Határok a gyermekgyógyászatban

Gyermek urológia

Ez a cikk a kutatási téma része

Robotikus asszisztált laparoszkópos sebészet (RALS) a gyermek-urológiában Az összes 15 cikk megtekintése

Szerkesztette

Miguel A. Castellan

Miami Egyetem, Egyesült Államok

Felülvizsgálta

Baran Tokar

Eskişehir Osmangazi Egyetem, Törökország

Marie-Klaire Farrugia

Chelsea és Westminster Kórház NHS Foundation Trust, Egyesült Királyság

A szerkesztő és a lektorok kapcsolatai a legfrissebbek a Loop kutatási profiljukban, és nem feltétlenül tükrözik a felülvizsgálat idején fennálló helyzetüket.

Cikk letöltése
- PDF letöltése
- ReadCube
- EPUB
- XML (NLM)
- Kiegészítő
  Anyag
Exportálás
- EndNote
- Referencia menedzser
- Egyszerű TEXT fájl
- BibTex

OSZD MEG

Tekintse át a CIKKET

Urológiai Tanszék, University of Wisconsin-Madison, Madison, AL, Egyesült Államok

Az elmúlt 30 évben a robotsebészet számos operatív eset esetében az előnyben részesített sebészeti megközelítéssé vált. A robotikát alacsonyabb fájdalomskálákkal, rövidebb kórházi ápolással és javított kozmézissel társították (1, 2). A gyermekgyógyászatban való elfogadását azonban hátráltatta a hosszabb műtéti idő, a kisebb munkaterület és a korlátozott finom műtéti műszerek. Sokak szerint ezek a kihívások még hangsúlyosabbak, amikor robot műtétet végeznek csecsemőknél (azaz 2 (20) gyermeknél. Lee és mtsai. Összehasonlították a nyitott és a laparoszkópos kohorsz eredményeit. Nem láttak statisztikailag szignifikáns különbséget a 13 cm-es betegek fájdalomskáláiban. vagy puboxifoid távolság (PXD)> 15 mm. Ezek az eredmények egyetlen sebésztől származnak, így előfordulhat, hogy nem lehet lefordítani a tömegekre (27).

A technika jártasságát tekintve a laparoszkópos testen belüli varrás nehézkes és technikailag nagy kihívást jelent sok sebész számára. Ezek a technikai kihívások gátolták a standard laparoszkópos pyeloplasztikák és az ureter újbóli beültetés iránti lelkesedést. A robotika azonban pontosabb és hatékonyabb varrást kínált (21). Ez kiterjesztette a minimálisan invazív műtétek alkalmazását nemcsak ureteropelvicus csatlakozási obstrukció (UPJO) és vesicoureteralis reflux (VUR), hanem részleges nephrectomia, hólyagnagyobbítás és katéterezhető sztómák létrehozása szempontjából is.

A szokásos laparoszkópiával ellentétben a robotsebészet gyorsabb tanulási görbével rendelkezik (28). Sorenson és mtsai. összehasonlította az első 33 robot- és nyitott pyeloplasztikát, amelyet a felsőbb kar végzett. A csoportok összehasonlításakor nem volt szignifikáns különbség a tartózkodás hosszában, a fájdalom pontszámában vagy a műtéti sikerben. A szövődmények száma azonos volt a két csoportban. Az első 15–20 robotos eset után azonban az összes robot-operációs idő a nyílt pyeloplasztika egy szórásán belül volt (29). Dangle és mtsai. operációs idejük 20 perccel csökkent az első 5 roboteset után (4). Lee és mtsai. összehasonlította az eredményeket a nyílt (OPN) és a robot (RALP) pyeloplasztikákkal. A lineáris regresszió és az ANOVA nem mutatott szignifikáns változást az időben az OPN csoportban, de a RALP csoportban jelentős javulás volt tapasztalható (21). Kassite és mtsai. két sebész tanulási görbéjét elemezte, akik újak voltak a robotműtét elvégzésében. Összesen 42 RALP-t végeztek 41 betegnél. Számoltak a betegek komplexitási tényezőivel. Nem meglepő módon azt találták, hogy a bonyolultsági tényezők befolyásolták a műtéti eredményeket. A beteg komplexitási tényezőinek és a perioperatív adatoknak a vizsgálata után úgy érezték, hogy több mint 41 esetre van szükség az elsajátításhoz (30).

Robot tok kiválasztása

Az idők folyamán nőttek az adatok a gyermekkori robotsebészetről. Más tudományágakban a gyermeki robotsebészeti beavatkozásokat nagyon sokféle műtéti esetre alkalmazták. Ezen esetek többsége hasi, de néhány mellkasi eset volt. 2008-ban Meehan 24 különböző robot eljárásról számolt be gyermekeknél. Ezeknek az eseteknek a többségét soha nem hajtották végre minimálisan invazív megközelítéssel ezek a szerzők. Ebben a sorozatban az egyetlen átalakítás a berendezés meghibásodása miatt vagy a robotportokon keresztül a szokásos laparoszkópos berendezésekkel kapcsolatos problémák miatt következett be. De nem történt átalakítás a robot műszerek sérülései miatt. Úgy érezték, hogy az ápolócsoport kritikus fontosságú a pozitív eredmények szempontjából. A központi szervezet megerősítése érdekében kórházuk bozótápolót nevezett ki robotkoordinátoruknak. Korszerűsítették a keringő nővér képzését. Úgy érezték, hogy a kijelölt személyzet javította felállítási és forgalmi idejét. Miután a helyükre került, a robot tokok összes technikai aspektusa javult (31).

Bár a csecsemők robotműtétjének adatai kevésbé megbízhatóak, az eredmények a felnőtt lakossághoz hasonló előnyöket mutattak. A csecsemőkről szóló jelentések alacsonyabb műtét utáni fájdalomcsillapítót használtak. A kórházi tartózkodás is rövidebb, ami a szülők és gondviselők gyorsabb munkába állásához vezethet (4, 32, 33).

Több jelentés kimutatta, hogy a gyermekeknél a robotműtétek szövődményei alacsonyak. Amikor szövődmények lépnek fel, általában Clavien 1. és 2. fokozatúak. A szövődmények gyakran nem a robot technikájából származnak, hanem az ureter stentekhez kapcsolódnak (3, 4, 34). Ami a legfontosabb, hogy a műtét sikerességi aránya összehasonlítható a nyílt műtéttel.

Robot eljárások széles skáláját írták le gyermekeknél. A gyermekeknél (különösen a csecsemőknél) jelentett eredmények azonban korlátozottak. A mai napig a pyeloplasztika az elsődleges gyermekgyógyászati robotsebészet, hasonló biztonságossággal és hatékonysággal, összehasonlítva a nyílt vagy a szokásos laparoszkópos megközelítéssel. Ezt alátámasztották nagy többcentrikus vizsgálatok (35). Ezt az Európai Szövetség az Urológiai Gyermekgyógyászatról is támogatta. Az irányelvek elismerik a minimálisan invazív műtét előnyeit, kijelentve, hogy "tapasztalt kézben a laparoszkópos vagy retroperitoneoszkópos technikáknak és a robot által támogatott technikáknak ugyanolyan sikere van, mint a szokásos nyílt eljárásoknak." Azt is kijelentik, hogy „a robot által támogatott laparoszkópos pyeloplasztikának ugyanazok az előnyei vannak, mint a laparoszkópos pyeloplasztikának, valamint jobb manőverezhetőség, jobb látás, könnyebb varrás és megnövekedett ergonómia, de magasabb költségek.” A robotok pyeloplasztikájának csecsemőknél betöltött szerepe azonban kevésbé támogatott, amikor az EUA kijelenti: „Úgy tűnik, hogy a legkisebb invazív eljárásoknak nincs egyértelmű előnye egy nagyon fiatal gyermeknél, de a jelenlegi adatok nem elegendőek a levágási kor elhalasztásához (36 ). ”

A laparoszkópos és robotikus ureter újbóli beültetést a hosszabb műtéti idők és a változó sikeresség miatt nem széles körben elfogadták. Sok jelentés azt mutatja, hogy a robotok újratelepítésének sikere alacsonyabb, mint a nyitott javításoké (37–39). Az anti-reflux műtétet csecsemőkorban ritkán jelzik.

Robotikus részleges nephrectomiát írtak le gyermekeknél és néhány csecsemőnél. Egyesek szerint az érrendszer ügyessége és vizualizációja a robotikával jobb. Sokak szerint a varrás hatékonyabb a robotikával. Ez akkor releváns, ha a maradék egészséges veseszövetbe támasztó varratokat helyeznek. A gyűjtőrendszerben varrásra is szükség lehet.

Tekintettel a megnövekedett kézügyességre, a robotika hasznos lehet komplex rekonstrukció (pl. Hólyagnagyobbítás, Mitrofanoff létrehozás, hólyagnyak rekonstrukció) végrehajtása során. Ezt először 2002-ben írták le (40). A robotos hólyagnagyobbításnak hosszabb operációs ideje van, mint a nyílt műtétnek, de alacsonyabb a vérvesztesége és rövidebb a kórházi tartózkodása is (41, 42). Ezek a bonyolult rekonstrukciós esetek azonban a gyermekkori robotsebészeti szakirodalom kis részét képviselik (43–45). És ezeket a bonyolult rekonstrukciós eseteket nem csecsemőkorban végzik.

Bár sokféle gyermeki urológiai esetet végeztek robot segítséggel, a gyermekgyógyászatban elsődleges indikációja a robot pyeloplasztika.

Esetspecifikus sebészeti eredmények

Pyeloplasztika műtéti eredményei

Mint korábban említettük, a leggyakrabban elvégzett urológiai robotműtét egy ureteropelvicus csatlakozási obstrukció (UPJO) pyeloplasztikája. Sok éven keresztül a nyílt pyeloplasztikát tekintették a terápia aranyszínvonalának (36). Sok korai jelentés a gyermekkori robot-segített laparoszkópos pyeloplasztikákról (RALP) hasonlította össze az eredményeket a laparoszkópos és a nyílt technikákkal. Ezek azonban kicsi, egyközpontú esetsorok voltak, 10 vagy kevesebb betegnél (32, 46, 47).

Ha kifejezetten a csecsemők eredményeit vizsgáljuk, akkor az adatok kevésbé megbízhatóak. Ballouhey és mtsai. értékelte a robotsebészeti eredményeket 15 kg alatti és annál nagyobb betegeknél. Úgy találták, hogy a siker aránya összehasonlítható volt. 62 betegük 11,1 kg-os átlagtömeggel, 116 beteg pedig 30,2 kg-os átlagtömeggel rendelkezett. Az átlagos követési idő 37 hónap volt. A leggyakoribb műtétek a pyeloplasztika, a nephrectomia és a fundoplication voltak. Bár a kisebb betegeknél a beállítási idő hosszabb volt, a műtéti idő és a kórházi tartózkodás teljes időtartama statisztikailag nem különbözött.

Kutikov és mtsai. volt az egyik legkorábbi jelentés a csecsemők robotműtétéről. 9, 3–8 hónapos csecsemőnél retrospektív vizsgálatot végeztek a robot-pyeloplasztikákról. Az átlagos operációs idő 122. Nyolc perc, a konzol átlagos ideje 72,1 perc volt. Az átlagos kórházi tartózkodás 1,4 nap volt. Nyolcvannyolc százaléknak feloldódása vagy javulása volt a hidronephrosisban. Egyetlen betegnek sem kellett áttérnie nyílt vagy standard laparoszkópos technikára (32).

Kawal és mtsai. megvizsgálta a robot pyeloplasztikákkal kapcsolatos 4 éves tapasztalatukat 138 betegnél, akik közül 34 csecsemő volt. Sorozatukban a többváltozós és összehasonlító elemzés alacsonyabb morfin-ekvivalenseket mutatott csecsemőknél. Megjegyzendő, hogy a csecsemők nagyobb eséllyel helyezték el a perkután sztentet. A csecsemő kohorsz sikere 96% volt. Hat betegnél (4%) volt szükség ismételt műtétre. Bár a csecsemőknél 29,4% volt a komplikációk aránya, ez hasonló volt az idősebb népességhez (30,8%). A jelentett szövődmények alacsony fokozatúak voltak: 60% -a Clavien 1. és 2. fokozatú volt (fájdalom, húgyúti fertőzés). Negyven százaléka Clavien 3. fokozatú volt (stent eltávolítása és pótlása). Mind a csecsemők, mind az idősebb gyermekeknél a leggyakoribb szövődmények stenthez kapcsolódtak, a sürgősségi osztályon végzett fájdalom és hematuria értékelésével (49).

Dangle és mtsai. áttekintették a csecsemő pyeloplasztikákkal kapcsolatos tapasztalataikat, összehasonlítva a nyílt és robotizált megközelítéseket. Mindegyik karon 10 beteg volt. A betegek átlagos életkora 3,31 hónap volt. A műtét utáni eredmények hasonlóak voltak a nyitott és robotkarok esetében: a tartózkodás hossza (2,2 vs. 2,1 nap), a becsült vérveszteség (6,5 vs. 7,6 ml), a szokásos étrendig tartó napok (1 vs. 1,1 nap) és az foley eltávolítása (1,3 vs. 1,3 nap). Azonban a teljes működési idő hosszabb volt a robotcsoportban (199 vs. 242 perc). Az amortizáció, a robotköltség, a karbantartás és az értékcsökkenés nélkül a közvetlen költségek hasonlóak voltak (esetenként 4410 dollár vs. 4979 dollár). A műtéti siker szempontjából a hidronephrosis javulása mindkét csoportban azonos volt. Ezek a szerzők felismerik a sebészi tapasztalat fontosságát a robotsebészeti csecsemők elvégzése előtt. Idősebb szerzőjük 28 pyeloplasztikát és 60 egyéb komplex robot-eljárást hajtott végre idősebb gyermekeknél, mielőtt csecsemőknél robot-műtétet folytattak volna (4).

2015-ben Avery et al. a csecsemő robot-pyeloplasztikájának több intézményes tapasztalatáról számolt be. 5 különböző intézmény 6 sebészének eredményéről számoltak be. Hatvan 12 hónaposnál fiatalabb betegnél 62 robot-pyeloplasztikán estek át. Ezt minden beteg transzperitoneális megközelítéssel végezte. Az átlagéletkor 7,3 hónap, az átlagos súly pedig 8,1 kg volt. 91% -os sikerarány volt, 11% -os szövődményesség mellett. A szövődmények 1. fokozat (1 beteg), 2. fokozat (2 beteg) és 3. fokozat (4 beteg) voltak. Nem történt zsigeri vagy érrendszeri sérülés. De a szövődmények a következők voltak: két port sérv, egy vizelet szivárgás, egy megtartott sztent, egy ileus, egy vesekő és egy húgyúti fertőzés. 72% -át a posztoperatív 1. napon bocsátották ki. Mind a hat sebésznek több mint 5 éves tapasztalata volt az ösztöndíj utáni képzésen (3).

Mivel az 5 mm-es robot műszerek hosszabb csuklós karral rendelkeznek, egyes sebészek elterelik az 5 mm-es műszerek használatát, 8 mm-es műszerek javára. Baek és mtsai. összehasonlította a csecsemő és a nem csecsemő RALP perioperatív paramétereit 2 éves időtartam alatt. 16 csecsemő és 49 nem csecsemő volt. Nem volt különbség az operációs idő, a kórházi fájdalomcsillapító gyógyszerek használata vagy a kórházi tartózkodás között. A sikerességi arány hasonló volt: 93% csecsemőknél és 100% vagy nem csecsemőknél (o = 0,08) (50).

Húgycső reimplantációs műtéti eredményei

A robot ureteres újratelepítéssel járó eredmények még fejlődnek. A csecsemőkre vonatkozó adatok pedig nagyon korlátozottak. A kezdeti robotélmény intravesikális megközelítést igényelt. Ennek a megközelítésnek a sikerességi aránya 83 és 100% között változott. A szövődmények aránya 0–52% volt (20, 51, 52).

Több adat van az extravesicalis megközelítéssel végrehajtott robot ureteres reimplantációs műtétekről. Ezekben a sorokban a komplikációk aránya 0 és 40% között mozgott. A sikerek aránya azonban 77 és 100% között változott. A robot húgycső reimplantációja nem vált az anti-reflux műtétek ellátásának standardjává (4, 21, 37, 38, 53–55).

2011-ben Smith és mtsai. leírt egy csecsemő extravesicalis robotbaültetést egy 3 hónapos csecsemőre (19).

A robot ureterális reimplantációval járó szövődmények aránya alacsony volt. Boysen és mtsai. kilenc intézmény több intézményes felülvizsgálatát végezte el. Ez összesen 260 beteget tartalmazott (363 ureter). A teljes szövődmény mértéke 9,6% volt. Nem voltak Clavien 4. vagy 5. fokozatú szövődmények. Ez egy nagy kohorsz volt, de nem csak a csecsemőkre jellemző (58).

Ha szükséges, az ureter újbóli beültetése korlátozza a csecsemők használatát, mivel kis hólyagkapacitásuk van. Intravesicalis megközelítés esetén 130 ml hólyagkapacitás előnyös (59). Tekintettel a korlátozott adatokra és a csecsemőkorban történő ritka beavatkozási szükségletre, nincs meghatározva szerep a csecsemőknél végzett robot ureteres reimplantációs műtétben.

Vegyes esetek

Ballouhey és mtsai. robotos részleges nephrectomiát vizsgált kisgyermekeknél. Ez nem volt jellemző a csecsemőkre, de 28 betegből álló kohorsz volt, mind a 10 kg-osnál magasabb volt a szövődmény aránya, de statisztikailag nem volt szignifikáns (65).

A csecsemők robotműtétének megvalósíthatósága más területeken is megmutatkozott. Meehan és mtsai. 45 csecsemőről számolt be, akik robotműtéten estek át. A betegek 89 százaléka robot technikával fejezte be a műtétet. Az átlagos életkor 8 hónap volt, az átlagos súly pedig 6,8 kg (66). Dawrant és mtsai. leírta a koledokális ciszták és a májsejunosztómia robot-asszisztált reszekciójának tapasztalatait csecsemőknél Kulcsszavak: csecsemők, robot, gyermek, laparoszkópia, eredmények, szövődmények, javallatok

Idézet: Kim C (2019) Robotikus urológiai sebészet csecsemőknél: eredmények és komplikációk. Elülső. Pediatr. 7: 187. doi: 10.3389/fped.2019.00187

Beérkezett: 2019. február 07 .; Elfogadva: 2019. április 23 .;
Publikálva: 2019. május 14.

Miguel Alfedo Castellan, Miami Egyetem, Egyesült Államok

Marie-Klaire Farrugia, a Chelsea és a Westminster Hospital NHS Foundation Trust, Egyesült Királyság
Baran Tokar, Eskişehir Osmangazi Egyetem, Törökország