Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Dana L. daráló; Ishwarlal Jialal .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. augusztus 10 .

Bevezetés

A Hashimoto thyreoiditis egy autoimmun betegség, amely sejtek és antitestek által közvetített immunfolyamatok révén elpusztítja a pajzsmirigy sejtjeit. A fejlett országokban ez a hypothyreosis leggyakoribb oka. Ezzel szemben világszerte a hypothyreosis leggyakoribb oka a jód nem megfelelő étrendi bevitele. Ezt a betegséget krónikus autoimmun thyreoiditisnek és krónikus lymphocytás thyreoiditisnek is nevezik. A betegség patológiája antitireoid antitestek képződésével jár, amelyek megtámadják a pajzsmirigy szövetét, progresszív fibrózist okozva. A diagnózis gyakran kihívást jelent, és időbe telhet, amíg a betegség folyamata később következik be. A leggyakoribb laboratóriumi eredmények azt mutatják, hogy emelkedett a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) és alacsony a szabad tiroxin (fT4) szintje, megnövekedett antithyroid peroxidase (TPO) antitestekkel párosulva. A betegség korai szakaszában azonban a betegek hyperthyreosis vagy normális értékek jeleit, tüneteit és laboratóriumi eredményeit mutathatják. A pajzsmirigy sejtjeinek pusztulása ugyanis szakaszos lehet.

A nőket gyakrabban érinti. A nő-férfi arány legalább 10: 1. Bár egyes források a diagnózisra inkább az élet ötödik évtizedében hivatkoznak, a legtöbb nőt 30-50 éves kor között diagnosztizálják. A hagyományos kezelés a levotiroxint tartalmazza, ajánlott adagja 1,6–1,8 mcg/kg/nap. A T4 átalakul T3-vá, amely a pajzsmirigyhormon aktív formája az emberi testben. A túlzott pótlás káros és kóros hatásokhoz vezethet, például ritmuszavarokhoz (leggyakoribb a pitvarfibrilláció) és csontritkuláshoz. Ebben a fejezetben áttekintjük a Hashimoto thyreoiditis patogenezisét, diagnózisát és kezelését. [1] [2]

Etiológia

A Hashimoto-kór etiológiáját nagyon rosszul értik. A legtöbb betegben antitestek alakulnak ki a különböző pajzsmirigy-antigének ellen, amelyek közül a leggyakoribb a pajzsmirigy-peroxidáz (anti-TPO). Sokan antitiroglobulin (anti-Tg) és TSH receptor blokkoló antitesteket (TBII) is képeznek. Ezek az antitestek megtámadják a pajzsmirigy szövetét, ami végül a pajzsmirigyhormon elégtelen termeléséhez vezet. A populációnak van egy kis csoportja, legfeljebb 10-15% a klinikailag nyilvánvaló betegségben, amely szérum antitest-negatív. A pozitív TPO antitestek előrevetítik a klinikai szindrómát. [3] [4]

Része lehet a 2-es típusú poliglanduláris autoimmun szindróma autoimmun mellékvese-hiányban és 1-es típusú DM-ben. [5] A Hashimoto pajzsmirigy-gyulladás számos más autoimmun betegséggel is összefügg, például káros vérszegénységgel, mellékvese-elégtelenséggel és lisztérzékenységgel.

Ruggeri és mtsai. megállapította, hogy a Hashimoto-kór számos különféle nem pajzsmirigy-autoimmun betegséggel (NSAID-ok) társul, és a felnőttkori diagnózis még inkább elterjedté tette ezeket. [6]

Járványtan

Hatéves kor után Hashimoto a hypothyreosis leggyakoribb oka az Egyesült Államokban és a világ azon területein, ahol a jódbevitel megfelelő. Becslések szerint a férfiaknál az előfordulás gyakorisága 0,8/1000, nőknél pedig 3,5/1000. Ikertanulmányok kimutatták az autoimmun thyreoiditis fokozott összehangoltságát monozigóta ikreknél, szemben a dizygotikus ikrekkel. Dán vizsgálatok 55% -os együtthatót mutattak ki monozigóta ikreknél, szemben a dizygotikus ikreknél csak 3% -kal. [7] Ezek az adatok arra utalnak, hogy a hajlam 79% -a genetikai tényezőknek köszönhető, 21% -ot allokálva a környezeti és a nemi hormonokra. A pajzsmirigy betegség prevalenciája általában az életkor előrehaladtával növekszik.

Kórélettan

Úgy gondolják, hogy a Hashimoto betegség kialakulása autoimmun eredetű, tipikus jellemzői a limfocita infiltráció és a fibrózis. A jelenlegi diagnózis azon klinikai tüneteken alapul, amelyek összefüggésben vannak a megnövekedett TSH, normál vagy alacsony tiroxinszint laboratóriumi eredményeivel. Érdekes megjegyezni, hogy kevés az bizonyíték arra, hogy az antithyroid peroxidase (anti-TPO) antitest szerepet játszana az autoimmun pajzsmirigy betegség (AITD) patogenezisében. Az anti-TPO antitestek rögzíthetik a komplementet, és in vitro kimutatták, hogy megkötik és elpusztítják a tirocitákat. Emberi vizsgálatokban azonban mind a mai napig nem találtak összefüggést a betegség súlyossága és az anti-TPO antitest koncentráció szintje között a szérumban. Tudjuk azonban, hogy a pozitív szérum anti-TPO antitestkoncentráció összefüggésben van a betegség aktív fázisával. [8] Más elméletek a pajzsmirigy-pusztítás bűnöseként a pajzsmirigy-irányított antitesteket tartalmazó immunkomplexeket vonták magukba.

Hisztopatológia

Kóros vizsgálat során a pajzsmirigy diffúz, szimmetrikus megnagyobbodása van. A kapszula gyakran ép, kiemelkedő piramis alakú lebeny. Vágáskor a felület hasonló a nyirokcsomókhoz, halványbarna vagy sárga színű. Az interlobuláris fibrózis jelen lehet vagy nem. Atrófia is előfordulhat, és egyes betegeknél a mirigy göbössé vagy aszimmetrikussá válhat. Nekrózis vagy meszesedés azonban nem fordul elő, és más diagnózist javasolna.

Történelem és fizikai

A Hashimoto pajzsmirigy-gyulladás szervrendszeri megnyilvánulásai a betegség jellege miatt változatosak. Kezdetben a betegek hyperthyreoid tünetekkel járhatnak, mivel a pajzsmirigy sejtjeinek kezdeti megsemmisülése a pajzsmirigyhormon fokozott felszabadulásához vezethet. Végül, amikor elegendő roncsolást okozott az antitestválasz, a betegek hypothyreosis tüneteit mutatják. Ezek a tünetek alattomosak és változóak, és szinte a test bármely szervrendszerét érinthetik.

A hypothyreosishoz kapcsolódó klasszikus bőrjellemző a myxedema, amely a fokozott glikozaminoglikán lerakódás okozta ödéma-szerű bőrbetegségre utal. Ez azonban nem gyakori, és csak súlyos esetekben fordul elő. A bőr pikkelyes és száraz lehet, különösen az extenzor felületeken, a tenyéren és a talpon. A szövettani vizsgálat során kiderül az epidermális elvékonyodás. A megnövekedett dermális mukopoliszacharidok vízvisszatartást és sápadt bőrt okoznak.

A haj növekedésének üteme lelassul, a haj lehet száraz, durva, fakó és törékeny. A diffúz vagy részleges alopecia nem ritka.

A csökkent pajzsmirigy-funkció akár 50–60% -kal is növelheti a perifériás érellenállást, és akár 30–50% -kal is csökkentheti a szívteljesítményt. A bradycardia oka lehet a pajzsmirigyhormon kronotrop hatásának elvesztése közvetlenül a sinoatrialis sejteken. A legtöbb betegnél azonban néhány olyan tünet jelentkezik, amely közvetlenül a szív- és érrendszerre vezethető vissza.

A fáradtság, a terhelési nehézlégzés és a testzavar intoleranciája valószínűleg a korlátozott tüdő- és szívtartalék kombinációjával jár együtt a csökkent izomerő vagy fokozott izomfáradtság mellett. A pajzsmirigy alulműködő patkányok kimutatták az állóképesség csökkenését. A biokémiai változások ebben a populációban a piruvát és a palmitát csökkent izomoxidációját, a glikogénkészletek fokozott kihasználtságát és a zsírsav mobilizáció csökkenését mutatták. Az izomgyengeség és a myopathia fontos jellemzők.

Az előadás szubklinikai is lehet. A korai tünetek lehetnek székrekedés, fáradtság, száraz bőr és súlygyarapodás. Haladóbb tünetek lehetnek: hideg intolerancia, csökkent izzadás, idegsüketség, perifériás neuropathia, csökkent energia, depresszió, demencia, memóriavesztés, izomgörcsök, ízületi fájdalom, hajhullás, apnoe, menorrhagia és a nyaki nyomás tünetei a golyva megnagyobbodása miatt. mint például a hang rekedtsége.

A fizikai leletek a következők lehetnek:

Ezenkívül a betegeknél ritkán folyadékfelhalmozódás lehet a pleura és a pericardialis üregekben. A myxoedema kóma a legsúlyosabb klinikai megjelenés, amelyet a betegellátás során endokrin vészhelyzetként kell kezelni.

Értékelés

A Hashimoto pajzsmirigy-gyulladás a pajzsmirigyhormon nem megfelelő termelésének autoimmun rendellenessége. A biokémiai kép a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) emelkedését jelzi alacsony alacsony T4 szintre reagálva. Alacsony teljes T4 vagy szabad T4 szint emelkedett TSH szint jelenlétében megerősíti az elsődleges hypothyreosis diagnózisát.

Az integratív és funkcionális orvosok a szabad T3 és a fordított T3 szinteket is felmérhetik, azonban a nyugati orvoslás nem használja ezt a megközelítést.

A pajzsmirigy-peroxidáz és az anti-tiroglobulin antitestek jelenléte Hashimoto thyreoiditisre utal, azonban a betegek 10% -a antitest-negatív lehet.

A vérszegénység 30-40% -ban van jelen.

Csökkenhet a glomeruláris filtrációs sebesség (GFR), a vese plazma áramlása és a vese szabad víztisztítása következményes hyponatremiával.

A kreatin-kináz gyakran emelkedett.

A prolaktin szintje megemelkedhet.

Emelkedhet az összkoleszterin, az LDL és a triglicerid szint.

A pajzsmirigy ultrahangja felméri a pajzsmirigy méretét, az echotxtxtúrát és a pajzsmirigy csomóinak jelenlétét; azonban általában nincs szükség a többség kondicionálásának diagnosztizálására. [9] [10]

Kezelés/kezelés

A hypothyreosis kezelésének fő alappillére a pajzsmirigyhormon-pótlás. A választott gyógyszer orálisan beadott titrált levotiroxin-nátrium. Felezési ideje 7 nap, naponta adható. A szuboptimális felszívódás elkerülése érdekében nem adható együtt vas- vagy kalcium-kiegészítőkkel, alumínium-hidroxiddal és protonpumpa-gátlókkal. Az optimális felszívódás érdekében a legjobb, ha kora reggel éhgyomorra veszi be.

A szokásos adag 1,6 - 1,8 mcg/kg naponta, de betegenként változhat. Az 50 évesnél fiatalabb betegeket standard teljes adaggal kell kezdeni; azonban alacsonyabb dózisokat kell alkalmazni szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél és időseknél. 50 évnél idősebb betegeknél az ajánlott kezdő adag 25 mcg/nap, átértékelés hat-nyolc hét alatt. Ezzel szemben a terhesség alatt a tiroxin adagját 30% -kal meg kell növelni, és rövidbél szindrómában szenvedő betegeknél az euthyroid állapot fenntartásához megnövekedett levothyroxine adagokra van szükség.

Kevesebb bizonyíték támasztja alá az autoimmun/gyulladáscsökkentő étrendet. A gyulladás mögött meghúzódó elmélet a szivárgó bél szindrómához kapcsolódik, ahol a bél nyálkahártyáját sértik, ami lehetővé teszi a fehérjék behatolását, amelyek általában nem jutnak be a véráramba a bél nyálkahártyájának transzporterein keresztül. Elméletileg a molekuláris utánzathoz hasonló válasz lép fel, és antitestek termelődnek az antigének ellen. Sajnos az antigén szerkezetileg nagyon hasonló lehet a pajzsmirigy-peroxidázhoz, ami antitestképződéshez vezethet ezen enzim ellen. Az autoimmun étrend koncepciója a bél gyógyításán és az autoimmun válasz súlyosságának csökkentésén alapul. További kutatásra van szükség ebben a témában, mielőtt az az irányelvek részévé válna.

Megkülönböztető diagnózis

Gyöngy és egyéb kérdések

A Hashimoto thyreoiditis (HT) az egyik leggyakoribb autoimmun betegség, és arról számoltak be, hogy a betegek 10-40% -ában gyomor-rendellenességekkel jár. Cellini et al. Kutatásai szerint az autoimmun gastritisben szenvedő betegek mintegy 40% -a Hashimoto thyreoiditisben is jelen van. A krónikus autoimmun gastritist (CAG) a parietális sejtek részleges vagy teljes eltűnése jellemzi, ami a sósav és a belső faktor termelésének károsodásához vezet. A betegeknél hipoklorhidria-függő vashiányos vérszegénység alakul ki, ami káros vérszegénységhez és súlyos gyomor atrófiához vezet.

A thyrogastricus szindrómát először az 1960-as években írták le, amikor pajzsmirigy autoantitesteket találtak a káros vérszegénységben és atrófiás gastritisben szenvedő betegek egy részében. A legújabb irányelvek beépítették a két fent említett autoimmun rendellenességet egy szindrómába, amelyet ma poliglanduláris autoimmun szindrómának (PAS) neveznek. Ezt két vagy több endokrin és nonendokrin rendellenesség jellemzi. A pajzsmirigy a primitív bélből fejlődik ki, ezért a pajzsmirigy follikuláris sejtjeinek hasonló tulajdonságai vannak az azonos endodermális eredetű parietális sejtekkel. Például mindkettő polarizált és enzimatikus aktivitású apikális mikrovillusokkal rendelkezik, és mindkettő koncentrálódhat és jódot szállíthat a sejtmembránon a nátrium/jodid szimporteren keresztül. A jód nemcsak alapvető szerepet játszik a pajzsmirigyhormon termelésében, hanem részt vesz a gyomor nyálkahártya sejtjeinek szaporodásának szabályozásában, és elektrondonorként működik a gyomor peroxidáz jelenlétében, és segíti a szabad oxigéngyökök eltávolítását.

Fontos megjegyezni, hogy a tiroxin világszerte rendelkezésre álló gyógyászati képződése miatt problémák lehetnek a felszívódással a gyomornyálkahártya rendellenességeiben szenvedő betegeknél. A levotiroxin legnagyobb részét nátrium-hidroxiddal végzett sóoldattal nyerik, így nátrium-levotiroxint kapunk. A T4 felszívódása a vékonybél minden területén előfordul, és a bevitt dózis 62% -tól 84% -ig terjed. A csökkent gyomorsav-szekréció megzavarhatja ezt a százalékot, és problémákat okozhat a levotiroxin legtöbb gyógyszerészeti minőségű formájának alacsonyabb felszívódásában, kivéve a folyékony vagy lágy gélképződéseket.

Klinikailag fontos megjegyezni a pajzsmirigy és a gyomor autoimmun betegségei közötti összefüggést. A vashiányos vérszegénység és a tiroxin felszívódásának jelenléte ösztönözheti a további diagnosztikai munkát.

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

A Hashimoto pajzsmirigy-gyulladás egy életen át tartó rendellenesség, amely nem gyógyítható; így a legjobban egy szakmaközi csapat irányítja, amely magában foglalja az endokrinológust, az alapellátást és egy belgyógyászt. A legfontosabb a pajzsmirigyhormon szintjének nyomon követése. Egy levotiroxin standard dózisának empirikus felírása egyes embereknél hormon toxicitást okozhat. Ezenkívül egyes betegeknél limfóma alakulhat ki, ezért a nyak területének rendszeres vizsgálata nagyon ajánlott.