Hogyan lehet a legjobban segíteni a gyerekeket a fogyásban

Kathleen Barnhouse

Észak-Karolinai Egyetem Családorvosi Tanszék,

Adam J. Zolotor

Észak-Karolinai Egyetem Családorvosi Tanszék,

Debra Stulberg

Chicagói Egyetem Családorvosi Tanszék,

Az agresszív megközelítés - az idősebb gyermekek gyógyszeres kezelésével párosulva - segíthet az elhízott fiatalok sikeres karcsúsításában.

GYAKORLATVÁLTÓ

Vizsgálja meg a gyermekeket és serdülőket az elhízás szempontjából, és sokoldalú súlycsökkentő beavatkozásokat kínál nekik, hatékonyságuk új bizonyítékai (és az Egyesült Államok Preventive Services Task Force [USPSTF] nemrégiben tett ajánlása) alapján. Fontolja meg egy súlycsökkentő gyógyszer hozzáadását, amely további segítséget jelent a serdülők számára. 1, 2

AJÁNLÁS ERŐSÉGE

A: 23 randomizált és 2 nem randomizált kontrollos vizsgálat szisztematikus áttekintése alapján.

Whitlock E, O’Connor E, Williams S és mtsai. A gyermekek súlykezelési beavatkozásainak hatékonysága: célzott szisztematikus áttekintés az USPSTF számára. Gyermekgyógyászat. 2010; 125; e396-e418.

ÁBRAÍTÓ ESET

Egy 10 éves fiú bejön édesanyjával egy jó gyermek-ellenőrzésre. BMI-je 40 kg/m 2 - korának 99. percentilisénél magasabb, és egy évvel ezelőtt 37-hez képest. Vérnyomása 120/84 Hgmm. Milyen kezelést ajánlhat az elhízása miatt, ha van ilyen?

A gyermekkori elhízás globális járvány. Az Egyesült Államokban a 6–11 éves gyermekek 19,6% -a, a 12–19 éves gyermekek 18,1% -a elhízott, ami az elmúlt 30 évben háromszoros növekedést mutat. 3 Beavatkozás nélkül az elhízott serdülők többsége elhízott felnőttekké válik, ami azzal fenyeget, hogy megfordítja a kardiovaszkuláris morbiditás és a halálozás lassulásának az elmúlt évtizedekben bekövetkezett előrehaladását. 3

Az elhízott gyerekek felnőtt betegségeket kapnak

Az elhízás számos krónikus betegség kockázati tényezője, beleértve a szív- és érrendszeri betegségeket, az agyi érrendszeri betegségeket és az ízületi gyulladásokat. A súlyos elhízás a magasabb halálozási arányhoz is társul. 4 Sajnos ezek a társbetegségek nem korlátozódnak a felnőttkorra.

A „felnőttkori” betegségeket, például az obstruktív alvási apnoét, a dyslipidaemiát és a 2-es típusú cukorbetegséget egyre gyakrabban észlelik gyermekeknél és serdülőknél. 1 Az elhízott gyermekeknél gyakran tapasztalható táplálékhiány, például D-vitamin és vashiány. A gyermekkori elhízásnak vannak pszichológiai következményei is, ideértve a társadalmi elszigeteltséget és a depressziót is. 6.

Az USPSTF a közelmúltban korszerűsítette a 6 éves és idősebb gyermekek elhízás-szűrésére vonatkozó ajánlását az I-ből (elégtelen bizonyíték) B-re (pozitív osztályzat a beavatkozás hasznának magas vagy mérsékelt bizonyosságán alapul), új bizonyítékokra hivatkozva a szűrés és kezelés mellett. vagy adott esetben gyermekeket irányítanak. 2 Az itt közölt szisztematikus áttekintés, amely az USPSTF frissítésének alapját képezte, a túlsúlyosnak vagy elhízottnak nyilvánított gyermekek kezelési lehetőségeire összpontosított.

TANULMÁNY ÖSSZEFOGLALÓ: Az intenzív, átfogó erőfeszítések megtérülnek

Ez a szisztematikus áttekintés 1 olyan 4-18 éves gyermekek vizsgálatát foglalta magában, akik túlsúlyosak voltak (testtömeg-indexként [BMI] definiálva az életkor és a nem esetében a 85.-94. százalékban) vagy elhízottak (vagy a BMI a 95. percentilis felett, életkor és nem, vagy a BMI> 30 kg/m 2). A kutatók 25 vizsgálatot találtak - 15 csak magatartási beavatkozásokból és 10, amelyek kombinálták a viselkedési és farmakológiai beavatkozásokat -, amelyek megfeleltek a kritériumoknak: A tanulmányok a súlycsökkenésre és/vagy fenntartásra összpontosítottak, a kiindulástól számított ≥6 hónapos eredményekről számoltak be, és elvégezték őket (vagy megvalósíthatók ) alapellátási környezetben.

A viselkedési beavatkozásokat a kezelés intenzitása (a kontaktus óráiban mérve, amelyek 75-ig terjedtek) és az átfogóság (ideértve a táplálkozási tanácsadást, a fizikai aktivitással kapcsolatos tanácsadást vagy a részvételt, valamint a viselkedésmenedzsment technikákkal kapcsolatos tanácsadást). A súlykimeneteket rövid távú (6-12 hónap a kezelés megkezdése óta) vagy fenntartó (≥12 hónap az aktív kezelés befejezése után) kategóriába sorolták.

A 15 viselkedési beavatkozási vizsgálatba 1258 4-18 éves gyermek vett részt, akik többsége elhízott. A legtöbb vizsgálat kicsi volt, és magas retenciós arányról számoltak be. Mindegyiknek jótékony hatása volt a súlyra az intervenciós csoportban a kontrollokkal összehasonlítva, de nem minden változás volt statisztikailag szignifikáns. A nagyobb intenzitású és átfogóbb programok jobb eredményeket hoztak.

A legnagyobb hatások 3 közepes és nagy intenzitású, átfogó testsúly-szabályozó programban vett részt, ≥26 órás érintkezéssel. Ez a 3 vizsgálat a BMI különbségét 1,9-3,3 között mutatta ki az intervenciós csoportokban a 12. hónapban a kontrollokhoz képest. (A BMI 3,3 különbség kb. 13 font egy 8 éves és 17 font egy 12 éves korban.)

Négy viselkedési beavatkozási vizsgálat számolt be kimeneteléről ≥12 hónappal a beavatkozás befejezése után (15-48 hónap) A 4-ből három beszámolt arról, hogy az aktív kezelési periódus után is jótékony hatásai vannak a testsúlyra, de a hatások jelentősen gyengültek.

Az egyetlen káros hatás A viselkedési beavatkozások kipróbálása során a gyermekek sérülési gyakorisága jelentette az edzésprogramot, de minimális volt: Egy törésről számoltak be, szemben a kontrollok sérülésével. A magasságban, az étkezési rendellenességekben vagy a depresszióban nem jelentettek különbségeket. Ugyanakkor a viselkedési beavatkozási vizsgálatok kevesebb mint fele számolt be káros hatásokról.

A súlycsökkentő szereknek szerény hatása van

A farmakológiai és viselkedési beavatkozásokat ötvöző tíz vizsgálatban összesen 1294 elhízott, 12 és 19 év közötti serdülő vett részt. A Sibutramine (10-15 mg/d) vagy az orlistat (120 mg naponta) rövid távú súlycsökkentő hatásait értékelték. A vizsgálatok 3 és 12 hónap között mozogtak. A kontroll és az intervenciós csoport résztvevői viselkedési tanácsadást kaptak.

A vizsgálatok mindegyike a kezelési csoportokat részesítette előnyben, bár nem minden eredmény volt statisztikailag szignifikáns. A hosszabb ideig tartó (12 hónapos) vizsgálatok kedvezőbb eredményeket hoztak, mint a 6 hónapos vizsgálatok.

A legnagyobb szibutraminnal végzett vizsgálat (n = 498) átlagosan 2,9 BMI-csökkenést jelentett a kezelt csoportban, szemben a kontrollcsoport 0,3-as csökkenésével (P4 és az NNH a széklet inkontinencia esetében 12,5 volt).

MI AZ ÚJ ?: Az elhízott gyerekeket kezelő orvosok optimizmusra adnak okot

Bár az ebben a felülvizsgálatban szereplő vizsgálatok heterogének voltak, és sokuk kicsi volt, ez a szisztematikus áttekintés bizonyítékot szolgáltat arra vonatkozóan, hogy az elhízott gyermekek intenzív, átfogó magatartási súlycsökkentő beavatkozásai a program lezárását követően akár 12 hónapig is eredményesek lehetnek. A családorvosoknak fontolóra kell venniük az elhízott gyermekek és serdülők ilyen programokra való utalását - vagy maguknak kell megtalálniuk a támogató stratégiák megvalósításának módját.

GYORS PÁLYA

A családorvosoknak fontolóra kell venniük az elhízott gyermekek és serdülők súlykezelési programokra való hivatkozását - vagy maguknak kell megtalálniuk a támogató stratégiák biztosítását.

A Sibutramine és az orlisztát hasznos lehet átfogó, intenzív viselkedési beavatkozásokkal összefüggésben, bár nincsenek nyomonkövetési adatok a hosszú távú biztonság és súlymegőrzés igazolására a gyógyszer abbahagyása után.

CAVEATS: Kevéssé ismert a gyógyszerek hosszú távú biztonságosságáról

Kevés randomizált kísérlet történt serdülőkön végzett farmakológiai beavatkozásokkal, és egyikben sem értékelték a testsúly fenntartását 12 hónap után (vagy a kezelés abbahagyását), sem a gyógyszer hosszú távú biztonságosságát.

Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) nem engedélyezte a szibutramint gyermekek vagy serdülők számára. 7 Az Orlistat jelenleg csak 12 évnél idősebb személyek számára engedélyezett. 8

2010 januárjában további ellenjavallatot adtak a sibutramin gyógyszer címkéjére, kijelentve, hogy nem alkalmazható szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél. 9 Az FDA pedig jelenleg vizsgálja az orlisztát és a májkárosodás közötti ritka összefüggést, bár következtetéseket nem hoztak nyilvánosságra. 10 A gyermekek és serdülők különösen érzékenyek a hosszú távú mellékhatásokra, tekintettel a gyógyszer kezdetének viszonylag fiatal életkorára, ezért óvatosságra intünk ezen gyógyszerek alkalmazásakor ebben a betegcsoportban.

A VÉGREHAJTÁS KIHÍVÁSAI: Az intenzív megközelítést nehéz megismételni

Az elhízott gyermekek számára végzett nagy intenzitású átfogó beavatkozások végrehajtása számos akadály elé néz, beleértve a programok korlátozott elérhetőségét, költségeit és költségtérítését. A legtöbb intenzív beavatkozás ezekben a vizsgálatokban inkább szakközpontokban, és nem az alapellátási irodákban történt. Megismétlésükhöz beutalóra - vagy jelentős erőforrásokra lehet szükség az alapellátás területén belül. Mégis sok, ha nem a legtöbb biztosítási kötvény még mindig nem terjed ki ilyen kiterjedt életmódbeli beavatkozásokra. (A felnőtteknek szóló fogyókúrás beavatkozásokról lásd: „A valóban működő súlycsökkentési stratégiák”).

Ezen kísérletek egyike sem számolt be költségről vagy költséghatékonyságról. Az átfogó elhízáskezelő program jelentős költségei ellenére azonban a sikeres testsúly-fenntartó modell érdemes befektetés lehet a hosszú távú egészségügybe.

Végül, ennek a vizsgálatnak az eredményei nem tagadhatják a szülők elhízás-megelőzési erőfeszítéseinek fontosságát, akik a legjobb helyzetben vannak a gyermekkori elhízás-járvány visszafordításához. 11.

Köszönetnyilvánítás

A PURLs felügyeleti rendszert részben az UL1RR024999 támogatási szám támogatja; a Nemzeti Kutatási Források Központja nyerte el; a támogatás a Chicagói Egyetem klinikai transzlációs tudományos díja. A tartalom kizárólag a szerzők felelőssége, és nem feltétlenül képviseli az Országos Kutatási Forrás Központ vagy a Nemzeti Egészségügyi Intézet hivatalos nézeteit.

Közreműködői információk

Kathleen Barnhouse, az Észak-Karolinai Egyetem Családorvosi Tanszéke,

Adam J. Zolotor, az Észak-Karolinai Egyetem Családorvosi Tanszéke,

Debra Stulberg, a Chicagói Egyetem Családorvosi Tanszéke,