Hipofoszfatémia anorexia nervosa posztgraduális orvosi folyóiratban

Jelen áttekintés célja, hogy bővítsük ismereteinket a foszfát szerepéről, különösen annak kimerüléséről, amely elhanyagolt állapot a klinikai helyzetben.

A patofiziológia/biokémia alapja

A csökkent fehérjeszintézist kísérleti tanulmányok szerint korlátozott étkezéssel társítják.29 Arra a következtetésre jutottak, hogy az ATP termeléséhez nagyobb mennyiségű foszfátra van szükség, ami viszont a fehérjeszintézis (a nitrogén egyensúly fenntartása) és az étvágy előfeltétele. Ez azt mutatja, hogy a foszfát-kimerülés anorexiához vezet azáltal, hogy hozzájárul az alacsony fehérjeszintézishez.

A normál szérum-foszfátkoncentráció nem zárja ki a foszfát teljes testben történő kimerülését, alacsony intracelluláris poolvis-à-vis nitrogénnel (alacsonyabb foszfát/nitrogén arány) .30 A súlyvesztéssel történő éhezés negatív nitrogénegyensúlyt eredményez a csontvázra, az izmokra és hormonok, a fehérje táplálkozási állapotának változásával (alacsony albumin-koncentráció). Az alacsony szérum albumin a fehérje energia alultápláltságának késői és súlyos megnyilvánulása, ha egymásra helyezett fertőzés van.

Ha az anabolizmust a nagy energiafogyasztás - és különösen a szénhidrátok -, mint fő energiaforrás indukálja, a foszfát a szérumból a sejtekbe vált, ezáltal hipofoszfatémia alakul ki.15 Az éhezés és félig kiégés során a zsíranyagcsere prioritását a táplálkozási helyzetben a szénhidrát váltja fel. prioritás és a foszfát fokozott igénye a foszforilációhoz és a fehérjeszintézishez.31 A foszfát intracelluláris csapdázását akkor írják le, amikor az anyagcsere lipolízisről glikolízisre vált át.30 Ez a foszfát intracelluláris felhasználásának blokkolására vonatkozik a foszfát/nitrogén arány szükséges változtatása nélkül. Mivel a foszfát szinte az összes sejtes folyamatban részt vesz, a különféle körülmények között fennálló specifikus zavarokat még nehezebb azonosítani.

A vörösvérsejtek alacsony ATP-szintje hipoxiát és hemolízist okoz, míg a szívizom és a légzőizmok kontraktilitása csökken.4 32 Kísérletileg kiváltott foszfát-kimerülés befolyásolja a bal kamrai energiatermelést, rontva a szívizom kontraktilis erejét.32 33 A vörösvértestek bizonyosaktól függenek az extracelluláris foszfát szintje, mivel a membrán transzportjának eszköze a passzív diffúzió. Anorexia nervosa-ban szenvedő betegek hipofoszfatémiájában mind az ATP, mind a 2,3-difoszfoglicerát alacsony szintjét jelentették.34 A leukociták alacsony ATP-szintje károsította az immunfunkciókat.4 A szervetlen foszfát intracelluláris kimerülése, amely kísérleti vizsgálatokban összefüggésbe hozható a szérumszintre (a koncentráció körülbelül 100: 1), először a kreatin foszforilezését befolyásolja kreatinin-foszfáttá, amely a foszfát elsődleges adományozója az adenozin-difoszfát számára.1 4 32 Másodszor, az ATP újraszintézise csökken. Az adenozin-trifoszfatáz aktivitásának csökkenése által okozott elektrolitikus egyensúlyhiány a sejtmembránokon belül kalcium, nátrium, klorid és víz intracelluláris felhalmozódását eredményezi. Valószínűleg ez az ödéma mechanizmusa, amelyet anorexia nervosa és fehérje energia alultápláltság esetén is leírtak.

A sav-bázis egyensúly és az elektrolit státusz zavarairól beszámoltak anorexia nervosa és foszfát-kimerülés esetén.5 11 30 36 37 A tejsavas acidózist és a rhabdomyolysis-t a foszfát anyagcseréjének romlása okozhatja. 30 Az anorexiában hasonló állapotot írtak le metabolikus alkalózisban és respiratorikus acidózisban szenvedő idegbeteg. Az éhezés súlyos tápanyaghiány esetén felgyorsíthatja a foszfátvesztést a vizelettel. 24 38 Ez a veszteség fokozott savkiválasztással jár.

Az éhezéssel előállított ketontestek és/vagy a fizikai edzés által előállított tejsavak felesleges hidrogénionhoz vezetnek. A foszfátpuffer, amelynek fő forrása a csont, eliminálja ezeket az ionokat. A csont, a kalcium és a foszfát dinamikus raktára, segít szabályozni az extracelluláris folyadék összetételét. A nőknél a foszfátvesztés korai jele a vizelettel történő kalciumveszteség és a hypercalcaemia fokozott kockázata. 27 Az anorexia nervosa-ban szignifikánsan magasabb szérum-kalcium-koncentrációt és alacsonyabb szérum-foszfát-koncentrációt figyeltek meg, mint a kontrollcsoportban.39 A hypercalcaemia önmagában összefügg morbiditási és mortalitási kockázattal.

Az alacsony foszfáttartalmú étrenddel táplált állatoknál étvágytalanság és fokozott csontfelszívódás alakult ki.40 41 A katabolikus állapot, például az éhezés, a vázizmokból és a csontokból egyaránt mozgósítja a foszfátot. A csontváz savas állapotból történő reszorpciója megmagyarázhatja az alacsony csont ásványianyag-tartalmat, és az acidózis eredménye (2. ábra) .42 A csontreszorpció lúgot juttat a vérbe és a vizeletbe.

A csontváz bomlása.

Megállapították, hogy a vesében a foszfát reszorpciója metabolikus acidózisban csökken. 38 Anorexia nervosa-ban szenvedő betegeknél a foszfát-felszívódás rendkívül alacsony küszöbéből adódó magas vizelet-foszfát-kiválasztást is leírták.34 Orális vagy intravénás foszfát-kiegészítéssel mind a foszfát, mind a sav vizelettel történő kiválasztása fokozható. Ez a foszfát-kimerülés újbóli beállításával előállított acidotikus korrekció súlygyarapodást eredményez.

Állatokon végzett kísérleti vizsgálatok azt mutatják, hogy a felgyorsult növekedés az elfogadható foszfátfelvétel ellenére a foszfátvesztés tüneteit produkálja.43 44 A pubertás előtti vagy alatti foszfátvesztés befolyásolhatja a növekedési lemez kondrocitáinak anyagcseréjét - ezáltal gátolhatja a hosszú csontok növekedését. Rövid testalkatot írtak le egy anorexia nervosa-ban szenvedő betegnél, aki 11 évesen fertőződött meg a betegségben.45 Kismértékben megemelte a szérum foszfátértékét, valószínűleg annak következménye, hogy a combcsont feje összeomlott a csontból.

Klinikai következmények

Anorexia nervosa betegeknél az éhezés, hányás, hashajtó bántalmazás és testmozgás mind hozzájárulnak a negatív foszfátegyensúlyhoz. A foszfát elvesztése a székletben és a vizeletben az alacsony bevitel mellett a felgyorsult növekedés (pubertás) időszakában a foszfát kimerülésének tüneteit okozhatja. A hypophosphataemia előfordulása az anorexia nervosa-ban, a táplálkozás helyreállításával egyidejűleg, foszfáthiányra utalhat. A foszfáttartalmú (fehérjében gazdag) ételek (tej, hal, hús, tojás) kerülése alacsony energiafogyasztással (fehérje energia alultápláltság) kombinálva kimeríti a szervezet foszfátkészletét, ami a normál szérum foszfátkoncentrációjához vezet. A szérum foszfátkoncentráció mérése kevés információt szolgáltat a teljes foszfát testkészletről.

Egy 12 éves lány és egy 9 éves fiú fehérjeenergia-alultápláltsága hajlamos a hipofoszfatémia újratáplálására.18 Ismeretes, hogy a szérum-foszfát szintje korrelál az életkorral és a növekedéssel, és hogy a vesékben a foszfát reszorpciója nagyobb a növekvő fiataloknál, mint felnőtteknél, és kísérletileg is leírták.43 49 Ez a növekedés során megnövekedett foszfátigényt mutatja.

A klinikai vizsgálatokból is nyilvánvaló, hogy a foszfátbevitel szintje szorosan összefügg a test növekedésével, és hogy a foszfát-kimerülés kockázata olyan időszakokban növekszik, amikor a növekedési sebesség magas. 43 A pubertáskor a hosszú csontok fizikai növekedése és mineralizációja társul magas szérum foszfátszinttel.

Felnőtteknél a hipofoszfatémia csontritkulást és ricket okoz gyermekeknél. A gyermekek foszfát-kimerülése és hipofoszfatémiás rachitja megnehezíti a növekedést. Kísérleti vizsgálatokban a foszfát-kimerülés korlátozta a súlygyarapodást és növekedési zavarokat okozott.50 51

Az anorexia nervosa-ban szenvedő betegeknél kiderült, hogy oszteoporózisban szenvednek, a biopsziánál szignifikánsan csökkent a trabecularis csontmennyiség. 52-54 Az alultápláltság a csonttömeg-csúcs elérésekor okozhatja az anorexia nervosa-betegek alacsony csonttömegét.55 kíséri a fogyást? Ismeretes, hogy az anorexia nervosában szenvedő betegeknél és a kontrolloknál a magasság súlya korrelál a csont ásványianyag-sűrűségével.56 A súlycsökkenés korrelál a foszfát-kimerülés miatti gyengeséggel, míg a súlygyarapodás veszélyes, hacsak nem adnak elegendő foszfátot az energiához viszonyítva A testtömeg helyreállítása szintén javította a csonttömeget az ösztrogénszint újbóli beállítása előtt, jelezve a tápanyagok átadásának fontosságát a szövet optimális felhalmozódása érdekében.

Az anorexia nervosa balett-táncosok körében a scoliosis magas előfordulása (24%) a diéta és az intenzív edzés által okozott foszfátvesztésnek is tulajdonítható. Bergengren egy absztrakt hipotézist ismertetett, amely szerint az anorexia nervosa és a scoliosis a foszfát-kimerülés következtében alakul ki. 44 Hipofoszfatémiát és ágyéki gerincferdülést, valamint kalciumozatlan osteoidot figyeltek meg anorexia nervosa páciens csípőcímében.58 59 összeomlik egy másik anorexia nervosa betegnél.45

Az anorexia nervosa táplálkozásával járó életveszélyes szövődményeket hipofoszfatémia okozta, intracelluláris ATP kimerüléssel. 60 Az alacsony szérum foszfátszint végzetes, és hirtelen szívmegállást okozhat anorexia nervosa betegeknél. 13 Weinsier és Krumdieck sematikusan írták le klinikai helyzet két esetben a teljes parenterális táplálás során (1. táblázat) .61 Az elektrokardiográfiás mérések QT-megnyúlást mutattak ki. A szérum-foszfát hatásáról nem tárgyaltak. Az egyik esetjelentésben a szívelégtelenség a súlyos hipofoszfatémia következtében fordult elő az orális foszfát-kiegészítés ellenére.62 Egy másik jelentés szerint az anorexia nervosa-ban szenvedő betegek 86% -ában különféle elektrokardiográfiai rendellenességeket találtak.63 Mivel a halál hirtelen és váratlanul ismeretlen számban fordul elő a betegek közül a hipofoszfatémia - de valószínűleg a foszfát-kimerülés (az alultápláltság miatt) a normális szérum-foszfátszint ellenére - okozó tényező lehet. Schockenet al. Arra a következtetésre jutott, hogy további klinikai vizsgálatokra van szükség az anorexia nervosa és az éhezés szívre gyakorolt teljes hatásának jobb meghatározásához és a táplálkozási rehabilitáció ideális módszerének meghatározásához.25

A teljes parenterális táplálkozás (TPN) után bekövetkezett események sorrendje két kachektikus betegben (Weinsier és Krumdieck, 1981 61)

Klinikailag anorexia nervosa esetén a hipofoszfatémia szerepet játszhat a szívritmuszavar kialakulásában, és magyarázhatja a kicsi szívméretet és a reverzibilis kardiomiopátiát. leírt esettanulmányok. Csökkent stroke-kimenetet és kardiomiopátiát írtak le más betegcsoportokban a hipofoszfatémia kapcsán.66 A hipofoszfatémia korrekciója esetén a szívizom működésének javulása figyelhető meg.66 67

Hipofoszfatémiát írtak le anorexia nervosa betegeknél, akiknek neurológiai szövődményei vannak, akut vese- és légzési elégtelenség, pangásos szívelégtelenség, valószínűleg a csökkent foszfátbevitel és a vizelettel történő fokozott veszteség kombinációja miatt, és táplálkozással kiváltott. 68 69 Az újratáplálásnak kitett fehérjeenergia-alultápláltságot szenvedő gyermekek a hypophosphataemia mellett dysphagia-ban szenvedhetnek.18 Egy félig kiemelkedő férfiban az alkoholmérgezés következtében kialakuló hypophosphataemia dysphagiát okozott. dysarthria. Az anorexia nervosa az Achalasia-t, a neurológiai szabályozás elvesztése miatti csökkent nyelőcső-mozgékonyságot írta le az anorexia nervosa-ban. nervosa, perifériás szenzoros neuropathia is jelen volt.11 Néhány beteg elhúzódó éhezése agyi atrófiát okozhatott.64

Kezelés/megelőzés

Nagy mennyiségű tápanyag szív-, tüdő-, hematológiai és neuromuszkuláris diszfunkciókat eredményezhet, és az adott foszfát mennyiségét meg kell számítani. Ezt az étvágytalanságban és a csecsemő alultápláltságában egyaránt leírt állapotot „táplálkozási szindrómának” nevezik .17 A táplálkozás területén és a hipofoszfatémia kockázatának csökkentésére vonatkozó ismeretek többnyire hiányoznak a klinikai körülmények között. A 3. ábra néhány, hivatkozott hivatkozásokból vett útmutatást ad, amelyek hasznosak lehetnek. A kezdeti fázisban megfelelő dózisként két mg foszfát/testtömeg-kilogramm hat órán át javasolt, és a szérum-foszfát 36 órán belül helyreáll .72 Akut légzési elégtelenség fordul elő anorexia nervosában szenvedő hipofoszfatémiás betegeknél.12 A beteg hipoventilálódik, neuromuszkuláris diszfunkció. Az egyhetes foszfátpótlás utáni gyors javulás és a szérum stabilizált foszfátszintje (1,2–1,5 mmol/l) a foszfátvesztés szerepét jelzi.

Útmutatások az újratöltéshez.

Nem csak a parenterális/intravénás táplálkozás, hanem az enterális és az orális táplálkozás is hipofoszfatémiát okoz, ha az adott energiamennyiség meghaladja a tolerálható mennyiséget, és alkalmanként (bár nem mindig) klinikai zavarokkal állhat összefüggésben. 68 70 73 74 Fontos, hogy a tápanyagfelesleg káros hatásainak tudatában.70 74 75 A parenterális táplálkozással végzett kezelés foszfátkiegészítés nélkül valószínűleg a hipofoszfatémia oka.76 77

Elengedhetetlen a szérum foszfátkoncentrációjának ellenőrzése a veszélyeztetett betegeknél, például az összes alultáplált serdülőnél és az anorexia nervosa betegnél.78 79 Az „étkezés”, ami rendkívül magas energiafogyasztás, hipofoszfatémiát okoz az anorexia nervosa-ban. A kapott energiát minden beteg esetében külön-külön kell kiszámítani, és minden tápanyagot ellátni, amely a hirtelen indukálódott anabolizmus miatt hiányozhat és nagyobb mennyiségben szükséges. Szükség lehet a foszfát kiegészítésére.57 79 6,8 mmol/l teljes parenterális táplálással (TPN) egyik sem válik hiperfoszfatémiássá. 76 13,6 mmol/l TPN csökkenti a szérum foszfát csökkenésének kockázatát, miközben növeli a hiperfoszfatémia prevalenciáját. A kialakuló mellékhatásokat és szövődményeket a 2. rovat tartalmazza.

2. háttérmagyarázat: Mellékhatások és szövődmények

Hypocalcaemia és a kapcsolódó tetania (szintén korrigálni kell).

Hyperkalaemia (ha kálium-foszfát sók).

Hasmenés (orálisan adott foszfáttal).

Térfogatfelesleg (ha nátrium-foszfát van).

Fontos felismerni, hogy a hipofoszfatémia következményei az etetés állapotában, még akkor is, ha megfelelő mennyiségű foszfátot adnak, sokkal súlyosabbak, mint krónikus foszfátvesztés esetén.4 A korai szakaszban szívzavar, magas vérszint nyomás, ödéma és neurológiai szövődmények mind a hipofoszfatémiának tulajdoníthatók. Az anorexia nervosa esetében ez az állapot életveszélyes.31 60

Ezért a fogékony körülmények között a hipofoszfatémiát korrigálni kell. Úgy tűnik, hogy a megelőzés vagy a megelőző kezelés a legjobb módszer a hypophosphataemia következményeinek kezelésére és elkerülésére anorexia nervosa-ban szenvedő betegeknél, valamint más olyan körülmények között, amelyeknél fokozott a foszfát-kimerülés kockázata.81 Ugyanakkor ajánlott, hogy 1 g (32 mmol) legfeljebb 24 órán át kell adni, és a szérum foszfátot és a vizelet foszfát emelkedésének sebességét szorosan ellenőrizni kell. 67 Orális foszfát legfeljebb 3 g (96 mmol)/nap dózisban adható (∼1 mg elemi foszfát/ml sovány tej = 1 g (32 mmol)/l) .1

A napi bevitel étrenddel a fehérje mennyiségétől és a fehérjeforrástól függően változhat (a rendelkezésre állás eltérő). Kiegyensúlyozott étrend mellett gyakran 0,6–2,0 g (19,2–64 mmol/l). Az anabolikus foszfát iránti megnövekedett igényt kielégíteni kell, és a megadott mennyiséget a rendelkezésre álló energia és a megadott szénhidrátmennyiség alapján kell kiszámítani. Az optimális súlygyarapodáshoz szükséges energiaigényt gondosan kell kiszámítani.10 75

Figyelembe kell venni a szérum-foszfát napi ellenőrzését, valamint a megfelelő foszfát-kiegészítést. Néhány áttekintésben tanácsot adnak a kezeléssel és a súlyos hipofoszfatémia kezelésével kapcsolatban.3 78 További foszfátra van szükség olyan állapotokban, amelyekben a hipofoszfatémia több oka van, és ha elhúzódó, egyetlen okhoz és rövid távhoz képest.3 Súlygyarapodás és kockázat az anorexia nervosa betegek táplálkozási rehabilitációjában a hipofoszfatémia tünetei jelzik az egyénre szabottabb táplálkozási irányelvek fontosságát.

Következtetés

Ezekből az esetjelentésekből és a hipofoszfatémia következményeinek áttekintéséből sokat kell tanulni és emlékezni rá. Először is tisztában kell lenni az egyensúlytalansággal, ha a szérum foszfát nem ismeri fel az anyagcserét, és végzetes kimenetelű lehet. Másodsorban, az alultápláltság és a fogyás, például a félig éhezéssel és a betegséggel összefüggő kachexiával járó állapotok nagy kockázatot jelentenek a foszfát-kimerülés szempontjából. Harmadszor, a táplálkozási rehabilitáció akkor fontos és életmentő, ha azt egyénre szabják és a foszfát adagolására vonatkozó irányelveknek megfelelően végzik.