Otolaryngology-ENT kutatás

Esettanulmány, 7. évfolyam, 4. szám

Mohammad Akheel, 1

Ellenőrizze a Captchát

Sajnáljuk a kellemetlenséget: intézkedéseket teszünk annak érdekében, hogy megakadályozzuk a csaló űrlapok beküldését az extrakciók és az oldalfeltérképezők által. Kérjük, írja be a megfelelő Captcha szót az e-mail azonosító megtekintéséhez.

1 tanácsadó fej-nyak onkológus, India
2 Sebészeti onkológus Curie Manavata rákközpont, India
3 tanácsadó, orális Facio maxillary sebész, Indore, India

Levelezés: Mohammad Akheel tanácsadó, fejnyak onkológus, India, tel. 9584284566

Beérkezett: 2017. január 25 Publikálva: 2017. június 13

Idézet: Akheel M, Nagarkar R, Roy S, Wadhwania A (2017) Hatalmas göbös golyva retrosternális kiterjesztéssel - Ritka esetjelentés. J Otolaryngol ENT Res 7 (4): 00215. DOI: 10.15406/joentr.2017.07.00215

A retrosternális golyva nagyon ritka állapot, amely a pajzsmirigy-eltávolításban szenvedő betegek 5-20% -át teszi ki. Bár ritka, műtéti úton jobban kezelhető. Ebben a cikkben egy 55 éves nőstény ritka esetéről számolunk be, akinek göbös golyvája volt, hatalmas retrosternális megnyúlással, ami hyperthyreosishoz társult. A retrosternális pajzsmirigy többsége biztonságosan eltávolítható a hagyományos nyaki megközelítéssel. Betegünk körülbelül 12 cm tömegű volt, amelyet a kombinált cervicalis/sternotomiás megközelítéssel lehetetlen eltávolítani a hagyományos megközelítésből, így a teljes thyreoidectomia. Az eljárás eseménytelen volt, és a beteg 2 hónapos követés után rendben van. A pajzsmirigy-eltávolítás szerepe a retrosternális golyvában szenvedő betegeknél a műtéti vita egy másik területét nyújtja.

Kulcsszavak: Pajzsmirigy daganata; Retrosternal Goitre; Sternotomia

Egy 55 éves fiatalember 2 éves kortól kezdve jelentkezett légzési és étkezési nehézségekkel küzdő fő panasszal. Az általános vizsgálat jelentéktelen volt. A helyi vizsgálat a pajzsmirigy bal lebenyének diffúz duzzadását tárta fel (1. ábra). Anamnézisében 2 év óta pajzsmirigy-túlműködés alakul ki. A pajzsmirigy duzzanatának ideiglenes diagnózisát felállították. Radiológiai vizsgálatot végeztek. A nyak számítógépes tomográfiájával 12 x 8 x 7 cm-es retrosternális tömeget tártak fel a pajzsmirigy bal lebenyéből trachealis kompresszióval (2. ábra). Nem volt nyaki lymphadenopathia [6-10]. Pajzsmirigyfunkciós tesztet (T3, T4 és TSH) végeztek. A T3 értéke 2,11 nmol/l, a T4 értéke 228,86 nmol/l, a TSH pedig kevesebb, mint 0,06 uIU/Ml. Az elváltozás finom tűszívása végső diagnózist adott a noduláris kolloid golyva cisztás változásokkal. Mivel a T4 magas volt, a beteget 5 mg Tab Neomarkazole, 80 mg Tab Inderal és Lugol Jod oldat alkalmazásával kezdték szájon át 5 napig a tirotoxicosis elkerülése érdekében. Öt nap elteltével a T3 értéke 0,98 nmol/l, a T4 értéke 180,36 nmol/l, a TSH pedig kevesebb, mint 0,05 Uiu/Ml. A beteget műtétre vitték.

A légcső átjárhatóságának vizualizálása céljából fibreopticus laryngoscopiát végeztek. Ébren intubáció történt. Általános érzéstelenítést alkalmaztak. A nyaklánc metszést 2 cm-rel a szegycsont felett végeztük. A hevedereket feldarabolták.

A pajzsmirigy ki volt téve. Az első bal pajzsmirigy mozgósításra került, majd a jobb pajzsmirigy. A kétoldali visszatérő gégeideget azonosítottuk és megőriztük (3. ábra). A bal oldali pajzsmirigy tömegét boncoltuk. Sternotomiát végeztünk a retroszternális tömeg elöltésére az elülső mediastinumból. A pajzsmirigyet és a retrosternális tömeget kivágtuk (4. ábra). A vérzéscsillapítás elért. A lefolyókat tartottuk, és a lezárást rétegenként végeztük. A műtét után a beteget 2,5 mg Tab Neomaracazole és 80 mg Tab Inderal kezeléssel kezdték. A műtét utáni T4 145 nmol/l volt. A beteget a műtét utáni 4. napon engedték ki.

A retrosternális golyva meghatározása nem egységes, és gyakran változik a szerzők között. Goldenberg és Lindskog a retrosternális golyvát a pajzsmirigy elváltozásaként definiálta, amely lefelé nyúlik a mellkasi képalkotás negyedik mellcsigolyáján, vagy alacsonyabb peremű szerkezettel, amely az aorta íve szintjéig terjed. Katlic és munkatársai szerint a retrosternális golyva akkor definiálható, amikor a tömeg több mint 50% -a disztálisan fekszik a mellkasi kimeneten. A betegek gyakran panaszkodnak az élet 5. vagy 6. évtizedében általában megfigyelhető lassú és progresszív növekedésről. Amikor a klinikai megjelenés kora előrehalad, megnő az orvosi együttes megbetegedés, ami azt jelenti, hogy a korábbi stádiumú műtét társulhat a társult betegséggel összefüggő csökkent komplikációkkal.

Egyéb tünetek lehetnek a köhögés, a dyspnoe, a dysfasia, a strider és a fulladás tünetei, amelyek a műtét abszolút indikációi. Betegünknek mindezen klinikai tünetei voltak. A radiológiai képalkotó mutatók tartalmazhatják a légcső tömörítését, a légcső eltérését, más szomszédos létfontosságú struktúrák tömörítését. A képalkotás gyakran segít korrelálni a tüneteket a golyva nagyságával, a tracheális eltérés jelenlétével vagy a retrosternális kiterjesztés mértékével. Figyelembe kell venni az akut légúti elzáródás/ortopnoe-okok okait, amelyek oka lehet a pajzsmirigyen belüli vérzés, vagy másodlagos lehet az elhúzódó mechanikus nyomásnak, akut gégeödémával és torlódással. Bár ritkán fordulnak elő, ezek az akut problémák körülbelül 5-11% -kal járulhatnak hozzá, és katasztrofális következményekhez vezethetnek, ami egyértelmű utalást jelent a pajzsmirigy eltávolítására retrosternális golyvában szenvedő betegeknél.

A nyakra korlátozott és retrosternális komponenst tartalmazó göbös golyvák többsége gyakran jóindulatú. Klinikai és ultrahangvizsgálat végezhető a nyaki golyvák esetében, és gyanús területek tűbiopsziája is elvégezhető, a rosszindulatú csomók citológiai meghatározásával, ami a beteg műtéti szelekciójához vezet [11]. A golyva retroszternális vagy szubternális komponenseit ultrahanggal nem lehet könnyen ábrázolni a csontos szerkezetek által létrehozott műtárgyak miatt, és a tűbiopsziákat a rutin gyakorlatban nehéz végrehajtani. Ez a rosszindulatú daganatok kizárásához vezethet a retrosternális golyvákban. A leendő vizsgálatok azt mutatják, hogy a golyvákban a malignitás kialakulásának előfordulása 1,3-3,7 új eset/1000 beteg. A szubternális golyvák bizonyítékokon alapuló kezelésének nemrégiben készült áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy a rosszindulatú transzformáció előfordulása retroszternális golyvákban egyenértékű a teljes mértékben a nyakon elhelyezkedőkkel [12-14].

Kevés kivétellel óriási golyvák eltávolíthatók nyaki megközelítéssel, de a betegek kevesebb mint 2% -ának van szüksége hagyományos cervicalis megközelítésre, sternotomiával/manubriotomiával/thoracotomiával kombinálva. Az irodalom áttekintése a visszatérő gége idegkárosodás, hyperthyreosis, hyperparathyreosis és tracheomalacia szövődményeiről a retrosternális golyva kivágása után ellentmondásos eredményeket tár fel abban, hogy ezek a specifikus szövődmények fokozódnak-e az egyszerű nyaki golyva kivágásának eseteihez képest. A teljes pajzsmirigy-eltávolítást retrosternális golyvákhoz társuló orvosi társbetegségekkel együtt azoknak a sebészeknek kell elvégezniük, akik tapasztaltak a pajzsmirigy-műtétben a szövődmények megelőzése érdekében, és a méhnyak-megközelítés az esetek maximális számában sikeres.

A Graves-kór az egyik leggyakoribb oka a tirotoxikózisnak vagy a pajzsmirigy-viharnak. Szisztémás sértésekkel, például traumával, műtéttel, traumával, szívizominfarktussal, tüdő tromboembóliával és súlyos fertőzéssel válthatják ki. A múltban a pajzsmirigy-vihart leggyakrabban a pajzsmirigy-műtétben szenvedő betegek okozták, akiknek kontrollálatlan hyperthyreosisuk volt. Bár ezt az állapotot az újabb képalkotási módok csökkentették, de a pajzsmirigy-vihar előfordulását nem sikerült teljesen megszüntetni.

A tirotoxikus beteg preoperatív kezelése magában foglalja a felkészülést az elektív vagy a nem sürgős eljárásokra és a felkészülést a sürgősségi eljárásokra. Ha az eset nem sürgető, akkor a műtét előtt ellenőrizni kell a tireotoxikózist az euthyreoidizmus elérése érdekében [15]. Ezekben az esetekben a tionamid-terápia előnyösen a neomercazol ajánlott, és több héten belül megkönnyíti az euthyreoidistát. A jód (lugols jód) alkalmazása a pajzsmirigy vaszkularitásának és törékenységének csökkentésére a pajzsmirigy műtétje előtt (1. táblázat). A műtét után 1 hétig béta adrenerg receptorokra lehet szükség. Betegünknél 2,5 mg Tab Neomarkazole, 80 mg Tab Inderal és Lugol Jod oldatot adtak szájon át 1 hétig a műtét előtt a tirotoxicosis elkerülése érdekében, majd 5 nappal a műtét után.

Gyógyszer

Adagolás

A cselekvés mechanizmusa

használati feltételek

Az új hormontermelő Propylt Hiouracil gátlása