Hemodinamikai minták az elhízással összefüggő magas vérnyomásban

Absztrakt

Háttér

Az elhízás a rezisztens hipertónia (HT) jól ismert állapota. Az elhízással összefüggő magas vérnyomás jellemzésére szolgáló hemodinamikai minták betekintése segíthet a terápiás kiigazításokban és lerövidítheti a HT-kontroll idejét.

Mód

202 beteg retrospektív elemzését végeztük a magas vérnyomású klinikánkon az elsődleges HT diagnózisával, akik impedancia kardiográfiás (ICG) tesztet végeztek. A megszerzett adatokat elemeztük az elhízott és nem elhízott betegek közötti különbségek azonosítása és az elhízott betegek kontrollálatlan HT (≥ 140 és/vagy ≥ 90 Hgmm) prediktorainak azonosítása érdekében.

Eredmények

Száz beteg férfi (49,5%) és átlagéletkora 54,6 ± 13,9 év volt. Az átlagos szisztolés és diasztolés nyomás 136,5 ± 22,4 Hgmm, illetve 82,9 ± 5,1 Hgmm volt. Az átlagos BMI 28,9 ± 5,1 kg/m 2 volt. Hetvenegy beteg (35,1%) szisztolés artériás nyomása (AP) ≥140 Hgmm, 45 beteg (22,3%) diasztolés AP ≥90 Hgmm volt. A BMI korrelált a szisztolés és a diasztolés AP-vel (Pearson-féle együttható 0,235; o

Háttér

Az elhízás és a magas vérnyomás összetett kölcsönhatása hosszú ideje érdeklődés és vita tárgya. Az elmúlt évtizedben az elhízást és a magas vérnyomást összekapcsoló patofiziológiának számos új ismerete vezetett az összefüggés alatt álló mechanizmusok jobb megértéséhez: inzulinrezisztencia, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) aktiválása, diszfunkcionális zsírszövet és deregulált szintézis az adipokinek közül a szimpatikus idegrendszer fokozott aktivitása, a gyulladásos citokinek túltermelése és az obstruktív alvási apnoe ezek között a tényezők között szerepelnek [1]. Ezek a neuro-endokrin egyensúlyhiányok együttesen hozzájárulnak az érrendszer és az endothel diszfunkciójához, a csökkent natriuresis és nátriumürítéshez, a megnövekedett szívteljesítményhez, valamint a szisztémás vaszkuláris rezisztencia és az artériás megfelelés megváltozásához [2]. Ebben a tekintetben a hemodinamikai paraméterek mérése értékes eszköz lehet az elhízott, magas vérnyomásban szenvedő betegek kezelésében, nemcsak az emelkedett vérnyomáshoz (fő CI, SVRI vagy folyadék térfogat) társuló fő rendellenességek azonosításához [3], hanem segíthet is. irányítsa a terápiás kiigazításokat az azonosított hemodinamikai változások spektruma szerint [4].

Érdemes megjegyezni azt is, hogy az elhízás a rezisztens hipertónia egyik leggyakoribb oka, és a fő hemodinamikai rendellenességek azonosítása hozzájárulhat a vérnyomás-szabályozás eléréséhez szükséges idő lerövidítéséhez és a globális kardiovaszkuláris kockázat csökkentéséhez [3].

Míg az invazív eljárások nem megfelelőek az ambuláns betegek számára, a nem invazív monitorozás könnyen megvalósítható pontos és reprodukálható technikákkal, például impedancia kardiográfiával [5]. Korábbi tanulmányok megmutatták ennek a technikának az értékét a magas vérnyomás kezelésének testreszabásában egyes betegeknél [6], és számos vizsgálatban az ICG-t használták a magas vérnyomásos betegek nagy csoportjaiban a rezisztens magas vérnyomáshoz kapcsolódó tényezők azonosítására [7] vagy a vérnyomásszabályozás jobb elérésére a betegeknél. kontrollálatlan magas vérnyomás [3, 8]. Célul tűztük ki az alacsony vérnyomás-szabályozással összefüggő hemodinamikai változók megállapítását az elhízott, magas vérnyomásban szenvedő betegek populációjában ICG-vel, és a magas BMI-vel kapcsolatos hemodinamikai paraméterek főbb változásainak kategorizálása.

Mód

Tanulmányi betegek

155 kg) a jelérzékelés korlátai miatt. Ennek ellenére a kohorszunkban a legnagyobb regisztrált súly 127 kg volt, ez az érték a figyelembe vett küszöb alatt van.

A vizsgálat napján összegyűjtötték a testsúly és a magasság adatait, és kiszámították a BMI-t. A vérnyomást az aktuális ajánlásoknak megfelelően [9] kaptuk oszcillometrikus féliautomatikus vérnyomásmérővel, és 2 percenként 2 leolvasás átlagaként adtuk meg. A hólyag méretét a kar kerületéhez igazították, elhízott betegeknél nagyobb hólyagot (a kar kerülete 31–40 cm). A fehér köpenyes magas vérnyomás helyzeteit nem lehetett teljesen kizárni, mivel az összes vizsgált beteg esetében nem volt elérhető ambuláns vérnyomásmérés.

ICG és a hemodinamikai változók meghatározása

Az ICG, a hemodinamikai monitorozás nem invazív módszere Ohm kapcsolatán alapszik [10]. Méri az elektromos jel pillanatnyi variációit a mellüregben [2], amelyeket ezután a nagy ereken átáramló véráramlás változásai alakítanak ki, hogy eredményezzék a tényleges lökettérfogatot [10]. A vér és más biológiai szövetek, például az izom vagy a csont közötti áramvezetési különbségek miatt az elektromos impedancia változásai lényegében a mellkasi aorta stroke-térfogatának és nettó vértartalmának változásait jelentik [2]. Így amikor a TFC emelkedik, a mellkasi impedancia csökken, mivel az impedancia eredményeit a TFC reciprokaként fejezzük ki [11].

Az összes ICG vizsgát magas vérnyomású klinikánk képzett technikusai hajtották végre, és az adatokat egy tervezett látogatás során nyertük. A betegek 5-10 percig pihentek a beavatkozás előtt, majd a betegnek fekvő helyzetben, 45 fokosra emelt fejjel mértük a vérnyomást. Ezután párosított elektródákat helyeztek a nyak és a mellüreg mindkét oldalára [2] az elektromos jel változásainak kimutatására. A kapott adatokat (vérnyomásértékek és ICG jelek) feldolgoztuk és kiszámítottuk a stroke mennyiségét.

Az ICG-kimenet által előállított többi változót ezt követően a mások által korábban közzétett összesített osztályozás szerint elemezték [12]:

A szívmunkát kifejező változók: stroke térfogata, szívteljesítmény, szívindex és baloldali szívindex

A folyadék állapotát kifejező változók: mellkasi folyadéktartalom

A szisztémás érellenállást kifejező változók: szisztémás érellenállás és szisztémás artériás megfelelési index

A szisztémás artériás megfelelést (SAC) a következő módon határoztuk meg: (10x fekvő stroke térfogata)/fekvő pulzusnyomás és szisztémás artériás Compliance Index (SACI): (10x fekvő szívindex)/fekvő pulzusnyomás. Egy SACI

Eredmények

Száz beteg férfi (49,5%) és átlagéletkora 54,6 ± 13,9 év volt. Az átlagos szisztolés és diasztolés nyomás 136,5 ± 22,4 Hgmm, illetve 82,9 ± 5,1 Hgmm volt. Az átlagos BMI 28,9 ± 5,1 Kg/m 2 volt: 46 beteg (22,7%) BMI-je 20 és 24,9 Kg/m 2, 78 (38,6%) 25 és 29,9 Kg/m 2 között, és 75 betegnél (37,1%) A BMI ≥30 kg/m 2 volt. A nemek szerint a BMI átlagos értéke 28,5 ± 4,5 Kg/m 2 volt a férfiaknál és 29,5 ± 5,4 Kg/m 2 a nőknél (o 0,05) normál testsúlyú és túlsúlyos betegek között azt tapasztaltuk, hogy a különbségek a BMI növekedésével egyre hangsúlyosabbá válnak. Ily módon a nem elhízott (normális és túlsúlyos betegek) és az elhízottak összehasonlításakor a CI növekedését figyeltük meg (o 1. táblázat A hemodinamikai változók értékei a BMI kategóriák szerint, normál testsúly, túlsúly és elhízás

Megjegyeztük azonban, hogy ezek a variációk sem az elhízás 3 fokozatában nem voltak progresszívek, sem pedig statisztikailag szignifikánsak, és még akkor is, ha a stroke és a szívteljesítmény növekedését figyeltük meg a növekvő BMI mellett, ezek a változások főként nagyobb testfelületet tükröznek, és eredendően fiziológiásan nagyobb szívteljesítmény. Ezenkívül a 3. fokozatú elhízásban szenvedő betegek kis száma korlátozza ezen eltérések értelmezését az elhízás három fokozatában (3. táblázat).

Az elhízott betegek AP és a gyenge vérnyomásszabályozással járó hemodinamikai tényezők további jellemzésére kerestünk különbségeket kontrollált és nem kontrollált HT-vel (≥140/90 cut-off) szenvedő betegek között, csak súly-korrigált változók alkalmazásával. Egyváltozós elemzés után azt találtuk, hogy az ellenőrizetlen elhízott betegek BMI-je nagyobb volt (o 4. táblázat Hemodinamikai változók értékei elhízott, kontrollált és kontrollálatlan magas vérnyomásban szenvedő betegeknél

A SACI-val kapcsolatban az ellenőrizetlen HT-hez kapcsolódó esélyek 1,383 voltak, ami a nehezen ellenőrizhető AP előrejelzőjeként a csökkent megfelelésre utal. Ezenkívül a SACI nemcsak elhízott, kontrollálatlan HT-ben szenvedő betegeknél, hanem növekvő testsúly mellett is csökkent.

Vita

Az elhízott magas vérnyomásos betegeknél a CI és az SVRI értéke megnövekedett a nem elhízott betegeknél. A kontrollálatlan szisztolés és/vagy diasztolés AP legfontosabb hemodinamikai meghatározója azonban a megnövekedett CI. Figyelembe véve, hogy az AP a CO és az SVR szorzata, és súly-korrigált változókat használva, eredményeink azt mutatják, hogy az elhízott, magas vérnyomásban szenvedő betegeknél a CI variációi fontosabbak az AP szintjének meghatározásában.

Elhízott betegeknél az SAP és a DAP nagyobb volt, mint a nem elhízottaknál, ami azt tükrözi, hogy ezekben a betegpopulációkban megnő a nem kontrollált HT kockázata, amely úgy tűnik, hogy mind a CI-hez, mind az SVRI-hez hozzájárul. Az elhízott betegeknél emelkedett az LCWI is. Ez a változó azonban, amely az átlagos artériás nyomás és a CI szorzatából származik, jobban tükrözi a szív magasabb oxigénigényét ilyen körülmények között, mint maga a megnövekedett szívteljesítmény. Valószínűleg ez az oka annak is, hogy a többváltozós elemzés során az LCWI nem volt prediktív az ellenőrizetlen HT-re, mivel inkább összefügg a koszorúér iszkémiás küszöbével, és nem jelenti a kontraktilitás valódi mértékét.

Ily módon a CI változásai tűnnek a legalkalmasabbnak a terápiás kiigazítások irányítására a vizsgált hipertóniás, elhízott populációban. Ezek az eredmények összhangban vannak a korábban publikáltakkal [13,14,15,16], ahol az elhízás gyakran a megnövekedett szívteljesítményhez és a CI-hez kapcsolódik, hogy a magasabb metabolikus igényekkel teljesüljön. Ebben az összefüggésben az antihipertenzív gyógyszerek megválasztásának inkább azokra a gyógyszerekre kell összpontosítania, mint a béta-blokkolók vagy a központi hatású szerek [3, 7], amelyek csökkenthetik a szívteljesítményt, és a szívizom erőfeszítéseit, amelyek révén a vért az ereken keresztül pumpálják. Figyelembe kell venni a béta-blokkolókkal kapcsolatos súlygyarapodással kapcsolatos aggályokat, mivel számos vizsgálat dokumentálta a kapcsolatot a béta-blokkolók, a súlygyarapodás és a zsigeri adipozitás felhalmozódása között [17, 18]. A központi agonisták kisebb mértékben a második választás lehet, elsősorban a mellékhatások kedvezőtlenebb profilja miatt.

Az SVRI értékek, normál tartományban 1970 és 2390 dyne.sec.cm - 5. M 2 között, szisztematikusan magasak voltak a betegek minden csoportjában (normál testsúly, túlsúly és elhízás). A különbségek szignifikánsak voltak a nem elhízott és az elhízottak között, és még hangsúlyosabbá váltak, amikor megállapították a határértéket ≥140/90 Hgmm. Ebben a tekintetben a csökkenő SVRI-nek, amely a szív utóterhelésének közvetett mértéke, az antihipertenzív kezelés részét kell képeznie olyan szerek alkalmazásával, mint a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) és kalciumcsatorna-blokkolók.

Figyelemre méltó, hogy az SVRI többváltozós elemzés során nem jósolta meg az elhízott beteg kontrollálatlan HT-jét. Bár várhatóan az érszűkület hozzájárul a magas vérnyomásszinthez, számos ok magyarázhatja, hogy ezt miért nem figyeltük meg a kohorszunkban: az AP szintjének növekedését nem párhuzamosan az SVRI növekedése és a jelenlegi anti - a magas vérnyomású gyógyszerek, különösen az artériás tónust zavaró gyógyszerekkel, nem teszik lehetővé a talált SVRI-értékek heterogenitásának értelmezését. Ugyanakkor az is felismerhető, hogy a perifériás ellenállás tompa csökkentése a megnövekedett stroke-térfogat és CI ellenére az elhízás gyakori megállapítása [14, 16], amely hozzájárulhat a megfigyelt SVRI magas szintjéhez. Néhány tényező, amely megmagyarázhatja az ellenállási erek tónusának ezt a tompa csökkenését, magában foglalja a szimpatikus idegrendszer aktiválódását és az anyagok felszabadulását az adipocitákból [1], ami magas szintű artériás rezisztenciát eredményez.

Figyelembe véve a SACI-t, alacsonyabb szinteket figyeltünk meg az elhízott magas vérnyomásban, különösen a kontrollálatlan AP-ben szenvedő betegeknél, és többváltozós elemzésben ez a változó előre jelezte a nem kontrollált AP-t. Az artériás merevség közvetett mértékét jelentő alacsonyabb SACI-szintek nagyobb kockázattal jártak, ha a vérnyomás ≥ 140/90 Hgmm volt. Figyelembe véve, hogy a SACI a CI és a pulzusnyomás arányából adódik, ésszerű elvárni, különösen azoknál, akiknél magasabb a vérnyomásszint, magasabbak a pulzusnyomás értékek és ezzel együtt alacsonyabb a SACI szintje.

Érdemes megjegyezni azt is, hogy általában az elhízott betegek és az ellenőrizetlen vérnyomásban szenvedők alacsonyabb TFC-értékkel rendelkeznek. Bár ezek az adatok nem utalnak arra, hogy a hipervolémia meghatározó tényezője lenne a magas vérnyomásnak ebben a kohorszban, a diuretikumok használatára vonatkozó adatok hiánya korlátozza ezen értékek értelmezését. A többváltozós elemzés modelljében nem vettük figyelembe ezt a változót, amely Kohm-ban kifejezve és a testfelülethez nem igazítva nem tükrözi a térfogatot/m 2. Ennek ellenére a TFC variációi nagyon érzékenyek és összhangban lehetnek a térfogat bővülésével [19]. A TFC-mérések hasznosságát korábban más tanulmányok dokumentálták, amelyek hipertóniás betegeknél hasznosnak bizonyultak, hogy segítsenek a diuretikus beállítások irányításában azoknál, akiknél megnövekedett a mellkasi folyadék térfogata és a hipervolémia [19,20,21], valamint a már kialakult szívelégtelenségben szenvednek az akut dekompenzáció kockázatának kitett betegek [22, 23].

Ennek a munkának korlátai vannak, mivel retrospektív jellegű, és számos releváns adat hiányzik. Az egyik legfontosabb ebben az összefüggésben az ICG-vizsgálat időpontjában a jelenlegi magas vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel kapcsolatos információkra vonatkozik, amelyeket nem tudtunk teljes mértékben összegyűjteni az adatarchívumot érintő technikai problémák, valamint a derék kerületére és a hasi elhízásra vonatkozó adatok hiánya miatt. A BMI, bár a súlyfelesleget tükrözi, és az elhízás osztályozásának alapja, nem teszi lehetővé a túlnyomórészt központi zsírbetegséggel rendelkező betegek azonosítását. Az irodalomban a hasi zsír patogén szerepével kapcsolatos bizonyítékok hatalmasak, és az inzulinrezisztencia, az oxidatív stressz és a hormonok deregulált szintézisének hozzájárulása a zsírszövet által a szív- és érrendszeri betegségek szempontjából jól dokumentált [24,25,26,27,28]. Kohorszunkban a túlsúly és az elhízás magas prevalenciáját figyeltük meg, és valószínűleg a betegek rétegezése a derék kerülete értékei szerint lehetővé tenné az ilyen típusú, gyakrabban HT-hez társuló elhízáshoz kapcsolódó hemodinamikai mintázat azonosításának javulását.

Fontos két másik korlátozást is megemlíteni: először is a szívritmuszavarral küzdő betegeket kizárták ebből a vizsgálatból, és az általános hipertóniás populációban a betegek nagy részét képviselik. E tekintetben, mivel a hemodinamika vizsgálata ebben a specifikus részhalmazban megbízhatatlan az ICG-vel, ezeknél a betegeknél a CI és az SVRI nem invazív meghatározása sérül. Másodszor, a kontrollált és a kontrollálatlan HT-vel rendelkező betegek osztályozásakor kizárólag a vizsgálat napján kapott AP értékekre alapozunk. Az egyes csoportokban lévő gyógyszerek számáról, a hipertóniás klinika nyomon követésének idejéről vagy a vérnyomás-szabályozás elérésének idejéről szóló információk jobban leírnák a két csoport közötti különbségeket.

Következtetések

Az elhízott betegekre szabott antihipertenzív terápiának az egyes betegek CI és SVRI egyensúlyában kell összpontosítania. Kohorszunkban a vérnyomás szabályozására a legmagasabb vérnyomáscsökkentő gyógyszerek tűnnek a legmegfelelőbbnek a szívindex modulálására, elsősorban a béta-blokkolókra, és csökkentik az SVRI-szerű RAAS-gátlók és a kalciumcsatorna-blokkolók. A megnövekedett CI-szint hozzájárul az ellenőrizetlen HT nagyobb kockázatához az elhízottaknál, amikor a hiperinotrópia csökkentő gyógyszerek kiigazítása javíthatja és lerövidítheti a vérnyomás-szabályozáshoz szükséges időt.