Hogyan szellőztetek egy elhízott beteget

Egyre több az intenzív osztályra felvett beteg elhízott [1]. Sok közülük mechanikus szellőzést igényel, ami elősegítheti a lélegeztetőgép által kiváltott tüdősérülést (VILI), ha mind a sérült, mind az egészséges tüdőbe alkalmazzák. Az elhízás funkcionális változásokat indukál a légzőrendszerben, ami a vég-kilélegzett tüdő térfogatának csökkenését, a légutak bezáródásának és az atelectasis kialakulásának növekedését, valamint a tüdő és a mellkas falának mechanikájában bekövetkező változásokat eredményezi [2]. Ezek a változások magyarázzák a gázcserekárosodás, a légzésmechanikai változások és a hemodinamikai kompromisszumok gyakoriságát. A mechanikus lélegeztetést igénylő elhízott beteg megközelítéséhez vázlatos algoritmust (i-STAR, 1. ábra) javasolunk az alábbiak szerint: (1) indukció és intubáció, (2) kezdeti mechanikus lélegeztetés beállítása, (3) mechanikus lélegeztetési paraméterek titrálása, (4) a mechanikus szellőzés káros hatásainak felmérése és (5) mentési stratégiák.

Mechanikus lélegeztetés elhízott betegeknél az i-STAR (Intubate, Set-up kezdő lélegeztetés, Titrate ventilációs paraméterek, A szellőzés károsságának felmérése, Mentési stratégiák) algoritmus szerint. Az inspirált oxigén FiO2-frakciója, a PBW által megjósolt testtömeg, ARDS akut légzési distressz szindróma, PEEP pozitív vég-kilégzési nyomás, IAP intraabdominális nyomás, ECMO extrakorporális membrán oxigénellátás

Indukció és intubáció

Az indukció és az intubáció során nehéz szellőzésre és a légutak kezelésére kell számítani, mivel a nyugtatók és a neuromuszkuláris blokkolók alkalmazása meghatározza a tüdő levegőztetésének korai elvesztését és a légutak összeomlását elhízott betegeknél. Javasoljuk a nem invazív pozitív nyomású szellőzés előzetes oxigenizálását a gázcsere és az eljárásbiztonság javítása érdekében [3]. Az intubációs szakaszban az inspirált oxigén (FiO2) frakció biztonságosan 100% -on tartható az oxigéntartalék növelése érdekében. Alternatív stratégiáknak, beleértve a video géget és a szupraglottikus eszközöket, azonnal rendelkezésre kell állniuk, valamint folyadékokat és vazoaktív gyógyszereket kell alkalmazniuk a hemodinamikai károsodások kezelésére.

A kezdeti mechanikus szellőzés beállítása

A biztonságos légút biztosítása után a FiO2 csökkenthető a potenciálisan káros hiperoxia elkerülése érdekében. Árapály térfogatának mérete (VA T) a VILI egyik meghatározó tényezője, amelyet a várható testtömeg (PBW) és a tényleges testtömeg alapján kell titrálni. Javasoljuk a célzást VT-tól 4–6, illetve 6–8 ml/kg PBW-ig, akut respirációs distressz szindrómában (ARDS) szenvedő betegeknél, figyelembe véve az elhízott betegek előre jelzett és tényleges testtömege közötti nagy eltérést [4]. Előnyben részesítjük a térfogat - szemben a nyomásszabályozott módszert - az elhízott betegeknél a légutak záródásának gyakori előfordulása és a megfigyelési adatok alapján, amelyek klinikai előnyökre utalnak a műtéteknél, akiknél nagy a posztoperatív pulmonalis szövődmények kialakulásának kockázata [5]. Míg a PEEP növeli a kilégzés végső tüdőtérfogatát és megakadályozza a légutak összeomlását, hemodinamikai károsodással jár és optimális klinikai felhasználása elhízás esetén vitatott. Egészséges tüdővel rendelkező betegeknél javasoljuk az alacsony-közepes, 5–8 cmH2O-os PEEP-t kezdeni, miközben az ARDS Network alacsony PEEP-táblázatát tekintjük elhízott ARDS-betegek standard ellátásának [6].

A mechanikus szellőzés paramétereinek titrálása

A mechanikus szellőzés káros hatásainak felmérése

Elhízott, nem ARDS és ARDS betegeknél, Pha a klinikailag megvalósítható, a plat-ot 20 cmH2O és 27 cmH2O alatt kell tartani. Elhízott betegeknél a mellkasfal megfelelősége csökken, és összefüggésben van az intraabdominális nyomással (IAP), amelyet a hólyag nyomása becsül. Ezért javasoljuk a kiigazítást Pplat célpont az IAP alapján, a következő képlet segítségével:

A közelmúltban bevezették a mechanikai erő fogalmát, és a kritikus betegek halálozásához kapcsolódtak [13]. Ezt a paramétert a következőképpen lehet kiszámítani:

ahol RR a légzési arány (min −1), VT az árapály térfogatát (L), és Pcsúcs és ∆P a csúcs- és menetnyomás (cmH2O). A mechanikus teljesítmény a légzőrendszer felé átvitt energiára utal, és a VILI minimalizálása érdekében 17–20 J/perc körüli küszöbértékeket javasoltak; nem ismert azonban, hogy az elhízott betegek elviselik-e a magasabb értékeket.

Mentési stratégiák megtervezése

Nem tekintjük a rutinszerű toborzási manővereket az elhízott betegek szokásos lélegeztetési kezelésének részeként, hanem inkább mentőeszközként szolgálnak a refrakter gázcsere károsodása esetén, amelyet fokozatos változtatásokkal kell végrehajtani a lélegeztetőgép beállításainál, például a PEEP fokozatos növekedésével és/vagy belégzési nyomás [4]. A hajlamos pozicionálás megalapozott szerepet játszik az ARDS betegek mentő terápiájában, és megvalósíthatóságát, biztonságosságát és hatékonyságát elhízott betegeknél is kimutatták [14]. Ha ezek a hagyományos mentési terápiák kudarcot vallanak, mérlegelni kell a testen kívüli membrán oxigénellátását.

Elhízott betegeknél korlátozni kell a neuromuszkuláris blokkolók és az opioidok alkalmazását, mindkét esetben a rövid hatású és a hatékony antidotummal rendelkező molekulákat részesítik előnyben. Nem invazív lélegeztetési támogatás vehető figyelembe kiválasztott betegeknél az extrubálás után [15].

Összegzésképpen elmondható, hogy az elhízott betegek mechanikus lélegeztetése sajátos kihívásokat támaszt, tükrözve az e populációban gyakran tapasztalható mély patofiziológiai változásokat. A jobb klinikai eredmények elérése érdekében a mechanikus lélegeztetés optimalizálásának kulcsa az egészségügyi szakemberek oktatása és továbbképzése a tudás bővítése és a csapatmunka érdekében.