Nőgyógyászati és szülészeti esetjelentés

1 Pôle Femme et Enfant, CHU Clermont-Ferrand, Hôpital Estaing, 1 hely Lucie Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand cedex1, Franciaország

2 Clermont Universite, Universite d'Auvergne, EA 4681, PEPRADE (Perinatalite, grossesse, Environment, Pratiques medicales et Development), 63001 Clermont-Ferrand cedex 1, Franciaország

* Levelező szerző: Nicolas Agar
Clermont-Ferrand Hospitalio-Universitaire Központ, Site Estaing, Pôle Femme et Enfant, 1 Place Lucie Aubrac, Franciaország
Tel: +33473755039
Email: [e-mail védett]

Kapott dátum: 2016. február 10 Elfogadott dátum: 2016. március 16 Közzététel dátuma: 2016. március 18

Absztrakt

Háttér: A kismedencei fájdalom terhesség és szülés után gyakori, és gyakran pubicus diszfunkcióra utal. A klinikai tünetek jól dokumentálva vannak, és a diagnózis megerősítést nyer, ha a röntgen 10 mm-nél nagyobb szeméremtestet mutat. Sajnos az orális fájdalomcsillapítást, a pihenést, a medenceövet és a fizioterápiát magában foglaló kezdeti orvosi kezelés nem gyakran hatékony.

Esetek: Három, különböző szülészeti kórelőzményben szenvedő páciens eseteiről számolunk be, akiknél szülés utáni akut kismedencei diszfunkció szindróma volt. Mindhárman helyi beszivárgást kaptak.

Következtetés: Az orvosi kezelésnek ellenálló akut pubicus diszfunkció esetén a helyi beszivárgás hatékony megoldás. Ez a fájdalomcsillapítás gyors és hosszan tartó hatású.

Rövid kivonat

Három olyan esetről számolunk be, akiknél akut kismedencei diszfunkció szindróma jelentkezett szülés után. Mindegyik helyi beszivárgást kapott, amelynek gyors és hosszan tartó hatása volt, amelyet sikeresen kombináltak fájdalomcsillapítással és kismedencei övekkel.

Kulcsszavak

Symphysis pubis diszfunkció; Szülés utáni; Terhesség; Helyi fájdalomcsillapító infiltráció

Bevezetés

A Symphysis pubis diszfunkciót (SDP), amelyet Hippokratész felismert, először 1870-ben írta le Snelling. A szeméremtest általában 2 vagy 3 mm-rel szélesedhet, de terhesség alatt a rés akár 10 mm is lehet. Az SDP-t a kismedencei mechanikai fájdalom alapján határozzuk meg, amely a szimfízis több mint 10 mm-es kiszélesedésével jár.

A tanulmányok különbözőképpen becsülik, hogy az SDP 30000-ból 1–30000 terhes nőt érint [1]. A klinikai képet hirtelen vagy alattomos kismedencei fájdalom jellemzi a peri- vagy szülés utáni időszakban. A fájdalom a pubison található, és fokozódik a symphysis és/vagy trochanter tapintása esetén. A funkcionális problémák közé tartozik a szeméremfájdalom, amelyet súlyosbít a járás vagy az állás, valamint olyan rendellenességek, mint a vándorsétálás. A diagnózist az anteroposterior kismedencei röntgen igazolja. A 10 mm-nél nagyobb diasztázis a szeméremszalag részleges vagy teljes szakadásával jár. A 4 cm-nél nagyobb elváltozások instabilak és műtéti javítást igényelnek. A diasztázis mérete azonban nincs összefüggésben a tünetek súlyosságával [2].

A stabil elváltozás kezelése konzervatív, és ötvözi a pihenést, az orális fájdalomcsillapítást, a kismedencei versengést a kismama övével, és ha szükséges, a fizioterápiás tanfolyamot. Bizonyos esetekben azonban ez a kezelés nem hatékony, különösen akut fájdalom esetén. 2006-ban csapatunk beszámolt az egyetlen szeméremtájolással elért jótékony eredményekről [3]. Három másik beteg esetét mutatjuk be, akik ezt a kezelést azonnali fájdalomcsillapítással és kiváló, hosszú távú evolúcióval kapták.

Esetek

Mindhárom betegnél hiperalgesztiás SDP-t diagnosztizáltak a szülés után, ami funkcionális impotenciával társult, és helyi infiltrációval kezelték. Mindannyian hüvelyi úton fekvő helyzetben, epidurális fájdalomcsillapítás alatt születtek. Ezen betegek röntgensugarait mutatták be 1.ábra.

1.ábra Kismedencei röntgen a három leírt betegből

Az első beteg egy 33 éves G4P1 volt (3500 g-os csecsemő vákuumszülete egy hatástalan kitaszító erőfeszítés és két korai vetélés miatt), és kórtörténetében dorzális fájdalom volt L5-S1 és L4-L5 discopathia, elhízás ( BMI = 32) és laparoszkópos petefészek cystectomia endometrioma esetén. A bal láb erysipelák 37 + 2 hetes terhessége alatt került be a magas kockázatú terhességi osztályba. Négy nappal később vulva duzzadásra, kismedencei fájdalomra és járásképtelenségre panaszkodott. A szakember által végzett neurológiai vizsgálat normális volt. Tüneteire tekintettel a 38 + 1 hetes terhességi epidurális fájdalomcsillapítást követően oxitocikus perfúzió indukálta a vajúdást. Spontán hüvelyi úton szült egy 3700 g-os lányt, a méhlepény teljes leadásával. A szülés utáni második napon még kismedencei fájdalomra és járási nehézségekre panaszkodott. A röntgen 21,8 mm-es diasztázist mutatott ki (amely valószínűleg születés előtt volt jelen). A helyi szeméremtestet a 3. napon hajtották végre, miután az 1% -os kombinált lidokain és metilprednizolon kezelés nem sikerült. Az 5. napon a páciens egyértelmű javulást mutatott, járni tudott, valamint mosdatni és fürdeni segített. A 6. napon bocsátották ki. A szülés utáni konzultáción 6 héttel később nem számolt be fájdalom vagy egyéb tünetek visszatéréséről.

A második páciens 27 éves volt, G3P1 (3860 g csecsemő normális hüvelyi szülés és korai vetélés), kórelőzményében hypothyreosis és elhízás volt (BMI = 35). 33 + 4 hetes terhesség után spontán terhes volt, intrauterin halála után, észlelhetetlen polimformatív szindróma miatt. A 3255 g-os csecsemő szállítása nehéz volt, és vákuummal segítette a válldystocia csökkentését. Szülés utáni vérzése volt, és mesterséges placenta-szállítást, dinoprostont és méhembólizációt igényelt. Az intenzív osztályon akut tüdőödéma alakult ki. A szülés utáni 5. napon szeméremfájdalomra, valamint a combhajlítás és járás közbeni fájdalomra panaszkodott. Az SDP-t diagnosztizálták, miután a kismedencei röntgen 21,4 mm-es diasztázist mutatott. A konzervatív kezelés sikertelen volt, ezért helyi beszivárgást kapott, amint azt a vita tovább leírta, amelynek azonnali és hosszú távú hatása volt.

A harmadik beteg 31 éves volt, G3P1 (3500 g csecsemő egy hüvelyi születése 41 WG-nél és egy méhen kívüli terhesség, amelyet laparoszkópos szalpingectomia kezelt). In vitro megtermékenyítés után iker dichorionos diamnotikus terhességet mutatott be. 36 + 1 hetes terhesség után szült a prosztaglandin munkaerő-indukció után a magzatvégző szakadás miatt. Az első csecsemő (2870 g) nehézség nélkül született (fejfájás bemutatása), de a második (2980 g) Lovset és Bracht manővereket igényelt a farfekvéshez. A szülés utáni 2. napon a beteg gyorsan panaszkodott fájdalomról és vándorsétáról. Választható fájdalmai voltak a szimfízis tapintása során. A medencei röntgen 19,8 mm-es diasztázist mutatott, és SDP-t diagnosztizáltak. A 3. napon ugyanazt a helyi beszivárgást kapta. Az 5. napon teljesen felépült és hazatért.

Valamennyi orvosi irányítás orális fájdalomcsillapítást, például paracetamolt vagy gyulladáscsökkentő gyógyszereket tartalmazott néhány napig, valamint kismedencei övvel folytatott küzdelmet, amely a sacroiliacus ízületi mobilitás jelentős csökkentésével enyhíti a fájdalmat. A szülés utáni 6–8. Héten egyik nő sem számolt be tüneteinek visszatéréséről.

Az első és a második beteget elveszíti a nyomon követés. A harmadik 3 évvel később, az SDP megismétlődése nélkül szült.

Megjegyzés

A terhesség alatt fiziológiai változások tapasztalhatók a medenceföldrajzban és a sacroiliacus ízületek mobilitásában olyan hormonok miatt, mint a progeszteron és a relaxin, amelyek általános lazaságot okoznak a lágy szövetekben. Ennek eredményeként a medence sagittális átmérőjének növelése megkönnyíti a szülés kialakulását. A szimfízis megnagyobbodása 9 mm-ig tolerálható; ha ez nagyobb, akkor az SDP-t kell oknak tekinteni. Az SDP olyan állapot, amelyet túl gyakran nem ismernek fel terhesség és szülés után, és ezt követően rosszul kezelik. Felelős a jelentős morbiditásért, amely a szülés után több évvel is fennmaradhat. Bizonyos kockázati tényezőket azonosítottak [4]: gyors vajúdás, különösen a második fázis, a magzat gyors leereszkedése, kismedencei rendellenességek (pl. Dysplasia, osteomalacia vagy rickets), makrosomia, multiparitás, ikrek, válldystocia és szülészeti manőverek. E tényezők egy részét eseteinkben figyelték meg, csakúgy, mint az elhízást vagy a váll dystociát, amelyről szintén gyakran beszámoltak [4,5].

A klinikai vizsgálat elengedhetetlen a diagnózis felállításához, és kiegészíthető a kismedencei röntgensugárral, amely könnyű és reprodukálható technika. Alternatív megoldás, különösen a terhesség korábbi szakaszában, az ultrahang szkennelés, 5-7,5 MHz lineáris szondákkal [6]. A tipikus tünetek közé tartozik a szeméremtáji fájdalom inguinalis sugárzással, járási zavarok, symphysealis ödémák és néha egy valódi symphysealis tér tapintása. A fájdalom intenzitása változó, de mindig fokozza a symphysealis ízületet érintő mozgás, például álló helyzet, járás, lépcsőzés vagy nehéz emelés. A 4 cm-nél nagyobb diasztázis általában instabil elváltozásra utal, amely sebészeti kezelést igényel.

Az enyhe vagy közepesen súlyos SDP orvosi kezelése magában foglalja a pihenést, a fájdalomcsillapítókat, például a paracetamolt, a gyulladáscsökkentőket és néha a kodeint, a fizioterápiát, az oszteopátiát, a medenceövet és a helyi beszűrődést [4]. Ha a diasztázis 4 cm-nél nagyobb, a rögzítéssel végzett műtéti kezelés egyes szerzők szerint korábbi ambíciót és kórházi kisülést tehet lehetővé. Hosszantartó immobilizáció esetén szükséges a heparinnal alvadásgátló kezelés. Ritka esetről számoltak be, amikor az ikerterhesség második trimeszterében súlyos SDP-vel és teljes impotenciával rendelkező nőnél epidurális fájdalomcsillapítást alkalmaztak [7]. A fő probléma az akut fájdalom kezelése, különösen akkor, ha ellenáll az orális terápiának (opioidok), és teljes járásképtelenséget eredményez. 2006-ban csapatunk leírta egyetlen helyi beszivárgás első használatát, amely nagyon sikeres volt [3].

A helyi beszivárgáshoz használt protokollt Bonnin és mtsai. [3] 2006-ban, aszeptikusan kell elvégezni egy műtőben. Az infiltráció 5 ml 1% lidokainból és 40 mg metilprednizolonból áll a fájdalomcsillapító hatás fokozása érdekében. Bonnin és mtsai esettanulmányában. önmagában a lidokainnal való beszivárgás gyengén hatékony volt, de a második injekció kortikoszteroidokkal kombinálva sikeres volt. Egy 50 mm-es 24G tűt használtunk, és merőlegesen a bőrre helyeztük, közvetlenül a szeméremszimmetria közepe felé. A tűt a fibroelastikus porc állítja meg, majd kissé ki kell húzni az ízületből, hogy az injekció ellenállás nélkül végezhető legyen. Az injekció beadása előtt óvatosan kell eljárni annak biztosítására, hogy az aspirációs teszt negatív legyen és ne legyen paresztézia. A helyi beszivárgás előnyei a könnyűség, a gyorsaság és a hosszú távú hatékonyság. Hátrányai a helyi érzéstelenítésben képzett aneszteziológus szükségessége, valamint az iatrogén fertőzés és az allergiás reakciók „potenciális kockázata”. Ez a kezelés ellenjavallt, ha a beteg túlérzékeny bármely komponensre.

A dokumentált eredmények szerint a funkcionális helyreállítás 6-8 hét és 6-8 hónap alatt érhető el [4]. A hosszú távú eredmény általában kiváló. Nemrégiben bebizonyosodott, hogy a szülés utáni tartós kismedencei fájdalomban szenvedő nők csaknem fele képes volt fizikai aktivitásra a szülés után 6 hónappal. A terhesség előtti rendszeres fizikai aktivitás azonban nem befolyásolja a krónikus fájdalom kockázatát a szülés utáni időszakban [8].

A krónikus kismedencei fájdalom az SDP fő kockázata, ha az állapotot nem kezelik megfelelően. Idress et al. nemrégiben beszámolt egy 39 éves nő krónikus neuropátiás fájdalmakkal járó esetéről, amely 6 évvel a szülés után is fennmaradt. Tünetei csak a gerincvelő stimulátorának telepítése után javultak [9]. Ez megerősíti a korai diagnózis és az azonnali, megfelelő kezelés fontosságát. A reumatológusok és a gyógytornászok gyakran találkoznak a szülés utáni pubicus fájdalommal, de a kezelés gyakran nem megfelelő. Megfelelő fájdalomcsillapító kezeléssel kombinálva a betegnek fel lehet ajánlani osteopathiát, fizioterápiát (masszázs és nyújtás), elektroterápiát és krioterápiát [10].

Az SPD kezelése multidiszciplináris, és magában kell foglalnia szülészeket, aneszteziológusokat és gyógytornászokat. Súlyos formában szenvedő betegeknél a helyi beszivárgás egyszerű és hatékony kezelés, amelyet sikeresen kombinálhatunk megfelelő fájdalomcsillapítókkal és kismedencei övekkel.