A HCV értékelése és diagnózisa

A HCV szűrése átjárót jelent a megelőzés és a kezelési szolgáltatások felé.

Gyors linkek

Európában a hepatitis C vírus (HCV) fertőzés továbbra is jelentősen alul diagnosztizált és nem megfelelően kezelt.

Az EU-ban becslések szerint 3,2 millió krónikus HCV-ben szenvedő beteg közel kétharmada nincs tisztában állapotával, és a kezelés megkezdése előtt azonosítani kell őket. 1

Közösségi alapú irányításra lesz szükség a HCV terheinek csökkentése érdekében Európában. Ezért fontos, hogy számos egészségügyi szolgáltató, különösen a közösségi gondozásban lévők, rendelkezzenek a szükséges készségekkel a HCV-ben szenvedő betegek diagnosztizálására, vagy szükség esetén szakszerű támogatással kezeljék őket, vagy szakellátásra irányítsák őket. Fontos továbbá, hogy a közösségi ellátást nyújtók felismerjék, hogy:

A HCV-ben szenvedő betegek többségének nincs súlyos májkárosodása, biztonságosan és hatékonyan kezelhető a közösségben. 2,3

A közvetlen hatású vírusellenes (DAA) kezelések bevezetése jelentős előrelépés a HCV-terápia szempontjából. 4 Nagy hatékonyságuk, rövid időtartamuk és kiváló tolerálhatóságuk azt jelenti, hogy a betegek többsége alkalmas lesz a kezelésre, és a legtöbb kezelést megkezdi. 5,6

Ezenkívül a HCV közösségi alapú kezelése ideális utat kínál:

Tanácsadást nyújtson a betegség folyamatáról és a lehetséges szövődményekről.

Beszélje meg az átvitelt, a kockázati magatartást, a megelőzési stratégiákat és az oltást, ahol alkalmazható.

Tekintse át a táplálkozás, a pszichoszociális támogatás és az életmód általános kérdéseit.

Jelenítse meg azokat a személyeket, akiknek speciális kezelési lehetőségei vannak és lehetséges mellékhatásai vannak.

E szakasz célja, hogy gyakorlati áttekintést adjon a HCV-fertőzés közösségi környezetben történő tesztelésének megközelítéséről, a specifikus HCV-tesztek részleteiről és a teszt eredmények értelmezéséről.

A HCV szűrése

A HCV kiküszöbölésére tett erőfeszítéseket hátráltatta, hogy a betegségben szenvedő betegek jelentős része nincs tisztában állapotával. 1,8,9 Ezért a veszélyeztetett személyek opportunista tesztelését közösségi környezetben kell elvégezni a fertőzött betegek azonosítása és gondozásba vétele érdekében.

A HCV-ben szenvedő betegek számára az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés megszokott környezetben megbízható, hosszú távú orvosaik mellett eltávolítja a kezelés fontos akadályait, és javítja az ellátás lépcsőfokát. 3,5

Minden olyan személyt meg kell vizsgálni, akinek kockázati tényezője van a HCV-fertőzésre (1. táblázat), és ha lehetséges, a szűrési stratégiáknak helyi epidemiológián kell alapulniuk és nemzeti tervek keretében kell végrehajtaniuk őket. 9.

Asztal 1: A HCV-szűrés szempontjából figyelembe veendő populációk 5,6,9,10

A Nemzetközi Irányelv dokumentumaiból adaptálva. 5,6,9,10

ALT, alanin-aminotranszferáz; HCV, hepatitis C vírus; HBV, hepatitis B vírus; MSM, férfiak, akik szexelnek férfiakkal; PreP, expozíció előtti profilaxis; PWID, kábítószert injektáló emberek; HIV-fertőzöttek.

Tájékozott beleegyezés és a teszt előtti megbeszélés

Fontos, hogy a tesztelési folyamat részeként információkat és támogatást nyújtsanak a HCV-fertőzés személyes és társadalmi hatásainak minimalizálása céljából. Az információ jellegének figyelembe kell vennie a beteg kulturális meggyőződését és gyakorlatát, az egészségügyi műveltséget, a viselkedést és a nyelvet.

A teszt előtti konzultáció során felmerülő kérdések a következők: 11,12

A vizsgálat oka, információ a tesztelési folyamatról, az eredmények átadásának módjáról és az érintett időtartamról.

Információ arról, hogy mi történik a teszt eredményeivel (azaz az értesítési folyamattal).

A beteg tesztre való felkészültségének értékelése.

Információ arról, hogy mit jelent a negatív vagy pozitív eredmény, beleértve a HCV-vel kapcsolatos alapvető nyomtatott információkat.

Információk a titoktartásról és az adatvédelemről.

A támogatási mechanizmusok értékelése a teszt eredményére várva és/vagy ha az eredmény pozitív.

Minden esetben fontos, hogy a tesztelés előtt tájékozott beleegyezést kapjunk.

A HCV szűrővizsgálatai

Lehetséges HCV-fertőzésben szenvedő személy értékelésekor: 5,11

A HCV szerológiát (HCV antitest) és a májfunkciós teszteket (LFT) el kell végezni. A pozitív szerológiai teszt HCV-expozíciót jelez, de nem bizonyítja az aktív fertőzést.

A HCV szerológiai eredmény megerősíthető a HCV RNS polimeráz láncreakcióval (PCR) végzett vizsgálatával, amely a virémiát és így az aktív fertőzést dokumentálja. A HCV RNS tesztek lehetnek kvalitatívak (azaz pozitívak vagy negatívak az eredmények) vagy kvantitatívak (azaz az eredmények vírusterhelési értékeket adnak).

A pozitív HCV-szerológiai teszt és az emelkedett alanin-aminotranszferáz (ALT) szint, különösen az átvitel kockázati tényezőinek beállításában, erősen utal az aktív HCV-fertőzésre.

2. táblázat: HCV-fertőzés - kezdeti vizsgálat 11

Tesztek fontossága

HCV Ab	Ha pozitív, akkor bizonyítékot mutat a korábbi HCV vírusnak való kitettségre. Pozitív marad a sikeres kezelés után.
HCV PCR teszt	Ha a pozitív aktív fertőzést mutat (azaz viraemia).
ALT	Ha a pozitív HCV Ab összefüggésében megemelkedik, általában a HCV vírus bizonyos szintjét és a valószínűleg aktív HCV fertőzést jelzi.

Adaptálva Wodak A.-tól. A hepatitis C klinikai kezelésének áttekintése az opiátok farmakoterápiájában. Elérhető: www.ashm.org.au/publications. (megtekintés: 2018. november).

Ab, antitest; ALT, alanin-aminotranszferáz; HCV, hepatitis C vírus; PCR, polimeráz láncreakció

Nincs fertőzés

Azoknál a betegeknél, akik szeronegatívak, de a HCV átvitelének folyamatos kockázati tényezői vannak, éves HCV szerológiai vizsgálat ajánlott. 5.

Megtisztította a fertőzést 5,6,9,10,11,14

Az akut HCV-fertőzésben szenvedő betegek körülbelül 25% -a spontán módon, víztelenítés nélkül tisztítja a vírust, általában 3-6 hónapon belül.

Ezek a betegek továbbra is HCV antitest-pozitívak, de a plazmában nincs kimutatható HCV RNS.

Úgy tekinthető, hogy egy beteg megtisztította a HCV-fertőzést, ha két negatív PCR-vizsgálata van, legalább 3 hónapos különbséggel elvégezve.

Az éves HCV RNS tesztelés csak a HCV átvitelének folyamatos kockázati tényezőinek beállításakor ajánlott. Ezeknek a betegeknek nincs szükségük ismételt szerológiai vizsgálatra, mivel a legtöbb beteg életében kimutatható HCV antitestek lesznek, vírusellenes kezeléstől függetlenül.

Krónikus fertőzés 5,6,9,10,11,13,14

A HCV-vel fertőzött betegek körülbelül 75% -a krónikus HCV-fertőzéssé válik.

A krónikus HCV-fertőzést pozitív HCV PCR-teszt határozza meg, ≥ 6 hónappal a kezdeti fertőzés után.

Minden krónikus HCV-ben szenvedő beteget meg kell fontolni a kezelésre, kivéve azokat, akiknek a várható élettartama korlátozott (pl. 15 év)

A Wheeler E. Hepatitis C-től adaptálva: döntő szerepe az elsődleges egészségügyi nővérként. 2016.

Ab, antitest; Hep C, hepatitis C vírus; LFT-k, májfunkciós tesztek; PCR, polimeráz láncreakció

Teszt utáni megbeszélés

A teszt utáni megbeszélés lehetőséget nyújt az egészségügyi kérdések, a beutalók és a megelőzési stratégiák megvitatására. Fontos, hogy a teszt eredményét személyesen, bizalmas módon, a nemnek, az írásbeliség szintjének, a kulturális meggyőződésnek és a folyamatos kockázatnak megfelelően adják meg. A támogatási mechanizmusok és az egyedi követelmények ekkor újraértékelhetők, és szükség esetén a támogatási ügynökséghez fordulhatnak. 12.

A 3. táblázat útmutatást ad azokról a kérdésekről, amelyeket figyelembe kell venni a pozitív vagy negatív teszt eredményének közvetítésekor.

3. táblázat. Megbeszélendő pontok a HCV teszt eredményének továbbításakor 10,12

Adaptálva: National HCV Testing Policy 2017. 12

HCV, hepatitis C vírus; NSP-k, tű és fecskendő programok.

Krónikus HCV-ben szenvedő betegek kezelés előtti értékelése

Fontos, hogy minden kezelésre szánt beteget előzetesen felmérjenek. A kezelés története, a HCV virológia és a májbetegség mértéke befolyásolhatja a kezelés megválasztását és a kezelés időtartamát. A kezelés előtti értékelés legfontosabb elemeit az alábbiakban röviden tárgyaljuk és a 4. táblázatban foglaljuk össze.

HCV genotípus

A HCV genotípus vizsgálata segíthet a kezeléssel kapcsolatos döntések meghozatalában, és nem kell késleltetni a szakember felülvizsgálatáig. 2

Pan-genotípusos HCV gyógyszeres kezelési módokkal lehetséges a betegek kezelése a HCV genotípus és altípus azonosítása nélkül. Az irányelvek azonban továbbra is ajánlják a HCV genotipizálását, mivel ez klinikailag releváns információt nyújthat. 5,9 Például:

Egyes DAA-k genotípus-specifikusak, és a HCV genotípust meg kell határozni, mielőtt az ilyen kezelési rendet előírják.
Azoknál a betegeknél, akiknél nagy a reinfekció kockázata, a genotípusváltás segíthet megkülönböztetni a reinfekciót a visszaeséstől.

Klinikai előzmények

Az első értékelés átfogó kórtörténetet tartalmaz. A fokozott figyelmet érdemlő szempontok között szerepel a HCV-fertőzés előzetes kezelése: a kezelés típusa, a kezelés időtartama, a betartás és a válasz befolyásolhatja a jövő terápiájának kiválasztását. 5.

A fertőzés pontos időtartamát nem mindig lehet meghatározni. Fontos, hogy ne feltételezzük, hogy az első pozitív HCV-szerológiai teszt időpontja a fertőzés napja. Tekintettel a betegség tünetmentes jellegére, sok beteg nem lesz tisztában fertőzésével, ezért az expozíció után egy ideig nem tesztelték őket. Alapszabály, hogy meghatározzuk az első injekció évét, és ezt követően két-három évvel feltételezzük a fertőzést. 11.

Fontos a cirrhosis megnövekedett kockázatával járó tényezők szűrése. A cirrhosis klinikai kockázati tényezői a következők: 5,9

Férfi nem
A fertőzés idősebb kora
Erős alkoholfogyasztás (pl.> 4 szokásos ital/nap)
A fertőzés időtartama (pl.> 20 év)
Coinfekció HIV-vel vagy HBV-vel
Elhízás és 2-es típusú cukorbetegség

Fizikális vizsgálat

A fizikai vizsgálat feltárhatja a fejlettebb májbetegség bizonyítékait. Számos klinikai tünet indokol további vizsgálatot: 11

tenyér erythema
ascites
pók naevi
encephalopathia
szklerális icterus
aszterixis
sárgaság

Értékelje a cirrhosist

A fibrózis nem invazív értékelése elengedhetetlen a HCV-kezelés megkezdése előtt, mivel az eredmények a kezelés után megváltozhatnak, és a hosszú távú szövődmények, például a hepatocelluláris carcinoma (HCC) kockázatának kitett betegek kimaradhatnak. 2,5,9

A validált szérum alapú markereken alapuló, nem invazív fibrózisos tesztek alkalmazhatók fiatalabb, rövid ideig tartó fertőzésben szenvedő betegeknél, vagy olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében nem volt túlzott alkoholfogyasztás vagy metabolikus kockázati tényezők. 2 A nem invazív tesztek példái a következők: 2,5,6,9,14

Az aminotranszferáz/trombocita arány index vagy APRI pontszám.
Fibrózis-4 (FIB-4)

Ezek a tesztek a rutinszerű vérvizsgálatokon alapuló számításokon alapulnak, és az alábbi online számológép segítséget nyújthat a klinikusoknak. Általában az alacsony pontszám kizárja a cirrhosist. A magas pontszámmal rendelkező betegeknél (pl. APRI-pontszám ≥1) fokozott a cirrhosis valószínűsége, ezért tovább kell őket értékelni. 2,6,9,14

2. ábra. APRI és FIB-4 képletek

APRI = [(AST (NE/L)/AST_ULN (NE/L)) × 100]/vérlemezkeszám (10 9/L)

FIB-4 = [(életév) x AST (NE/L)/vérlemezkeszám (10 9)/L x [ALT (NE/L) 1/2]

A WHO-tól adaptálva. Iránymutatások a krónikus hepatitis C vírusfertőzésben diagnosztizált személyek ellátására és kezelésére. 2018. július.

APRI: aminotranszferáz/trombocita arány index; ALT: alanin-aminotranszferáz; AST: aszpartát-aminotranszferáz; IU: nemzetközi egység; ULN: a normál felső határa

Fibrosis-4 kalkulátor

Az átmeneti elasztográfia vagy a Fibroscan® méri a májmerevséget. Ez a leggyakoribb módszer a cirrhosis diagnosztizálására, és olyan betegeknél alkalmazható, akiknek a májfibrózis pontosabb felmérésére van szükségük. Ezek fix vagy hordozható gépek, és a vizsgálatokat általában a helyi egészségügyi körzeten vagy más szolgáltatókon keresztül lehet megszervezni. Csakúgy, mint a szérummarkerek esetében, az alacsony pontszám is pontos a cirrhosis kizárására, de a legalább 12,5 kPa értékű májmerevség mediánja lényegesen nagyobb eséllyel jár a cirrhosis kialakulásához. Ezek a betegek szakorvosi felülvizsgálatot és hosszú távú megfigyelést igényelnek a HCC és más, májjal kapcsolatos szövődmények miatt. 2,5,9

3. ábra. Fibroscan pontozókártya 16

A Liverscan Australia-ból, 2018. nov.

Laboratóriumi vizsgálatok

A laboratóriumi vizsgálatok magukban foglalják a veseműködés, a vércukorszint, más vér által terjedő fertőzések, például HIV és HBV, LFT-k és a teljes vérkép értékelését. Az LFT-k információt nyújtanak a májgyulladás mértékéről és a szintetikus funkció értékeléséről: 5,11

A csökkent albumin és a megemelkedett bilirubin fontos jelzője az előrehaladott májbetegségnek.
A csökkent albumin, különösen alacsony vérlemezkeszámmal kombinálva, cirrhosisra utal.

A cirrhosis egyéb mutatói a következők:

Megnövekedett bilirubinszint (bár ha izoláltan jelezheti a Gilbert-szindrómát)
Hosszan tartó protrombin idő (PT)
Az aszpartát-aminotranszferáz (AST)/ALT arány> 1,0
AST/thrombocyta arány> 1,5.

Társfertőzés

A HCV-vel és HIV-vel vagy HBV-vel (HBsAg pozitív) együtt fertőzött betegeknél fokozott a betegség progressziójának kockázata. Szorosan figyelemmel kell kísérni őket, és mérlegelni kell a kezelést. 5,11

A gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások kockázata

Fontos figyelembe venni a meglévő gyógyszereket és a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások lehetőségét a DAA-val. Például a karbamazepin és a fenitoin minden kezelésnél ellenjavallt, a csökkent DAA plazmakoncentrációk kockázata miatt. Egyéb általánosan felírt gyógyszerek, amelyek gyógyszer-kölcsönhatáshoz vezethetnek, a protonpumpa-gátlók, a sztatinok, az antidepresszánsok, az antipszichotikumok, a szív- és érrendszeri gyógyszerek, az immunszuppresszánsok, a szabadidős/tiltott gyógyszerek és a HIV elleni antiretrovirális szerek (ARV-k). 14

A vírusellenes kezelések előírása során a biztonság érdekében felül kell vizsgálni a termékjellemzőket (SmPC). A Liverpooli Egyetem Hepatitis Gyógyszerkölcsönhatások weboldala (www.hep-druginteractions.org) további információforrás, amelyet rendszeresen frissítenek. 17.

NYILATKOZAT: Ez a link egy külső webhelyre vezet.