Hiperglikémia terhesség alatt: prevalencia, hatás és kezelési kihívások

Diane Farrar

Bradford Egészségkutatási Intézet, Anyák és gyermekek egészsége, Bradford, Egyesült Királyság

Absztrakt

Bevezetés

A normális terhesség az inzulinrezisztenciához kapcsolódik, hasonlóan a 2-es típusú cukorbetegséghez. Ez a terhesség alatti inzulinhatással szembeni fiziológiai ellenállás a második trimeszterben nyilvánvalóbbá válik, és az inzulinrezisztencia fokozatosan növekszik. Az inzulinrezisztencia megváltozik, hogy megkönnyítse a glükóz transzportját a placentán, a magzat normális növekedésének és fejlődésének biztosítása érdekében. A glükóz transzferje a placentán stimulálja a magzati hasnyálmirigy inzulin szekrécióját, az inzulin pedig nélkülözhetetlen növekedési hormonként működik. Ha az anyai inzulinhatás ellenállása túl hangsúlyossá válik, akkor az anya hiperglikémiája lép fel és diagnosztizálható a terhességi diabetes mellitus (GDM).

A GDM a káros perinatális eredmények fokozott kockázatával jár együtt, beleértve a terhességi életkor (LGA), a makrosomia (általában születési súly> 4 kg vagy> 4,5 kg), a munka indukciója és a császármetszés kockázatát. hogy a GDM az anya (2-es típusú cukorbetegség és a szív- és érrendszeri betegségek) 2,3 és az utódok (elhízás és az ezzel járó kardiometabolikus kockázat) megnövekedett kockázatával jár a hosszú távú rosszullétek miatt.

Mi a GDM

A GDM definíció szerint szénhidrát-intolerancia, amely változó súlyosságú hiperglikémiát eredményez a terhesség kezdetével vagy első felismerésével, az így definiált 6 GDM magában foglalja a nem diagnosztizált, korábban fennálló cukorbetegségben szenvedő nőket, valamint a terhesség alatt először fellépő hiperglikémiás nőket. Annak megerősítése, hogy egy nőnek létező (nyílt) cukorbetegsége vagy GDM-e van-e, csak a terhességet követően megbízhatóan megadható (amint azt a „Szülés utáni gondozás” szakasz leírja). Korábban a kevésbé súlyos GDM-t csökkent glükóz-toleranciának, súlyosabbnak pedig GDM-nek nevezték; most a glükózspektrum teljes felső végét egyszerűbben GDM-nek nevezik.

A GDM a terhesség leggyakoribb metabolikus rendellenessége; az arány a népesség jellemzőitől (pl. anyai életkor, etnikai hovatartozás vagy testtömeg-index [BMI]), valamint a szűrési és diagnosztikai stratégiáktól függően változik, beleértve az alkalmazott glükóz-küszöbértékeket (1. és 2. táblázat 2).

Asztal 1

A GDM diagnosztizálásához javasolt jelenlegi és korábbi kritériumok (plazma glükózszint mmol/l-ben)

CriteriaGyorsítás 1 óra utáni terhelés 2 óra utáni terhelés 3 óra utáni terhelés

75 g OGTT (plazma glükóz)
IADPSG a, 19 (2010), ADIPS12 (2013) és a WHO a, 17 (2013)	≥5.1	≥ 10,0	≥8,5	-
WHO a, 46 (1999)	≥6.1	-	≥7,8	-
ADA a, 47 (2006)	≥5,3	≥ 10,0	≥8,6	-
ADIPS a, 48 (1998)	≥5,5	-	≥8,0	-
100 g OGTT (plazma vagy szérum glükóz)
ACOG b, 11/C és C (2013)	≥5,3	≥ 10,0	≥8,6	≥7,8
NDDG b, 6 (1979)	≥5.8	≥ 10.6	≥9,2	≥8,0
O’Sullivan és Mahan b, 49 (1964)	≥5,0	≥9,2	≥8.1	≥6,9

Megjegyzések:

Rövidítések: ACOG, Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Főiskolája; ADA, American Diabetes Association; ADIPS, ausztráliai cukorbetegség a terhességi társaságban; C&C, Asztalos és Coustan; GDM, terhességi diabetes mellitus; IADPSG, Nemzetközi Diabétesz Szövetség a Terhességi Tanulmányi Csoportokban; NDDG, Nemzeti Diabetes Adatcsoport; OGTT, orális glükóz tolerancia teszt; WHO, Egészségügyi Világszervezet.

2. táblázat

Javasolt kockázati tényezők szervezetenként

ÜgynökségA szűrési stratégia jellege

NICE16 (Egyesült Királyság)	Csak azoknak a nőknek ajánlja fel az OGTT-t, akik rendelkeznek az alábbiak legalább egyikével:
	• BMI ≥30 kg/m 2
	• Előző makroszóma baba (> 4,5 kg)
	• Korábbi GDM
	• A cukorbetegség családi kórtörténete
	• A családi kisebbség etnikai származása, magas a cukorbetegség előfordulása
ADA15	Az első antenatális látogatás alkalmával tesztelni kell a diagnosztizálatlan 2-es típusú cukorbetegség azonosítását (univerzális OGTT-teszt ajánlott a 24–28. Héten) minden túlsúlyos (BMI ≥25 kg/m 2) és további kockázati tényezőkkel rendelkező terhes nőnél:
	• Fizikai inaktivitás
	• Első fokú rokon cukorbetegségben
	• Magas kockázatú faj/etnikum (pl. Afro-amerikai, latin, indián, ázsiai-amerikai és csendes-óceáni szigetország)
	• Nők, akik 4 kg-nál nagyobb testtömegű babát születtek, vagy GDM-t diagnosztizáltak náluk
	• Hipertónia (≥140/90 Hgmm vagy magas vérnyomás esetén)
	• HDL-koleszterinszint 250 mg/dl (2,82 mmol/L)
	• policisztás petefészek szindrómában szenvedő nők
	• A1C ≥5,7%, IGT vagy IFG a korábbi teszteknél
	• Az inzulinrezisztenciával kapcsolatos egyéb klinikai állapotok (pl. Súlyos elhízás és acanthosis nigricans)
	• A CVD története
ADIPS (Nankervis és mtsai12)	Azokat a nőket, akik magas kockázatú etnikai háttérrel rendelkeznek, vagy BMI-vel 25–35 kg/m 2, mivel egyetlen rizikófaktoruk „mérsékelt kockázatúnak” kell tekinteni, és kezdetben vagy véletlenszerű, vagy éhomi glükózvizsgálattal kell őket átvizsgálni korán terhesség, majd klinikai javallat esetén OGTT. Az ADIPS szerint a további intézkedések küszöbértékei jelenleg nem egyértelműek, és klinikai megítélést kell alkalmazni.
	A GDM „magas kockázatú” (egy magas vagy két közepes kockázatú faktor) nőknek 75 g OGTT-t kell felajánlani, vénás plazma mintákkal: éhgyomorra, 1 órára és 2 órára a fogantatást követő első alkalomkor. A normál glükózszint mellett mérsékelt vagy magas kockázatú nőknek 24–28. Héten OGTT-t kell ajánlani:
	• Mérsékelt kockázati tényezők a GDM számára
	• Nemzetiség: ázsiai, indiai szubkontinens, őslakosok, Torres-szoros szigetei, csendes-óceáni szigetek, maorik, közel-keleti és nem fehér afrikai
	• BMI: 25–35 kg/m 2
	• A GDM magas kockázatú tényezői
	• Korábbi GDM
	• Korábban emelkedett vércukorszint
	• Anya életkora ≥40 év
	• A DM családi kórtörténete (első fokú rokon cukorbetegségben vagy nővér GDM-ben)
	• BMI> 35 kg/m 2
	• Korábbi makrosomia (BW> 4500 g vagy> 90. percentilis)
	• Policisztás petefészek szindróma
	• Gyógyszerek: kortikoszteroidok, antipszichotikumok

Rövidítések: ADA, American Diabetes Association; ADIPS, ausztráliai cukorbetegség a terhességi társaságban; AIC, glikált hemoglobin; BMI, testtömeg-index; BW, születési súly; CVD, szív- és érrendszeri betegségek; DM, diabetes mellitus; GDM, terhességi diabetes mellitus; HDL, nagy sűrűségű lipoprotein; IFG, károsodott éhomi glükóz; IGT, csökkent glükóz tolerancia; OGTT, orális glükóz tolerancia teszt; WHO, Egészségügyi Világszervezet.

A GDM azonosítása: szűrés és tesztelés

Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma (ACOG) 11 és az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi és Egészségügyi Kiválósági Intézete (NICE) azt javasolja, hogy azoknak a nőknek, akiknek előző terhességükben GDM-je volt, ajánljanak fel diagnosztikai tesztet (az ACOG emellett korai tesztelést javasol elhízott nőknél vagy nőknél károsodott glükóz-anyagcserével) a terhesség lefoglalása után (az első vagy a második trimeszterben) a lehető leghamarabb a nem diagnosztizált 2-es típusú cukorbetegség azonosítása érdekében. Az ausztráliai Diabetes a Pregnancy Society (ADIPS) a rizikófaktor felmérését javasolja a terhesség korai szakaszában; a kockázati tényezőket súlyosság szerint rangsorolják, és vagy egy „magas”, vagy két „közepes” kockázati tényezőre van szükség az OGTT felajánlása előtt (2. táblázat) .12

Az ACOG11 azt javasolja, hogy minden olyan nő esetében, akit még nem teszteltek a terhesség korai szakaszában, és negatív korai szűrővizsgálatot végeztek, a GDM szűrését 24–28. Héten belül kellett elvégezni az anamnézis, a klinikai kockázati tényezők vagy a laboratóriumi szűrővizsgálat alapján (2. táblázat ). A brit NICE azt javasolja, hogy a GDM kockázatát értékeljék minden nőben (korábban nem azonosították 2-es típusú cukorbetegségben), az anyai jellemzők vagy kockázati tényezők felhasználásával. Ha egy nőnek egy vagy több ilyen kockázati tényezője van (a cukorbetegség kórelőzménye; a cukorbetegség magas gyakorisággal rendelkező etnikai hovatartozása; dél-ázsiai, fekete vagy közel-keleti etnikai hovatartozás; makroszóma baba korábbi története; BMI (kg/m 2) ≥30, vagy korábbi GDM), diagnosztikai vizsgálatot kell felajánlani a terhesség 26–28. Hetében.13 Az ADIPS azt ajánlja, hogy minden olyan nőnek, akit a terhesség korai szakaszában nem azonosítottak hiperglikémiának, 24–28 héten át 75 g OGTT-t kell felajánlani (2. táblázat ) .12

Az a megközelítés, hogy csak rizikófaktorral vagy pozitív OGCT-vel rendelkező nőknek kínálnak tesztelést (NICE/ACOG vagy „kétlépcsős” megközelítés/szelektív teszt), hiányozhat néhány hiperglikémiás nőtől, akik részesülhetnek a kezelésben; ez utóbbi megközelítés (az IADPSG vagy az „egylépcsős” megközelítés/univerzális tesztelés) alacsony kockázatú nők felesleges tesztelését eredményezheti, de több nőt azonosítanak, ezért több nő részesülhet a kezelésben, bár nem világos, hogy melyik szűrés és tesztelés A megközelítés klinikailag leginkább hasznos vagy költséghatékony. 10,14,20 Az egyik megközelítést alátámasztó bizonyítékok hiányára az ADA az egy- vagy a kétlépcsős (kétlépéses, az 50 g-os OGCT-t) alkalmazását javasolja. de azt sugallja, hogy a tesztelés következetes megközelítése előnyös lenne.15

Az IADPSG ezért olyan kritériumokat dolgozott ki, amelyek célja a hosszú távú elhízás és a kardiometabolikus rosszullét fokozott kockázatú, GDM-ben szenvedő nők csecsemőinek azonosítása a perinatális kimenetelekkel, például a magaszsinórú C-peptiddel (inzulin-helyettesítő), az LGA-val való összefüggésük révén. és a csecsemők magas zsírtartalma. Ezeknek a nőknek a kezelésével és a hiperglikémia csökkentésével csökkenhet a káros perinatális kimenetel kockázata a későbbi hosszú távú kockázatokkal együtt.

Figyelembe véve a lineáris összefüggést a glükóz és a káros kimenetel kockázata között, lehetséges, hogy az alacsonyabb glükózszintű nők azonosítása és kezelése, mint korábban ajánlott, csökkenti ezen eredmények kockázatát, mivel több nőt azonosítanak és kezelnek. Az IADPSG által ajánlott kritériumok klinikai hatékonyságát azonban olyan kezelési kísérletek vezetik le, amelyek azt mutatják, hogy a magasabb glükózszint-küszöbértékek alkalmazásával azonosított nőknél csökken az LGA és a makrosomia kockázata, függetlenül attól, hogy ezen nők kezelése befolyásolja-e a hosszú távú egészséget, és ez lehetséges oka annak, hogy a nemzetközi intézmények, például a WHO, az Egyesült Királyság NICE, az ADA, az ADIPS és az ACOG ajánlásai nem egységesek. A bizonyítékok hiánya és az ajánlott azonosítási módszerek eltérései miatt olyan vizsgálatokra hívtak fel, amelyek megvizsgálják a különböző glükóz-küszöbértékek alkalmazását a GDM diagnózisára az anyák és utódok rövid és hosszú távú egészségügyi eredményein.

Elterjedtség

3. táblázat

A GDM elterjedtsége az Egyesült Királyság különböző helyein és különböző diagnosztikai kritériumok alkalmazásával