemzőit. A bariatrikus műtét és a nem műtéti kezelés összehasonlításához egy alcsoport elemzést azonosítottunk egy VA megfigyelési tanulmányból. 27 A különböző bariatrikus műtét típusok összehasonlításához egy szisztematikus áttekintésből, 28 két RCT-ből, 29, 30 és 18-ból álltak rendelkezésre adatok. retrospektív kohorszok.31 - 48 A vizsgálatok többségében többnyire 35–45 éves nők vettek részt.

A szisztematikus áttekintést valós minőségnek, 28 egy RCT-t (négy vizsgálatban) az elfogultság alacsony kockázatának, 29, 49 - 51 és egy RCT-t az elfogultság tisztázatlan kockázatának értékeltük. 30 A 2. ábra összefoglalja az 19 retrospektív kohorszok. Az elfogultság általános kockázata 47% -ban közepes, 53% -ban magas volt. A gyakori módszertani korlátok a kiegyensúlyozatlan összehasonlító csoportok voltak a kiindulási helyzetben, és a zavarok vagy az együttes beavatkozások kontrolljának hiánya. Az elfogultság jelentésének kockázata általában alacsony volt a vizsgálati jelentések és a módszerekben előre meghatározott eredmények összehasonlítása alapján, de a protokollok általában nem voltak elérhetőek.

A beépített megfigyelési tanulmányok elfogultságának kockázata (N = 19)

A bariatrikus műtét és a nem műtéti kezelés összehasonlítása

Egyetlen tanulmány sem értékelte a bariatrikus műtét összehasonlító hatékonyságát a speciális, aktív nem műtéti kezeléssel szemben szuper elhízott felnőtteknél. Az egyik retrospektív tanulmány adminisztratív adatokkal hasonlította össze a hosszú távú túlélést azoknál a veteránoknál, akiket 2000–2011 között bariatriás műtéten estek át, a nem, a cukorbetegség diagnózisa, a faj, a VA régió, a BMI és az életkor szerint egyeztetett veteránokkal. ellátásról, de nem volt információ arról, hogy milyen ellátást nyújtottak, illetve hogy alkalmasak-e a bariatrikus műtétre. Ez a tanulmány post hoc elemzéseket végzett annak megállapítására, hogy a műtét és a mortalitás kapcsolata eltérhet-e a szuper elhízottak között

Összességében a vizsgálat veteránjainak 74% -a férfi volt, átlagéletkoruk 52 év volt. A műtéti eljárás típusai elsősorban nyitott (53%) vagy laparoszkópos (21%) Roux-en-Y gyomor bypass voltak. Az étrend, a testmozgás, az életmódbeli beavatkozások vagy a testsúlycsökkentő gyógyszerek alkalmazásának arányát egyik csoport esetében sem jelentették. A szerzők azonban arról számoltak be, hogy a VA nemzeti MOVE! ® súlykezelési program kötelező volt a bariatrikus műtét jelöltjei számára 2006-tól kezdődően, és valószínűleg sok kontrollcsoportos beteg is részt vett, mivel VA politikája az összes súlyosan elhízott beteget a MOVE! ® -re irányítja.

A szokásos ellátáshoz képest a túlsúlyos alcsoport post hoc elemzései alacsony erősségű bizonyítékokat szolgáltattak arra vonatkozóan, hogy a bariatrikus műtétekkel járó mortalitás kockázata 1 éven belül magasabb volt (4,93% vs. 2,77%; aHR 1,57; 95% CI, 1,08–2,76; N = 2860), majd alacsonyabb 1 évről 5 évre (5,48% vs. 11,4%; aHR 0,46, 95% CI, 0,33–0,64; N = 2723) és 5 évtől 14 évig (9,5% vs. 17,5%; aHR 0,45, 95% CI, 0,34–0,60; N = 2054). Összehasonlítva a teljes vizsgálati populációval (átlagos BMI = 47 kg/m 2), a szuper elhízott alcsoport halálozási aránya minden időszakban számszerűen magasabb volt, és az első évben megnövekedett kockázat elérte a statisztikai szignifikanciát.

Jóllehet néhány ismert zavarónak megfeleltetése jól sikerült, a vizsgálat fő módszertani korlátai összességében az voltak, hogy (1) nem volt információ a kontrolloknak nyújtott ellátásról, és (2) adminisztratív adatokból származó információ sok kulcsfontosságú kovariánsról nem volt elérhető vagy hiányzik, beleértve a társbetegségek súlyosságát és a dohányzást. Nem zárhatjuk ki annak lehetőségét, hogy a műtéti alkalmatlanságra jellemző nagyobb halálozási kockázati tényezők felülreprezentáltak legyenek a nem műtéti csoportban. Ezenkívül ez a tanulmány nem foglalkozik teljes mértékben a műtét előnyeinek és ártalmainak egyensúlyával, mivel nem értékelt más nagy érdeklődésre számot tartó eredményeket, beleértve a társbetegség remisszióját, a szövődményeket és az életminőséget.

Különböző bariatrikus sebészeti típusok összehasonlítása

20 primer vizsgálatot azonosítottunk29 - 51 és egy szisztematikus áttekintést28, amely összehasonlította a különféle elhízott betegek bariatriás műtétjeit. A nyombélkapcsoló (DS) és a laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass (LRYGB) összehasonlítva az egyetlen összehasonlítás, amelynek eredményeiről több mint 5 éves nyomon követés áll rendelkezésre. Az 5 éven át tartó követés során egy RCT (négy publikációban közölve) 29, 49 - 51 alacsony erősségű bizonyítékot szolgáltatott arra vonatkozóan, hogy az LRYGB-hez képest a DS jobb testsúlykontrollt ér el (% a betegeknél, akiknél a BMI> 40 kg/m 2: DS = 14% vs. LRYGB = 55,3%, P = 0,001) és összehasonlítható a cukorbetegség remissziója (100% vs. 80%; P = 0,45) és a mortalitás (3% vs. 0%; P = 0,48), de magasabb a kórházi felvétel kockázata (59% vs. 29%; P = 0,02) és a kezdeti eljárással kapcsolatos műtétek (45% vs. 10%; P = 0,002). A 3. táblázat összefoglalja az egyes műtéti összehasonlítások legjobb bizonyítékait akár 5 évig tartó követés során. Ezek a tanulmányok alacsony szilárdságú bizonyítékokkal szolgálnak arra vonatkozóan, hogy a laparoszkópos gyomor bypass általában nagyobb rövid távú túlsúlyos arányt eredményezett (% EWL), mint más eljárásoknál, különösen akkor, ha a sávozást nem sávozással alkalmazták, és amikor a bypass proximális volt, szemben a disztális.

VITA

Tudomásunk szerint ez az első bizonyíték-áttekintés, amely kizárólag azokra a felnőttekre összpontosított, akiknek testtömeg-indexe ≥ 50 kg/m 2, a bariatrikus műtétek sokféle típusában. Ez a gyors bizonyítékvizsgálat megállapította, hogy a publikált szakirodalom, amely külön értékeli a felnőtteket, akiknek BMI-értéke ≥ 50 kg/m 2, nem elégséges a bariatrikus műtét előnyeinek és ártalmainak pontos egyensúlyának meghatározásához a nem műtéti kezeléshez (azaz életmód, étrendi változások, farmakoterápia ) ebben az alcsoportban. Ez a kutatási kevés olyan személyeknél, akiknek BMI-értéke ≥ 50 kg/m 2, fontos, mert hozzájárulhat a bariatrikus műtétek alul- vagy túlhasználatához ebben az egyedülálló populációban.

Egy nagy retrospektív VA-vizsgálat korlátozott bizonyítékot szolgáltatott arra vonatkozóan, hogy a szokásos ellátással összehasonlítva a bariatrikus műtét az első évben megnövekedett halálozást eredményezhet, de hosszú távon csökkentheti a halálozást a szuper elhízott veteránok körében. A kontrollcsoportnak nyújtott ellátás azonban, legyen az nem műtéti vagy nem kezelési, nem volt pontosan meghatározva. Emellett sok kulcsfontosságú kérdésről hiányoztak információk (pl. Dohányzás, társbetegségek súlyossága), és a tanulmány nem értékelte a kulcsfontosságú eredmények teljes sorozatát, beleértve a fogyást, az elhízással kapcsolatos betegség remisszióját, a szövődményeket és a költségeket.

A különféle bariatrikus sebészeti megközelítéseket összehasonlító vizsgálatok olyan embereknél, akiknél a BMI ≥ 50 kg/m 2, alacsony erősségű bizonyítékokkal szolgálnak a fogyás és a szövődmények bizonyos eltéréseiről. A laparoszkópos gyomor bypass általában nagyobb rövid távú arányt eredményezett a súlyfeleslegben (% EWL), mint más eljárásoknál, különösen akkor, ha a sávozást a nem sávosítással szemben alkalmazták, és amikor az elkerülés proximális volt, szemben a disztálissal. A kivétel az volt, hogy a nyombélváltás nagyobb hosszú távú súlycsökkenéshez vezetett, mint a gyomor bypass, de ez a duodenumváltás több komplikációjának rovására ment. Ezen megállapítások alkalmazhatósága azonban elsősorban a 30-40 év közötti nőkre korlátozódik, és hiányzott az információ a cukorbetegségről, a mentális betegségekről és más fontos társbetegségekről.

Összegzésként elmondhatjuk, hogy gyors bizonyíték-áttekintésünk megállapította, hogy felnőtteknél, akiknek BMI-értéke ≥ 50 kg/m 2, korlátozott bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a szokásos ellátáshoz képest a bariatrikus műtétek növelhetik a halálozást az első évben, de csökkenthetik a hosszabb távú halálozást. A potenciálisan nagyobb egészségügyi kihívások ellenére a meglévő bizonyítékok azt sugallják, hogy azok az emberek, akiknek a BMI-értéke ≥ 50 kg/m 2, részesülhetnek a bariatrikus műtétben. Annak érdekében azonban, hogy pontosabban meghatározzuk a bariatrikus műtét előnyeinek és ártalmának egyensúlyát ebben a magas kockázatú alcsoportban, a jövőbeni kutatásoknak (1) ki kell értékelniük és jobban jellemezniük a tágabban reprezentatív felnőttek nagyobb mintáit, és (2) jobban meg kell határozniuk és értékelniük kell egy teljesebb kulcsfontosságú eredmények halmaza hosszabb nyomon követéssel.

Hivatkozások

Sturm R. A kóros elhízás növekedése az USA-ban: 2000–2005. Közegészségügy. 2007; 121 (7): 492–496.

Sturm R, Hattori A. A kóros elhízási arány továbbra is gyorsan növekszik az Egyesült Államokban. Int J Obes (Lond). 2013; 37 (6): 889–891.